新醫(yī)改下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題與對策

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心，是醫(yī)院管理的重要組成部分。公立醫(yī)院必須根據(jù)自身經(jīng)營特點(diǎn)與運(yùn)營規(guī)律，加強(qiáng)財(cái)務(wù)和預(yù)算管理，合理控制成本，提高管理水平，提升資金使用效益，積極探索與完善新的財(cái)務(wù)管理機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的主要問題

（一）財(cái)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊，財(cái)務(wù)管理理念滯后

公立醫(yī)院改革對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化提出了更高的要求。財(cái)務(wù)人員只有不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，更新專業(yè)知識，掌握信息化技術(shù)，勇于革新，才能適應(yīng)醫(yī)改的要求。目前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的現(xiàn)狀是：財(cái)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊，專業(yè)知識層次兩極分化嚴(yán)重，亟待更新；人員結(jié)構(gòu)缺乏中堅(jiān)骨干，傳幫帶未能有效實(shí)施；財(cái)務(wù)工作基本停留在記賬、算賬、對賬等會(huì)計(jì)核算階段，缺乏管理會(huì)計(jì)知識和財(cái)務(wù)分析能力，改革創(chuàng)新能力不強(qiáng)，因循守舊，觀念落后。財(cái)務(wù)人員素質(zhì)嚴(yán)重影響了財(cái)務(wù)管理水平。

（二）成本管理制度不健全，精細(xì)化管理水平不高

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定》第二十一條對支出控制作了明確規(guī)定，“加強(qiáng)成本核算與管理。嚴(yán)格控制成本費(fèi)用支出，降低運(yùn)行成本，提高效益?！睆?qiáng)化成本管理，實(shí)行成本控制，對醫(yī)院建設(shè)發(fā)展起到保障與促進(jìn)作用。實(shí)行成本管理，強(qiáng)化成本意識，有利于降低醫(yī)療成本，提高節(jié)約意識，增加效益，提高醫(yī)院績效水平，提升醫(yī)院在醫(yī)療市場中的競爭實(shí)力。目前，多數(shù)公立醫(yī)院成本管理水平較低，在成本管理方面缺乏一套科學(xué)、合理、全面、完整的管理制度。成本核算仍以科室直接成本核算為主，其他公用成本及管理費(fèi)用等尚未科學(xué)地分?jǐn)傊粮髋R床科室，從而導(dǎo)致列入科室成本核算范圍的內(nèi)容不完整、不全面，未能實(shí)現(xiàn)全成本核算。同時(shí)有的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)成本意識淡薄，對成本的管控注重不夠，造成許多不必要的開支浪費(fèi)，精細(xì)化管理水平亟待提高。

（三）預(yù)算編制不規(guī)范，財(cái)務(wù)預(yù)算約束力不強(qiáng)

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算，實(shí)行全面預(yù)算管理。目前，許多公立醫(yī)院的預(yù)算編制主要是依靠財(cái)務(wù)部門編制，職能部門及臨床、醫(yī)技等科室重視程度不夠，參與熱情不高，未能正確認(rèn)識到預(yù)算的重要性，預(yù)算缺乏科學(xué)性、完整性，預(yù)算編制隨意性很大。有的部門甚至亂報(bào)預(yù)算，造成預(yù)算編制流于形式，既影響全院預(yù)算的編報(bào)效率與執(zhí)行效果，也不能成為醫(yī)院的綜合績效評價(jià)的科學(xué)評判依據(jù)。而且公立醫(yī)院關(guān)于預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析等制度也不夠健全，缺乏科學(xué)配套的獎(jiǎng)懲考核機(jī)制，財(cái)務(wù)預(yù)算約束力不強(qiáng)，也為公立醫(yī)院的高效、合理運(yùn)營埋下財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患。

（四）內(nèi)部財(cái)務(wù)控制工作薄弱，內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制不健全

公立醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)或者指定專職人員具體負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度的監(jiān)督檢查，確保內(nèi)控制度的有效執(zhí)行。目前，大部分公立醫(yī)院未設(shè)置專門的內(nèi)審機(jī)構(gòu)和專職審計(jì)人員，內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用；醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)制度不完善，監(jiān)督不力；內(nèi)部管控制度松弛，內(nèi)控工作薄弱；財(cái)產(chǎn)不實(shí)、數(shù)據(jù)失真；部分會(huì)計(jì)人員違反職業(yè)道德，不履行會(huì)計(jì)監(jiān)督職責(zé)，造成會(huì)計(jì)信息失真等。另外還有對醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行、監(jiān)督不到位；對醫(yī)院的收支管控、貨幣資金及債權(quán)債務(wù)監(jiān)管不到位；在固定資產(chǎn)、庫存物資、工程項(xiàng)目、政府采購、合同管理、價(jià)款支付等方面都缺乏必要的監(jiān)控措施。由此可見，內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制的管控弱化，加大了公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，影響了醫(yī)院的高效合理運(yùn)營。

二、加強(qiáng)和完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對策建議

（一）提升財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)，樹立全新的財(cái)務(wù)管理理念

面對新的醫(yī)改形勢，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員必須充分認(rèn)識到醫(yī)改環(huán)境的變化給公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來的新挑戰(zhàn)，醫(yī)院要給財(cái)務(wù)人員創(chuàng)造學(xué)習(xí)、培訓(xùn)機(jī)會(huì)，使財(cái)務(wù)人員樹立全新的財(cái)務(wù)管理理念，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力；同時(shí)全面了解國家相關(guān)政策，強(qiáng)化制度觀念，強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理責(zé)任，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，以更好地適應(yīng)新形勢下醫(yī)療市場的競爭，為醫(yī)院服好務(wù)、理好財(cái)，從而提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，助力提升公立醫(yī)院整體的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，更好地服務(wù)患者，服務(wù)社會(huì)。

（二）健全成本管理體系，強(qiáng)化節(jié)約意識

公立醫(yī)院在成本管理中必須遵守國家法律、法規(guī)和政策，堅(jiān)持醫(yī)療工作與經(jīng)濟(jì)管理相結(jié)合、集中統(tǒng)一和分級管理相結(jié)合的原則，通過全員、全過程、全要素的控制，精細(xì)化管理，整合優(yōu)化內(nèi)外資源，節(jié)約成本。一是建立全成本核算與分析制度，通過成本預(yù)測、計(jì)劃、控制、核算、分析和考核，發(fā)現(xiàn)成本管理中存在的問題，提出成本控制措施，制訂合理定額，努力降低成本消耗。財(cái)務(wù)部門應(yīng)建立健全各項(xiàng)成本管理規(guī)章制度，規(guī)范成本管理；建立成本中心，將各項(xiàng)成本控制責(zé)任落實(shí)到各科室，分要素實(shí)行全員參與、全過程控制；定期檢查、通報(bào)成本執(zhí)行情況，針對薄弱環(huán)節(jié)，采取有效措施，改進(jìn)管理，從根本上降低醫(yī)院的各種消耗。二是公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全財(cái)務(wù)成本管理體系，強(qiáng)化節(jié)約意識。合理控制人員經(jīng)費(fèi)和日常公用支出，加強(qiáng)成本核算的科學(xué)性、全面性和準(zhǔn)確性；建立健全成本核算實(shí)施細(xì)則，采用科學(xué)合理的成本核算方法，確立各項(xiàng)成本核算指標(biāo)；并建立健全成本分析評價(jià)體系，加強(qiáng)考核，定期對全院成本進(jìn)行分析評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，控制不合理支出，降低醫(yī)院運(yùn)營成本。

（三）建立健全預(yù)算管理體系，強(qiáng)化預(yù)算約束

公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支都應(yīng)全部納入部門預(yù)算統(tǒng)一管理。建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等制度，強(qiáng)化內(nèi)部預(yù)算管理。一是公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位的實(shí)際情況成立預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)，由單位負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)，財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一組織，相關(guān)職能及業(yè)務(wù)部門共同參與，分工協(xié)作，密切配合完成預(yù)算工作。二是將醫(yī)院的全部收支納入統(tǒng)一預(yù)算管理，根據(jù)量入為出、保證重點(diǎn)、兼顧一般、歸口管理的原則，通過科學(xué)測算，結(jié)合當(dāng)年相關(guān)政策依據(jù)，按照財(cái)政及主管部門對醫(yī)院收支預(yù)算的編制要求，合理預(yù)測收支。堅(jiān)持以收定支，優(yōu)先保證醫(yī)療業(yè)務(wù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的資金需求編制預(yù)算，對重大支出項(xiàng)目需經(jīng)過可行性論證并按決策程序通過后報(bào)送審批。預(yù)算批復(fù)后，財(cái)務(wù)部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行已批準(zhǔn)的預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理，嚴(yán)格執(zhí)行績效考核制度，并對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核分析，對確需調(diào)整的預(yù)算，應(yīng)嚴(yán)格按調(diào)整程序進(jìn)行調(diào)整。財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期編寫預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告，并上報(bào)醫(yī)院管理決策層，予以通報(bào)。通過預(yù)算績效考核，全面總結(jié)評價(jià)各部門預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差、查找原因，并采取有效措施，以確保醫(yī)院預(yù)算整體目標(biāo)順利完成。

（四）完善內(nèi)控制度，健全財(cái)務(wù)管理監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)督和考核

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，為了加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，確保國家相關(guān)財(cái)經(jīng)法律法規(guī)的貫徹執(zhí)行，保證醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的有序進(jìn)行，堵塞管理漏洞，保護(hù)醫(yī)院資產(chǎn)的安全、完整，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的特點(diǎn)，建立健全內(nèi)部財(cái)務(wù)控制制度，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平。一是建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等管理制度。醫(yī)院一切收入、支出必須全部納入預(yù)算管理。二是建立健全收入、價(jià)格、醫(yī)療預(yù)收款、票據(jù)、退費(fèi)管理制度、支出管理制度和崗位責(zé)任制。明確相關(guān)部門和崗位的職責(zé)和權(quán)限，確保收入、支出管理業(yè)務(wù)流程控制。合理設(shè)置崗位，不相容職務(wù)相互分離，加強(qiáng)制約和監(jiān)督。三是建立健全貨幣資金管控制度和崗位責(zé)任制，確保醫(yī)院資金的安全完整，提高資金使用效益。四是建立健全藥品、衛(wèi)材及庫存物資的管控制度和崗位責(zé)任制，加強(qiáng)政府采購和合同管理。五是建立健全固定資產(chǎn)、工程項(xiàng)目及對外投資的管控制度，實(shí)行崗位責(zé)任制，對重大事項(xiàng)實(shí)行集體決策，重點(diǎn)管控。六是建立健全債權(quán)和債務(wù)管控制度，明確崗位責(zé)任制，加強(qiáng)債權(quán)、債務(wù)控制，實(shí)行責(zé)任追究制度，且不得由一人辦理債權(quán)或債務(wù)業(yè)務(wù)的全過程，防范和控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。七是建立健全財(cái)務(wù)電子信息化管控制度，合理設(shè)置崗位，明確相關(guān)部門和崗位責(zé)任制，加強(qiáng)財(cái)務(wù)電子信息系統(tǒng)的應(yīng)用控制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)、程序及網(wǎng)絡(luò)安全控制，加強(qiáng)文件存儲(chǔ)與保管控制。同時(shí)，建立健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制監(jiān)督檢查制度、內(nèi)控問責(zé)制度和責(zé)任追究制度，加強(qiáng)制約和監(jiān)督，確保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度的有效執(zhí)行。建立和完善醫(yī)院內(nèi)控制度并有效實(shí)施，既有利于規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)營管理活動(dòng)，又大大提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平；既符合醫(yī)院的管理策略，又可以促進(jìn)管理部門對醫(yī)院的宏觀調(diào)控。