扶正和胃合劑聯(lián)合穴位貼敷治療貼防治乳腺癌術(shù)后化療相關(guān)性惡心嘔吐療效觀察

侍曉辰 張衛(wèi)東

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院甲乳外科，江蘇 無錫 214071)

化療相關(guān)性惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是惡性腫瘤化療最常見的不良反應(yīng)之一，可導(dǎo)致患者厭食，重者可發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，甚至營(yíng)養(yǎng)不良，部分患者可因此出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁情緒，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，加重患者的生理及心理負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約20%的腫瘤患者會(huì)因CINV延誤甚至放棄化療，從而增加了腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。預(yù)防和治療CINV有助于提高腫瘤患者化療的依從性，提高患者的生活質(zhì)量，是腫瘤患者全程個(gè)體化管理的重要環(huán)節(jié)。含蒽環(huán)類藥物的化療方案是乳腺癌術(shù)后輔助化療的一線方案[3]，但靜脈使用含蒽環(huán)類藥物的化療方案具有高度致吐風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前專家共識(shí)[4]推薦針對(duì)CINV的治療策略是以阿瑞匹坦為代表的神經(jīng)激肽-1(NK-1)受體拮抗劑、5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松三聯(lián)方案，患者臨床獲益明顯，但由于藥物可及性及治療費(fèi)用等因素，臨床常用的仍然是5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松的二聯(lián)止吐方案，對(duì)CINV的治療效果欠佳[5]。中醫(yī)學(xué)在治療惡心嘔吐方面有其獨(dú)到之處，近年來亦有多項(xiàng)中醫(yī)中藥治療CINV的研究，如中藥、穴位按摩、穴位貼敷、針灸等療法，均取得一定療效[6-9]。本研究采用扶正和胃合劑聯(lián)合穴位貼敷治療貼防治乳腺癌術(shù)后CINV 40例，并與昂丹司瓊片聯(lián)合地塞米松片治療40例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017-01—2019-06江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院甲乳外科乳腺癌術(shù)后化療的住院患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法按照入組順序分配隨機(jī)數(shù)，分為2組。治療組40例，年齡28～63歲，平均(49.8±5.1)歲；對(duì)照組40例，年齡34～69歲，平均(55.0±4.3)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：參考《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》[3]。中醫(yī)診斷：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中嘔吐的診斷，辨證為脾胃虛寒型，證見飲食稍有不慎即吐，時(shí)作時(shí)止，面色蒼白，四肢不溫，倦怠乏力，口干而不欲飲。舌質(zhì)淡或胖，苔薄白，脈弱。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，有輔助化療指征[3]，預(yù)期生存時(shí)間>6個(gè)月；②術(shù)后首次化療，化療方案包含蒽環(huán)類藥物(表柔比星+環(huán)磷酰胺或多柔比星+環(huán)磷酰胺)；③化療前血常規(guī)、肝腎功能、心功能指標(biāo)正常，排除化療禁忌證；④卡氏評(píng)分≥70分；⑤無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病及精神疾??；⑥對(duì)治療方案及量表調(diào)查知情并同意，自愿簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①化療前72 h內(nèi)有惡心嘔吐病史或口服止吐鎮(zhèn)靜藥物史；②既往有暈車史或飲酒史；③有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或臟器功能損傷者；④有疲乏、焦慮等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤妊娠期及哺乳期患者；⑥依從性差，口服中藥不耐受或抗拒者；⑦對(duì)穴位貼敷過敏者。

1.3 治療方法 2組化療方案均包含表柔比星+環(huán)磷酰胺或多柔比星+環(huán)磷酰胺，均為d 1，21 d為1個(gè)周期，化療4個(gè)周期，每組各觀察160次化療。

1.3.1 治療組 予扶正和胃合劑聯(lián)合穴位貼敷。扶正和胃合劑(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院制劑室制備，蘇藥制字Z04002111，主要由黨參、麥冬、五味子、炒白術(shù)、茯苓、茯神、枇杷葉、制半夏、紫蘇梗、薏苡仁、枳殼、萊菔子、谷芽、麥芽、生甘草組成)30 mL，每日2次口服，首次服藥時(shí)間為每次化療前1 h，連續(xù)服用5 d。穴位貼敷：取中脘穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、雙側(cè)足三里穴?；颊咂脚P位，兩手掌向上，探棒按壓尋找穴位，有痠麻脹痛得氣感，0.9%氯化鈉注射液清潔穴位處皮膚，將穴位敷貼治療貼(上海豐澤園醫(yī)藥研究所研發(fā)，云南普洱市金利灣生物科技有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品注冊(cè)證編號(hào)：滇械注準(zhǔn)20182260007)貼于所取穴位。24 h更換1次，每次化療第1～5 d使用。

1.3.2 對(duì)照組 予鹽酸昂丹司瓊片(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970062)8 mg，每日3次口服，每次化療第1～5 d服用；醋酸地塞米松片(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020793)6 mg，每日3次，每次化療第1 d口服；4 mg，每日2次，每次化療第2～4 d口服[4]。首次服藥為化療前1 h。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 采用惡心嘔吐干嘔癥狀評(píng)估量表(R-INVR量表)[11]評(píng)估2組化療過程中惡心、嘔吐、干嘔的程度。該量表分為3個(gè)維度，8個(gè)條目評(píng)估項(xiàng)目，即癥狀經(jīng)歷時(shí)間分量、癥狀發(fā)生頻率分量、癥狀嚴(yán)重程度分量，采用李克特(Likert)0～4分評(píng)分法，量表總分采用累加形式，最小值為0分，最大值為32分，各維度分值越高，表示患者癥狀越嚴(yán)重。具體評(píng)分方法見表2～3。2組患者在化療第1～5 d內(nèi)，每24 h填寫R-INVR量表，評(píng)分等級(jí)為0級(jí)+Ⅰ級(jí)視為有效。比較2組化療第1、3、5 d惡心、嘔吐、干嘔的有效率。

表2 Likert惡心、嘔吐、干嘔代表?xiàng)l目及評(píng)分

表3 Likert惡心、嘔吐、干嘔評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

2.1 2組化療第1、3、5 d惡心有效率比較 見表4。

表4 2組化療第1、3、5 d惡心有效率比較 例

由表4可見，治療組化療第1、3、5 d惡心有效率分別為76.2%、68.8%、83.8%，對(duì)照組分別為70.6%、61.9%、74.4%。2組第1、3 d有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第5 d治療組有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組化療第1、3、5 d嘔吐有效率比較 見表5。

表5 2組化療第1、3、5 d嘔吐有效率比較 例

由表5可見，治療組化療第1、3、5 d嘔吐有效率分別為88.1%、71.9%、86.9%，對(duì)照組分別為80.0%、60.6%、78.1%。治療組第1、3、5 d有效率均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組化療第1、3、5 d干嘔有效率比較 見表6。

由表6可見，治療組化療第1、3、5 d干嘔有效率分別為82.5%、75.6%、88.8%，對(duì)照組分別為85.0%、65.0%、81.2%。2組第1、5 d有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，第3 d治療組有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表6 2組化療第1、3、5 d干嘔有效率比較 例

3 討 論

惡心嘔吐是由大腦控制的多步驟反射過程，抗腫瘤藥物通過外周和中樞2條途徑引起嘔吐反射[5]。急性嘔吐(給藥0～24 h)一般為外周途徑引起，抗腫瘤藥物誘導(dǎo)胃腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT3，結(jié)合5-HT3受體產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，由迷走神經(jīng)傳入嘔吐中樞導(dǎo)致嘔吐，該類型的惡心嘔吐往往程度嚴(yán)重。延遲性嘔吐(給藥25～120 h)一般由中樞途徑引起，通常于2～4 d達(dá)到高峰，與中樞NK-1受體激活有關(guān)，此類型的嘔吐頻率和次數(shù)往往低于急性嘔吐，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，控制難度大。5-HT3受體拮抗劑與地塞米松聯(lián)合使用對(duì)單程化療及急性嘔吐效果較好，但對(duì)多程化療及延遲性嘔吐的療效會(huì)逐漸下降[12]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“脾胃不和，升降失職”是造成CINV的主要原因?；熕幬餅闊嵝爸?，“藥毒”進(jìn)入人體[7]，侵犯脾胃，使運(yùn)化水谷、傳輸精微受阻，脾陽(yáng)不升，胃氣不降，脾不運(yùn)濕，則濕濁內(nèi)生，氣機(jī)升降失職，遂發(fā)嘔吐。陽(yáng)虛不能溫布，則面色蒼白，四肢不溫，倦怠乏力；中焦虛寒，氣不化津，則口干而不欲飲。情志因素亦有關(guān)聯(lián)，乳腺癌患者思慮較多，情志憂郁、緊張，故而肝郁不舒，憂思困脾，脾失運(yùn)化，胃失和降，胃氣上逆而致嘔吐。此外，乳腺癌患者多因久病及手術(shù)而陰陽(yáng)失衡，正氣虧虛，化療藥物可進(jìn)一步損傷五臟六腑，造成臟腑虧虛，尤以中焦脾土為甚，使機(jī)體抵抗病邪能力下降。《素問·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”《靈樞·口問》謂：“故邪之所在，皆為不足?！币虼?，CINV病因病機(jī)為藥毒熱邪損傷人體正氣，為正氣虧損，脾胃虛寒，升降失職，濁陰上逆，病位在脾胃，以虛為本。故治療當(dāng)扶中焦之正氣，補(bǔ)益后天之本，增強(qiáng)患者正氣；健脾和胃，降逆順氣，恢復(fù)氣機(jī)升降，達(dá)到標(biāo)本兼治。扶正和胃合劑方中黨參健脾益氣，養(yǎng)血生津；麥冬、五味子益氣生津，滋養(yǎng)胃陰；炒白術(shù)補(bǔ)脾養(yǎng)胃，茯苓滲濕健脾，薏苡仁健脾祛濕；茯神寧心養(yǎng)神；枇杷葉、紫蘇梗、制半夏理氣寬中，和胃降濁；枳殼、萊菔子、谷芽、麥芽健脾消食，行滯消脹；甘草調(diào)和諸藥，益氣健胃，甘緩和中。諸藥合用，補(bǔ)氣滋陰，升降相因，氣血化生，寧心安神，共奏扶正益氣、健脾和胃、理氣化濕、降逆止嘔之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黨參可調(diào)節(jié)胃腸功能，減輕乙酰膽堿、5-HT對(duì)胃腸道刺激，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，提高消化酶活性，調(diào)節(jié)免疫，可與化療藥物發(fā)揮減毒增效協(xié)同作用[13]；麥冬可改善腸道菌群多樣性，保護(hù)胃腸黏膜，亦具有增強(qiáng)免疫、抗腫瘤作用[14]；白術(shù)可促進(jìn)胃排空及小腸推進(jìn)，調(diào)整腸道微生態(tài)，修復(fù)胃腸黏膜[15]；茯苓三萜及其衍生物有很好的止吐作用，且與環(huán)磷酰胺等抗腫瘤藥物合用有協(xié)同抗腫瘤及免疫增強(qiáng)作用[16]；薏苡仁可改善脾虛證大鼠血漿胃動(dòng)素(MTL)、P物質(zhì)(SP)、生長(zhǎng)抑素(SS)、胃泌素(GAS)、膽囊收縮素(CCK)和胰多肽(PP)的含量，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)[17]，且可抗腫瘤，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，以薏苡仁中的酯類為主要有效成分研發(fā)的康萊特注射液治療腫瘤療效顯著[18]；半夏生物堿可抑制5-HT3及NK-1受體激動(dòng)，預(yù)防嘔吐，且有抗炎、抗腫瘤作用[19]；紫蘇梗及萊菔子可增強(qiáng)胃腸道動(dòng)力，抗突變，抗癌變[20-21]，紫蘇梗中的紫蘇酮還有良好的抗氧化、解毒作用，迷迭香酸成分可抗抑郁[20]；麥芽、谷芽能促進(jìn)消化液及消化酶分泌，谷芽還可抑制組胺釋放，減輕胃腸刺激反應(yīng)[22-23]。

穴位敷貼療法是常用的中醫(yī)外治法之一，保留了針灸中有關(guān)經(jīng)絡(luò)腧穴理論的精華，在治療CINV方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8]。治療組使用的穴位敷貼治療貼由二氧化鈦(TiO2)、二氧化硅(SiO2)等粒子組成，能發(fā)射出與人體頻率一致的生物波，持續(xù)刺激作用于相關(guān)穴位，能調(diào)節(jié)相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)臟腑功能，使氣機(jī)通暢，陰陽(yáng)調(diào)和，激發(fā)正氣，抵御或祛除病邪。本研究所用中脘穴為手太陰經(jīng)、手少陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)、任脈之會(huì)，胃之募，腑之會(huì)，可用治一切腑病，尤以胃疾為先，有健脾和胃、降逆利氣之功。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的主要穴位之一，可生發(fā)胃氣，燥化脾濕，主治胃腸病癥。研究表明，刺激足三里和中脘穴能起到通經(jīng)活絡(luò)、降逆止嗝的作用[9]。內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，八脈交會(huì)之一，為止嘔要穴，有寧心安神、寬中理氣、和胃止吐的功效。內(nèi)關(guān)、中脘、足三里配合使用，具有降逆止嘔的功效[24]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為[25]，穴位刺激可通過抑制嘔吐中樞及調(diào)節(jié)胃腸功能防治惡心嘔吐，其機(jī)制可能為增加腦脊液內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽釋放，從而使μ受體產(chǎn)生內(nèi)源性止吐作用；激活腎上腺和去甲腎上腺能神經(jīng)，抑制5-HT3傳遞發(fā)揮止吐作用；調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)的功能及激素分泌，調(diào)節(jié)胃腸血液循環(huán)，改善胃腸道功能發(fā)揮止吐作用。

R-INVR量表在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于不同類型腫瘤患者CINV癥狀的量化分析。中國(guó)北京癌癥研究所和中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院的專家在2002年譯制了中文版R-INVR量表，并進(jìn)行信效度測(cè)定，Cronbachα系數(shù)0.94～0.95，證明該量表適用于中國(guó)的癌癥患者[11]。本研究結(jié)果表明，治療組第5 d惡心有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，第1、3、5 d嘔吐有效率均高于對(duì)照組(P<0.05)，第3 d干嘔有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。提示扶正和胃合劑聯(lián)合穴位貼敷治療貼防治乳腺癌術(shù)后CINV療效確切，對(duì)于急性嘔吐及延遲性嘔吐均有較好的療效。

綜上所述，扶正和胃合劑聯(lián)合穴位貼敷治療貼治療乳腺癌CINV，內(nèi)服外治，將臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說與中藥作用相結(jié)合，減少了乳腺癌術(shù)后化療患者惡心嘔吐的發(fā)生，價(jià)格便宜，毒副作用少，療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究尚存在一定不足之處，如樣本量較小，選擇病例的化療方案單一，今后仍需擴(kuò)大樣本量，對(duì)多種高致吐化療方案進(jìn)行研究比較，以期為進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供參考。