“ 醫(yī)養(yǎng)結合型”職業(yè)護理員的培育*
——以瀘州市為例

萬美君 廖秋云 徐靖寒

我國人口老齡化進程不斷加快，據(jù)估計2020年全國60歲以上老年人數(shù)量將增加至2.55億左右，占全國總人口之比提升約為17.8%［1］，老年撫養(yǎng)比將約為28%［2］。盡管十八大以來，黨中央出臺了許多加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的政策措施，2019年政府工作報告也要求不斷完善養(yǎng)老服務體系［3］，《國務院辦公廳關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》也提出要“提升醫(yī)養(yǎng)結合服務能力，促進農村、社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結合”［4］，但即使這樣，養(yǎng)老服務行業(yè)仍存在有效供給不足，發(fā)展不均衡等問題。

當前，國內學者對護理員現(xiàn)狀進行了相關調研，并從職業(yè)素養(yǎng)、學校、社會等多個方面提出了如何培養(yǎng)“醫(yī)養(yǎng)結合型”職業(yè)護理員和提升護理員各項能力的方法，但研究職業(yè)護理員再教育問題的卻較少。2014年7月，國家民政部和發(fā)展改革委員會確定瀘州市為全國首批養(yǎng)老服務業(yè)綜合改革試點城市，這也是四川全省唯一入選的地區(qū)，因此研究瀘州市“醫(yī)養(yǎng)結合”的發(fā)展具有重要的意義：一方面有利于推進自身試點工作的開展，另一方面可為四川省養(yǎng)老事業(yè)改革提供經驗。［5］雖然瀘州市已有的與正在建設的醫(yī)療與養(yǎng)老資源相對較豐富，但是關于瀘州市醫(yī)養(yǎng)結合護理員的研究卻不足。本文將以瀘州市為例，從職業(yè)護理員的培養(yǎng)和再教育這兩個方面來研究培育職業(yè)護理員的方法和路徑。

一、“醫(yī)養(yǎng)結合”概念及其相關內容

（一）“醫(yī)養(yǎng)結合”概念

“醫(yī)養(yǎng)結合”就是指在養(yǎng)老過程中可以進行快速有效的治療，達到有病治病，無病養(yǎng)老的養(yǎng)老模式；［6］其主要是將醫(yī)療與養(yǎng)老的相關資源進行整合，把兩者有效的結合起來，最終實現(xiàn)社會資源充分利用。

（二）醫(yī)養(yǎng)結合的服務對象

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的對象，廣義上包含全體老年人，狹義上主要包括慢性病老年人、殘障老年人、體弱易病老年人、大病初愈老年人、癌癥晚期及臨終者等，而不僅僅是生活不能自理的老人醫(yī)療服務需求者［7］。

（三）醫(yī)養(yǎng)結合的服務內容

醫(yī)養(yǎng)結合模式下的“養(yǎng)”，不僅指為老年人提供基本生活需要的傳統(tǒng)養(yǎng)老服務，還包含了精神慰藉、老年文化等更高層次的需要；“醫(yī)”是指要重視老年人健康醫(yī)療服務需求，比如醫(yī)療服務、康復保健服務、健康咨詢服務、健康檔案服務、身體檢查服務、診斷、治療及護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等。［8］

（四）醫(yī)養(yǎng)結合的護理模式

目前，醫(yī)與養(yǎng)結合的主要模式有三種：一是在醫(yī)療機構中增加養(yǎng)老服務；二是將部分醫(yī)療機構轉變?yōu)獒t(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構；三是在養(yǎng)老機構中增加醫(yī)療服務或增設醫(yī)療機構。

（五）“養(yǎng)老護理員”概念

“醫(yī)養(yǎng)結合型的養(yǎng)老護理員”，是指能為老人提供日常照料、疾病護理、心理護理等常用護理技術的，有愛心的，有職業(yè)素養(yǎng)的，并對社會做出貢獻的人。

二、瀘州市“醫(yī)養(yǎng)結合型”養(yǎng)老護理模式發(fā)展現(xiàn)狀

（一）瀘州市積極推進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務

據(jù)文獻資料所述，瀘州市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務發(fā)展情況較為樂觀，當?shù)卣疇款^成立了瀘州醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構，將傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務與醫(yī)療養(yǎng)老進行融合，在一定程度上提高了老年人的生活質量。[9]當前，瀘州市公辦養(yǎng)老服務機構有134家，民辦養(yǎng)老服務機構為69家，合計203家，這些養(yǎng)老機構中大部分都不同程度地開展了醫(yī)養(yǎng)結合試點工作。

（二）“醫(yī)養(yǎng)結合型”護理資源不均衡

護理資源不均衡包括護理水平的不均衡和護理員數(shù)量的不均衡。瀘州積極推進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的發(fā)展，但不同的機構在護理水平和護理員數(shù)量方面存在較大差異，當前護理資源仍不均衡。

從護理水平來看，只有個別醫(yī)養(yǎng)結合機構的護理水平較高，大部分醫(yī)養(yǎng)結合護理水平還有待提高。目前，瀘州市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老護理專業(yè)化程度較高的機構是普賢小螞蟻康養(yǎng)中心，該中心的護理人員都經過外部的系統(tǒng)培養(yǎng)和內部的專業(yè)培訓。但瀘州市其他醫(yī)養(yǎng)結合機構或者特困人員供養(yǎng)服務機構中的護理人員護理知識缺乏，專業(yè)素質不高，護理水平有待提高。

從護理員數(shù)量來看，瀘州市大部分機構護理人員較少，數(shù)量資源不均衡。根據(jù)瀘州市2019年9月的調研資料顯示，江陽區(qū)養(yǎng)老機構其從業(yè)人員為73人，入住人數(shù)為874人，其比值約為1∶11.9；龍馬潭區(qū)養(yǎng)老機構從業(yè)人員為37人，入住人數(shù)為437人，其比值約為1∶11.8；納溪區(qū)養(yǎng)老機構從業(yè)人員為49人，入住人數(shù)為419人，其比值為1∶8.5；瀘縣養(yǎng)老機構從業(yè)人數(shù)為120人，入住人數(shù)為2161人，其比值為1∶18；合江縣養(yǎng)老機構從業(yè)人員為108人，入住人數(shù)為1394人，其比值為1∶12.9；敘永縣養(yǎng)老機構從業(yè)人員為69人，入住人數(shù)為742人，其比值為1∶10.7；古藺縣養(yǎng)老機構從業(yè)人員為78人，入住人數(shù)為737人，其比值為1∶9.5?？梢?，整個瀘州市養(yǎng)老機構工作人員與供養(yǎng)老年人人數(shù)比值最低的為瀘縣，最高的為納溪區(qū)，多數(shù)機構中1位護理人員至少要為10位老人提供服務，有的甚至達到1位護理人員需要服務20～30位老人。

（三）專業(yè)知識水平較低

據(jù)瀘州市相關調查資料顯示，瀘州市養(yǎng)老護理員文化程度偏低，護理知識多來源于生活經驗，在參加過培訓的人群中，培訓少于2周的人占大多數(shù)；護理員持證上崗率低，無證書的護理員占調查人數(shù)的一半，在有證人群中，大部分也是持初級護理員證書；從知識結構來看，與養(yǎng)老護理員應具有的知識結構相差甚遠，醫(yī)療、心理、健康教育知識所占比例均未達10%[10]。由此可看出，瀘州市養(yǎng)老護理員的專業(yè)水平低，養(yǎng)護知識缺乏，高素質人才供給量與需求量不成正比。

三、“醫(yī)養(yǎng)結合型”養(yǎng)老護理員所應具備的條件

（一）專業(yè)知識條件

1.具備醫(yī)護知識。

養(yǎng)老護理員的服務對象是全體老年人，這就要求護理員能對自理、半自理、失能老人提供日常照料和疾病護理，對臨終老人進行臨終關懷。因為某些疾病具有突發(fā)性，而老年人由于身體機能的下降，不能應對突發(fā)疾病，所以護理員除了掌握基本的護理知識外，還要具備處理常見病和突發(fā)病的能力。在日常生活方面，護理員需要監(jiān)督老年人遵醫(yī)囑，制定老年營養(yǎng)與膳食譜，引導老年人做康復保健訓練等。在臨終老人的護理方面，多給老人翻身，預防壓瘡，保持口腔、皮膚、衣物清潔，與醫(yī)護人員密切配合，減輕疼痛和精神壓力。

2.具備心理學知識。

由于身體健康狀況及生活能力的下降，老年人的情緒也會變得不穩(wěn)定，易怒易躁，甚至產生抑郁，尤其是疾病治療中的老年人和臨終老人，要承受來自身體和心理的雙重壓力，極易因心理障礙導致疾病加重，甚至產生自殺的傾向，所以，養(yǎng)老護理員要具備一定的心理學知識，善于與老年人溝通，能為其提供心理咨詢及疏導服務，從而改善老年人的身心健康，使其安享晚年。

3.具備社會工作知識。

社會工作主要的作用是解釋人產生某種行為的原因及社會化的過程，并確定受助者產生問題的原因及性質；進而根據(jù)受助者對自身行為與社會問題形成的原因和性質的解釋，來提出一套能實現(xiàn)目標的社會工作方法、技巧及模式。[11]可見，掌握社會工作的專業(yè)知識，有助于護理員理解老年人的一些行為，如嘮叨、焦慮、暴躁等，從而確定老年人需要什么樣的護理，然后提供針對性的服務，提高護理質量。

（二）綜合能力條件

養(yǎng)老護理是一項極具技巧性的工作。老年人的身體、感官，記憶力、語言表達和理解力均出現(xiàn)不同程度的衰弱，[12]并對自身問題難以表述清楚，這就要求養(yǎng)老護理員具有敏銳的洞察力和判斷力，能及時發(fā)現(xiàn)老人的問題，應變不同的情形。養(yǎng)老護理還是一項任務重、難度大、時間長的工作。長期重復工作的疲憊感以及老年人的不理解、不配合，在一定程度上影響著養(yǎng)老護理員的情緒，護理員情緒的變化又會影響護理的質量，還會影響其是否離職，所以，養(yǎng)老護理員需要有良好的自我調節(jié)能力，能保持穩(wěn)定的情緒，妥善處理各種突發(fā)情況。

（三）社會認知條件

受傳統(tǒng)觀念的影響，很多人認為養(yǎng)老護理就是一個伺候老年人、毫無技術含量、只用蠻力就可以完成的工作，因此，護理員給人一種低人一等的感覺。加上照顧老人的工作較苦，尤其是照顧失能老人，每天都要處理尿、便，所以高素質人才從業(yè)意愿較低。正在從業(yè)的護理員本身對這個工作也沒有很高的熱情，甚至存在偏見，因此離職率也很高?？梢?，除了要求養(yǎng)老護理員要有較高的職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)認同感外，也希望政府能出臺相應政策給予養(yǎng)老護理員相應的福利和補貼，培養(yǎng)社會對養(yǎng)老護理的認同感。

四、培育“醫(yī)養(yǎng)結合型”職業(yè)護理員的措施

（一）職業(yè)護理人才的培養(yǎng)

1.利用高校及職業(yè)院校的專業(yè)優(yōu)勢，培養(yǎng)復合型人才。

瀘州不僅擁有一所醫(yī)學高等教育院校和兩所中等醫(yī)學教育學校，還有其他大專院校及職業(yè)院校，可以為瀘州職業(yè)護理員的培養(yǎng)發(fā)揮重要的作用。其中西南醫(yī)科大學的醫(yī)學人才培養(yǎng)水平在西南地區(qū)頗具影響力，自建校以來，已培養(yǎng)各類醫(yī)學人才近十萬余人[13]。從瀘州市高校及職業(yè)院校專業(yè)設置來看，可新增老年護理專業(yè)，開設相關醫(yī)學課程，比如老年學、老年營養(yǎng)學、老年護理與管理學、老年康復學、臨終關懷等相關性較高的課程，培養(yǎng)專業(yè)的老年護理人才，提高老年護理質量。

2.醫(yī)院實習與養(yǎng)老機構實習相結合，提高實踐能力。

瀘州市各高校及職業(yè)院校培養(yǎng)的老年護理專業(yè)的畢業(yè)生可以到醫(yī)院和養(yǎng)老機構實習，提高實踐能力。通過在醫(yī)療機構輪科室實習，強化學生對理論知識的理解與運用；通過在養(yǎng)老機構實習，鞏固和強化學生的理論知識，同時提高學生的老年照護技能、人際溝通和協(xié)調能力、心理疏導能力等，也使學生對自身職業(yè)發(fā)展有了更清晰的認識。

（二）在職護理員的繼續(xù)教育

1.建立聯(lián)動機制。

（1）校企聯(lián)動，醫(yī)養(yǎng)結合機構可以與高校及職業(yè)院校建立聯(lián)動合作關系。第一，通過聯(lián)動機制提升護理員的職業(yè)能力。瀘州各高校可以通過開發(fā)課程和職業(yè)再培訓等方式對在職護理人員進行直接的繼續(xù)教育。從開發(fā)課程角度來看，目前網(wǎng)絡上關于養(yǎng)老護理的課程比較少，中國老齡事業(yè)發(fā)展基金會建設的遠程培訓中心網(wǎng)站也處于初創(chuàng)階段，開設的課程較單一，所以校企可以合作開發(fā)相關課程，利用現(xiàn)代信息技術，建成精品網(wǎng)絡課程，實現(xiàn)資源共享，拓寬再教育途徑。從職業(yè)再培訓的角度來看，高校及職業(yè)院校可選派醫(yī)護相關專業(yè)和人文專業(yè)的教師到機構去考察，根據(jù)考察情況，設計培訓課程，分層次有梯度的進行專業(yè)知識培訓；機構也可以根據(jù)發(fā)展需要，分批、分層次選送護理員到學校接受相關知識技能的培訓。第二，通過聯(lián)動機制提升護理員的培訓能力。護理員的工作經驗比較豐富，對機構內老年人的情況也更為了解，可根據(jù)護理員的工作情況，培養(yǎng)護理員獨立開展培訓的能力，如每層次選取1～2名較優(yōu)秀的護理員，由開始的專業(yè)教師輔助護理員開展培訓，逐漸過渡到完全由護理員獨立培訓。這樣，把理論知識與護理員的護理經驗相結合來開發(fā)相應課程，一方面能使培訓課程更具有實用性，另一方面也能為機構節(jié)省請培訓機構的費用。

（2）醫(yī)企聯(lián)動，醫(yī)企聯(lián)動即醫(yī)院、醫(yī)養(yǎng)結合機構與養(yǎng)老機構之間進行人員的交流。機構內的護理人員可以去綜合性醫(yī)院跟著資歷較深的護士學習，可以得到一對一或多對一的醫(yī)護指導；綜合性醫(yī)院的醫(yī)護人員可以進入機構鍛煉，一則利于了解機構內老年人的健康和護理情況，二則可以對機構內的護理員開展包括疾病的診斷、預防和相應治療方面的醫(yī)護指導。通過醫(yī)企聯(lián)動合作，醫(yī)院可以及時了解機構內各類型疾病的發(fā)病狀況，從而更有針對性地開展教育和宣傳，養(yǎng)老護理員也能夠借助專業(yè)醫(yī)護人員的力量，學習到更多專業(yè)的醫(yī)療護理方法和技巧，同時為相關醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定提供建設性的意見。

（3）企企聯(lián)動，醫(yī)養(yǎng)結合機構可以和國內發(fā)展比較好的“醫(yī)養(yǎng)結合”機構建立聯(lián)動合作機制。瀘州市的護理員可以去到更專業(yè)的機構學習相關知識，去到他們的養(yǎng)老機構參觀實踐；他們的護理員可以到瀘州市的養(yǎng)老機構對護理員進行相關理論知識的講授，然后參觀當?shù)氐酿B(yǎng)老機構，對養(yǎng)老機構的發(fā)展和養(yǎng)老護理員的教育提出建議。雙方可以共同舉辦護理技能大賽，一方面激發(fā)護理員學知識、練技術的能力，另一方面可以推進雙方護理員的技術交流與進步。

2.知識技能培訓。

調查顯示，瀘州市在職養(yǎng)老護理員中多數(shù)未受正規(guī)培訓，且培訓缺乏連續(xù)性[14]，要提升護理質量，就必須注重相關知識和技能的培訓。

（1）加強醫(yī)護知識培訓。在醫(yī)護知識方面，根據(jù)護理員的職能分工以及技能水平，結合老年人的身體健康狀況開展培訓。對專門照顧有自理能力的老年人的護理員，可開設基礎診斷學、藥理學、現(xiàn)場救護學、老年營養(yǎng)學、健康教育學等培訓課程，提升應對突發(fā)事件和發(fā)現(xiàn)老年人異狀的能力，同時能有效地對老年人進行健康教育，提升老年人的自護能力；對照顧半自理和失能老人的護理員，可開設康復學、康復功能評估學等理論課程，以及對長期臥床老年人進行翻身預防壓瘡，對失能老年人進行特殊口腔護理、海姆立克急救法等方面培訓的實踐課程；對照顧臨終老人的護理員，可開設臨終護理、臨終關懷等培訓課程，通過緩解老年人肉體上的病痛，排解老年人的心理壓力和消極情緒，減輕其對死亡的恐懼，從而提高老年人的臨終生活質量。

（2）加強心理學知識培訓。在心理學知識方面，開設護理心理學、心理倫理學、老年人際溝通等培訓課程，學習溝通技巧，提升開展心理疏導的能力，引導老年人正確看待身體機能的變化，對生活充滿信心和希望。對于臨終老人，給與更多的心理關懷，幫助他們正確認識死亡這一生理過程，減輕對死亡的恐懼。

（3）加強社會工作知識培訓，在社會工作知識方面，除開設社會工作相應的課程外，另一種更有效的方式是開展社會實踐及培訓。經過專業(yè)化學習的社會工作者具有扎實的理論和豐富地社會實踐。通過培訓將社會工作的價值理念更形象地傳授給護理員，在這些價值理念的指導下，護理員可以更好的開展護理工作，讓老年人感受到溫暖與關懷。社會工作者的價值理念主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是接納；二是個別化；三是尊重；四是案主自決；五是助人自助。從以上價值理念中可以凝練出兩點，即尊重和以人文本。尊重，強調護理員要尊重老年人，理解他們的心理和生理需要，同時它站在社會的層面，指出老年工作的重要性，引導護理員改變傳統(tǒng)觀念，樹立職業(yè)認同感；以人為本，更多指的是“人文關懷”，強調的是護理員要學會傾聽，了解老年人真正所需要的服務和幫助，用關懷和尊敬的態(tài)度對待老年人的需求，尤其是對待臨終老人，要鼓勵他們說出對死亡的顧慮和擔憂，說出自己的想法和愿望，從而根據(jù)老年人的具體情況，更好地開展臨終關懷。

（三）樹立職業(yè)認同感

人員的流動主要還是來自于自身的認識，認為護理行業(yè)社會地位低，容易被人看不起，要穩(wěn)定人員，減少流動，就要培養(yǎng)養(yǎng)老護理員的職業(yè)認同感和社會責任感?！搬t(yī)養(yǎng)結合型”養(yǎng)老護理模式作為一種新型事物，是社會需求的結果，政府、媒體等要多做宣傳，引導社會正確認識老年護理工作；在培訓中也要將職業(yè)認同感加入其中，要讓養(yǎng)老護理員認識到自身職業(yè)的重要性，培養(yǎng)敬業(yè)精神。

（四）設立相應補貼，吸引和留住人才

目前，養(yǎng)老護理員短缺，工作比較累、福利待遇較低。因此，要逐步提高養(yǎng)老護理人員的薪資待遇，完善養(yǎng)老護理的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，吸引、留住人才。學?？稍O立獎助學金，鼓勵學生畢業(yè)從事護理工作，也可采取定向培養(yǎng)的模式，把經過正規(guī)培養(yǎng)的畢業(yè)生輸送到委托地的養(yǎng)老機構服務；政府可以加大財政補貼，給予一定優(yōu)惠和傾斜政策；養(yǎng)老機構要建立公平的薪酬體系，提高養(yǎng)老護理員的待遇。

五、結語

醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老護理模式的發(fā)展，對養(yǎng)老護理員的培養(yǎng)規(guī)格和質量提出了新的要求。為了適應現(xiàn)代醫(yī)學模式，推動養(yǎng)老護理向生物-心理-社會醫(yī)學模式發(fā)展，提高護理質量，就需要建設一支職業(yè)護理員，而護理員的培養(yǎng)和再教育是一個長期的過程，除了培養(yǎng)復合型人才，建立聯(lián)動機制，開展專業(yè)知識培訓等措施外，還需要政府和社會共同出力。