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    “溝通缺陷”引發(fā)醫(yī)療糾紛之對策與預(yù)防思路
    ——基于某三甲醫(yī)院典型案例的分析

    2020-05-19 07:17:44宋靜劉衛(wèi)東榮超徐克平
    醫(yī)學(xué)與法學(xué) 2020年1期
    關(guān)鍵詞:患方危重談話

    宋靜 劉衛(wèi)東 榮超 徐克平

    充分的醫(yī)患溝通,一方面可以使醫(yī)務(wù)人員對患者病情作出準(zhǔn)確判斷,減少漏診、誤診;另一方面,能夠讓患者信任并更好地配合醫(yī)生——患者在充分了解疾病風(fēng)險與預(yù)后,對診療結(jié)果產(chǎn)生合理預(yù)期,進(jìn)而增加患方的依從性,為診療效果的實(shí)現(xiàn),打下較好的治療基礎(chǔ)。因而,加強(qiáng)醫(yī)患溝通是預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要途徑。[1]客觀上,醫(yī)患溝通不足是導(dǎo)致糾紛發(fā)生的重要因素之一。[2]據(jù)上海某三甲醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,由非醫(yī)療過失導(dǎo)致的糾紛中,因溝通不到位而引發(fā)的糾紛占57.4%。該類因溝通不到位而引發(fā)的糾紛溝通,主要表現(xiàn)為:醫(yī)患溝通時間短;內(nèi)容講解過于專業(yè)化;表達(dá)內(nèi)容造成患者錯誤理解,或不同級別醫(yī)生溝通的內(nèi)容不相同,等等。筆者試對一例典型的告知缺陷所引發(fā)的醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析,期能從中吸取教訓(xùn),探索得相應(yīng)措施,以為醫(yī)療糾紛的預(yù)防提供參考。

    一、相關(guān)病史與診療經(jīng)過

    患者李某,女,59歲,2017年12月3日因“結(jié)腸癌術(shù)后3年,再發(fā)腹部不適3天”住院。入院時腸鏡提示,結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā);病理提示,吻合口腺癌;入院后查全腹部CT提示,結(jié)腸吻合口處增厚。在患方簽訂手術(shù)同意書后,于2017年12月4日行腹腔鏡探查術(shù),術(shù)中見粘連致密,無法游離;中轉(zhuǎn)進(jìn)腹進(jìn)一步探查,見腫瘤位于小腸與橫結(jié)腸吻合口處,已侵犯胰腺頭部及十二指腸并形成吻合口十二指腸瘺,部分小腸與腫瘤粘連。術(shù)中經(jīng)胃腸外科主任、肝膽外科醫(yī)師共同會診、第一次術(shù)中溝通后,提出兩個方案:方案一,放棄手術(shù);方案二,繼續(xù)做根治性手術(shù),切除胰頭、十二指腸以及浸潤腫瘤,但該手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多,術(shù)后并發(fā)癥多。后家屬要求行根治性手術(shù),醫(yī)方遂再次探查,發(fā)現(xiàn)腫瘤與腸系膜上靜脈粘連并行分離術(shù);分離時出現(xiàn)破潰出血,行腸系膜靜脈搭橋術(shù),乃術(shù)中再次進(jìn)行第二次術(shù)中談話,家屬決定放棄胰腺侵犯腫瘤的切除,其他仍按原方案進(jìn)行,家屬表示確認(rèn)并簽字,醫(yī)方繼續(xù)完成造瘺術(shù)。手術(shù)完畢,病人出現(xiàn)昏迷,為搶救病人送ICU進(jìn)一步診治,告知病情極其危重,隨時可能死亡,預(yù)后差。

    二、糾紛爭議焦點(diǎn)

    患方認(rèn)為醫(yī)院存在過失,理由有以下兩點(diǎn),首先,“患者是三年前結(jié)腸癌開刀后再次發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),人是走入醫(yī)院的,醫(yī)生認(rèn)為要開刀我們就開刀的。讓簽字就簽字。不知道風(fēng)險這么大”;其次,“手術(shù)醫(yī)生隱瞞病情,沒有如實(shí)告知手術(shù)情況。手術(shù)結(jié)束家屬查驗(yàn)標(biāo)本的時候,手術(shù)醫(yī)生告知我們病情很穩(wěn)定,剛到ICU重癥室醫(yī)生就給出病危通知書,該科室醫(yī)生還說了手術(shù)醫(yī)生騙了我們”。

    醫(yī)方認(rèn)為患者入院診斷正確,有手術(shù)指征;沒有侵犯患者知情同意權(quán),術(shù)前已明確向患方告知術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險,患方表示理解并簽字同意手術(shù);術(shù)中醫(yī)生兩次臺上溝通談話,術(shù)后到ICU后立即告知患者病情危重,失血性休克,預(yù)后差隨時可能死亡;ICU醫(yī)生未說手術(shù)醫(yī)生騙了家屬,此即已充分履行告知義務(wù),并無不當(dāng)之處。

    三、糾紛調(diào)查處理結(jié)果

    針對糾紛焦點(diǎn)問題,應(yīng)患者家屬申請,該院組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會專家、律師,對案例進(jìn)行了調(diào)查、討論。對于醫(yī)患雙方所爭執(zhí)的術(shù)前是否已明確、如實(shí)告知手術(shù)風(fēng)險,包括術(shù)中談話與術(shù)后交代事項(xiàng)等,當(dāng)時情況也難以證實(shí)。根據(jù)各方調(diào)查結(jié)果,綜合多種因素,該院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會最終認(rèn)定,存在以下兩點(diǎn)問題:一是術(shù)前書面知情同意書中未明確指出除手術(shù)治療之外的替代治療方案如化療、免疫治療等;二是術(shù)后手術(shù)醫(yī)生和ICU醫(yī)生單獨(dú)分別對患者家屬交待的病情前后危重程度不一致,因而引發(fā)糾紛。

    本案中,雖然患者手術(shù)指征明確,“施行手術(shù)”是患者的最佳診療方案,但醫(yī)方在術(shù)前仍應(yīng)明確告知患方替代方案并在手術(shù)同意書上留有記錄、簽字。病情交代前后不一致與患者死亡雖然沒有因果關(guān)系,但醫(yī)院仍存在告知缺陷,應(yīng)承擔(dān)一定的法律責(zé)任。在經(jīng)過反復(fù)調(diào)解和雙方協(xié)調(diào)溝通后,該院與患方簽署了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解協(xié)議書,并要求當(dāng)事科室立即整改,并在全院推廣整改措施,以減少類似醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

    四、對策與討論

    (一)制定術(shù)前談話標(biāo)準(zhǔn)流程

    針對調(diào)查結(jié)論中,知情同意書未告知替代方案問題,該院制定了術(shù)前談話標(biāo)準(zhǔn)化流程(SOP)圖(詳見下圖),以明確規(guī)定術(shù)前談話內(nèi)容:手術(shù)方式的選擇及其依據(jù)等;說明手術(shù)風(fēng)險(病理、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況及擬采取有效應(yīng)對措施等);告知替代方案,并說明其優(yōu)缺點(diǎn);告知術(shù)后注意事項(xiàng)及預(yù)后……流程制定后,在科主任會上講解,要求在全院手術(shù)科室推廣、執(zhí)行。

    圖 術(shù)前談話標(biāo)準(zhǔn)化流程(SOP)

    隨后,醫(yī)院對各級各類人員開展培訓(xùn),并進(jìn)行如下考核、督查:一是對規(guī)培人員、新進(jìn)崗人員進(jìn)行培訓(xùn),包括術(shù)前談話SOP與危重病人談話;二是在患者安全管理辦公室輪轉(zhuǎn)期間,對同一階段輪轉(zhuǎn)醫(yī)生多次按流程要求并和經(jīng)治醫(yī)生共同與病人進(jìn)行談話;三是對于重點(diǎn)科室如心內(nèi)科、婦科等,患者安全管理辦公室須至病區(qū)單獨(dú)進(jìn)行術(shù)前談話SOP培訓(xùn)、交流。

    培訓(xùn)結(jié)束后,請經(jīng)驗(yàn)豐富的專家,對規(guī)培人員、新進(jìn)崗人員進(jìn)行現(xiàn)場醫(yī)患溝通考核、指導(dǎo);同時,要求同一階段輪轉(zhuǎn)醫(yī)生在月底匯報醫(yī)患溝通心得。對于重點(diǎn)科室,則由患者安全管理辦公室從病房、手術(shù)室到各病歷環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查;同時,組織醫(yī)療總值班,對次日手術(shù)病例及當(dāng)日危重病歷的談話告知進(jìn)行檢查。

    (二)推廣多學(xué)科共同談話

    對于調(diào)查結(jié)果中所提出的第二個問題,即“術(shù)后手術(shù)醫(yī)生和ICU醫(yī)生分別向患者家屬交待病情,且前后危重程度不一致”,該院以病人為中心,推廣多學(xué)科協(xié)同談話的告知模式。該模式要求各學(xué)科經(jīng)主治醫(yī)師先行交流,待意見一致后,再共同與患方談話告知,從而減少上下級醫(yī)師之間、不同科室之間與患方因溝通不一致而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。其具體要求是:一是術(shù)前、術(shù)中進(jìn)行多學(xué)科共同談話。例如,肝膽外科收治的患者需要做介入手術(shù),則須肝膽外科與介入科醫(yī)師共同與患者進(jìn)行溝通、談話和簽字。二是對于術(shù)后轉(zhuǎn)ICU的患者,要求手術(shù)醫(yī)師、ICU醫(yī)師同時與患者進(jìn)行溝通、并交接病人。三是對于部分高風(fēng)險的非計(jì)劃、疑難危重等病人,涉及到多學(xué)科醫(yī)生參與救治的,同樣要求進(jìn)行多學(xué)科共同談話。

    通過完善醫(yī)患溝通的相關(guān)制度與流程,該院提高了醫(yī)務(wù)人員的溝通意識,一定程度上防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。但是,無論是在該院,還是在其他醫(yī)院,由于種種原因,醫(yī)患溝通不暢導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的現(xiàn)象仍時有發(fā)生,該問題的解決尚需醫(yī)患雙方的進(jìn)一步努力。[3]

    (三)加強(qiáng)疑難危重病人的溝通保障措施

    為了預(yù)防醫(yī)療糾紛,該院對于容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的高風(fēng)險病人,要求將病人帶至患者安全管理辦公室,通過采取錄音錄像的方式,進(jìn)行醫(yī)患溝通。具體談話分為兩個部分:先由臨床醫(yī)生交代醫(yī)療風(fēng)險,醫(yī)療糾紛處理人員告知患者各種知情同意事項(xiàng)、權(quán)利及相應(yīng)的義務(wù),之后回答患者疑問;在溝通結(jié)束后,由患方、談話醫(yī)師及參與談話的患者安全辦公室人員三方,在專門的疑難危重高風(fēng)險患者談話記錄單上共同簽字。通過采取術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行充分溝通的措施,降低了高要求患者的心理預(yù)期,并使患者做好充分的心理準(zhǔn)備,從而降低醫(yī)療糾紛發(fā)生的主觀可能性。同時,為了使醫(yī)院在發(fā)生醫(yī)療糾紛后,不至于過于被動。對于術(shù)前告知中相互否認(rèn)、有爭議部分事項(xiàng)留下影像資料,并明確雙方責(zé)任的分擔(dān)。2018年,該院有1000例左右的患者至患者安全辦公室談話,實(shí)際發(fā)生糾紛的只有一例,這在一定程度上反映了在錄音錄像方式下的有效溝通,能在一定程度上有效預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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