極低出生體質(zhì)量兒出院時、出院后6個月宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生情況及影響因素分析

閆學(xué)爽，吳萍，肖娜娜，嚴(yán)士杰

保定市第二中心醫(yī)院，河北涿州072750

極低出生體質(zhì)量兒(ELBWI)是指出生體質(zhì)量<1 500 g的新生兒，大部分胎齡在32周以下。歐美國家出生體質(zhì)量在1 000～1 499 g患兒的成活率為95%～98%，<1 000 g患兒的成活率為80%～90%，死亡的主要原因是呼吸窘迫、先天性畸形。在我國，隨著各地NICU的廣泛建立、呼吸管理的改進(jìn)，ELBWI患兒存活率和存活質(zhì)量已有明顯提高。ELBWI在出院后仍然會出現(xiàn)不同的健康問題，例如宮外生長發(fā)育遲緩(EUGR)、心理健康、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他慢性病[1,2]。既往研究證實(shí)，胎齡越小，患兒出院后健康狀況越差[3,4]。本研究對ELBWI患兒出院時、出院后6個月EUGR發(fā)生情況進(jìn)行了隨訪，并分析其影響因素，以期為改善ELBWI患兒的生長發(fā)育狀況提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)保定市第二中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2010年6月～2016年12月在我院分娩并入住新生兒科的ELBWI患兒40例，男24例，女16例；單胎26例，雙胎14例；順產(chǎn)28例，剖宮產(chǎn)12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生時體質(zhì)量<1 500 g；②在我院新生兒科治療，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院；③患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書；④在我院門診定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間曾行重大手術(shù)；②嚴(yán)重先天畸形；③放棄治療。

1.2 EUGR判斷方法[5]早產(chǎn)兒在出院時或出院后6個月生長發(fā)育計量指標(biāo)(包括體質(zhì)量、身長、頭圍)在相應(yīng)宮內(nèi)生長速率期望值的第10百分位水平以下，即可判為EUGR。

2 結(jié)果

2.1 ELBWI患兒出院時EUGR發(fā)生情況及影響因素分析結(jié)果 出院時40例患兒中發(fā)生EURG 33例，發(fā)生率82.5%。33例發(fā)生EURG的患兒中SAG 6例、RDS 26例、PDA 16例、敗血癥3例，7例未發(fā)生EURG的患兒中SAG 0例、RDS 6例、PDA 3例、敗血癥0例，兩者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。ELBWI患兒出院時影響EUGR發(fā)生的單因素和多因素分析結(jié)果，見表1、表2。

表1 ELBWI患兒出院時影響EUGR發(fā)生的單因素分析結(jié)果

表2 ELBWI患兒出院時影響EUGR發(fā)生的多因素分析結(jié)果

2.2 ELBWI患兒出院6個月EUGR發(fā)生情況及影響因素分析結(jié)果 出院6個月，40例患兒中發(fā)生EURG 15例，發(fā)生率37.5%。15例發(fā)生EURG的患兒中SAG 5例、RDS 12例、PDA 9例、敗血癥0例，25例未發(fā)生EURG的患兒中SAG 1例、RDS 20例、PDA 10例、敗血癥3例，兩者SGA差異有統(tǒng)計學(xué)意義。ELBWI患兒出院6個月影響EUGR發(fā)生的單因素和多因素分析結(jié)果，見表3、表4。

表3 ELBWI患兒出院6個月影響EUGR發(fā)生的單因素分析結(jié)果

表4 ELBWI患兒出院6個月影響EUGR發(fā)生的 多因素分析結(jié)果

3 討論

ELBWI患兒有自身的生理特點(diǎn)：如體表面積大，皮膚薄，熱量容易喪失；體內(nèi)棕色脂肪少，產(chǎn)熱不足；丙種球蛋白低，加上皮膚黏膜屏障功能差，容易發(fā)生感染；容易出現(xiàn)消化功能障礙，需要腸外營養(yǎng)支持，容易發(fā)生多種并發(fā)癥等。ELBWI出生后3個月生長速率要快于正常出生體質(zhì)量兒，稱為“生長追趕”，其中體質(zhì)量的增長快于身長和頭圍[6,7]；但是，仍有部分患兒在出生后發(fā)生EUGR。在本研究中，出院時33例發(fā)生EUGR，出院6個月時15例發(fā)生EUGR。由此可見，在出院6個月后，有部分在出院時的EUGR患兒發(fā)生了“生長追趕”，體格發(fā)育達(dá)到了生長曲線的正常標(biāo)準(zhǔn)。ELBWI在出生后早期存在能量攝入不足的情況，早期的能量、蛋白質(zhì)攝入低于期望值；并且既往的研究顯示，發(fā)生EUGR的早產(chǎn)兒能量、蛋白質(zhì)攝入持續(xù)低于非EUGR的早產(chǎn)兒[8,9]。發(fā)生EUGR的早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長低于未發(fā)生EUGR的早產(chǎn)兒，而前者最高生長速率發(fā)生在出生后第6周。

EUGR是指在出生后出現(xiàn)的生長發(fā)育阻礙，除了體格發(fā)育遲緩，還會影響到早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期語言、認(rèn)知功能、計算、智商的發(fā)育，增加成年后罹患糖尿病、心血管疾病的風(fēng)險[10]。在既往的研究中，開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間早的新生兒發(fā)生EUGR的風(fēng)險更低[11,12]。目前臨床上認(rèn)為，對于可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的早產(chǎn)兒，原則上應(yīng)早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先選擇母乳喂養(yǎng)；母乳添加劑喂養(yǎng)、適度增加奶量，可減少新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎風(fēng)險[13,14]。既往研究表明，EUGR的比例隨著出生胎齡和出生體質(zhì)量的降低而增加[15]。在本研究中，出生體質(zhì)量是影響EUGR的相關(guān)因素。SGA是影響早產(chǎn)兒EUGR的相關(guān)因素。在本研究中，SGA主要影響出生后6個月的EUGR，對出院時的EUGR無明顯影響；其具體原因還不十分清楚，期待在今后的研究中增加樣本量進(jìn)一步分析。有創(chuàng)通氣時間長的患兒發(fā)生EUGR的風(fēng)險較高[16,17]。有創(chuàng)通氣時間長提示患兒支氣管肺發(fā)育不成熟，病情較重，日常對能量的消耗更大，在一定程度上影響體格發(fā)育。陳亞蘭等[18]研究顯示，早產(chǎn)兒EUGR的發(fā)生率為26.0%，出生胎齡、出生體質(zhì)量、靜脈營養(yǎng)、開始胃腸內(nèi)喂養(yǎng)的日齡、妊娠期高血壓疾病、感染、壞死性小腸結(jié)腸炎、呼吸窘迫綜合征等8個因素對早產(chǎn)兒發(fā)生EUGR均有顯著影響。ELBWI患兒更容易發(fā)生EUGR，在臨床工作中應(yīng)給予足夠的熱量、科學(xué)喂養(yǎng)，減少EUGR的發(fā)生率。

綜上所述，ELBWI出生后體格發(fā)育有一個追趕過程，但是仍有部分患兒發(fā)生EUGR?；純撼錾w質(zhì)量、有創(chuàng)通氣時間是出院時EUGR的獨(dú)立影響因素，出生體質(zhì)量、有創(chuàng)通氣時間、SAG是出院后6個月EURG的獨(dú)立影響因素。