麥默通活檢與空芯針穿刺活檢診斷乳腺癌的價值對比分析

邱俊，袁慧明，羅銘，李富，蘇卡，曾健

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧 530021

目前，超聲廣泛用于乳腺癌的輔助診斷及新輔助化療效果評估，且超聲引導(dǎo)下活檢已逐漸成為乳腺病灶活檢方法的金標準[1]。2017年中國抗癌協(xié)會(CACA)乳腺癌診治指南與規(guī)范推薦，超聲發(fā)現(xiàn)不可觸及的可疑乳腺占位性病灶，BI-RADS≥4類或部分有癥狀的BI-RADS 3類病灶，可行超聲引導(dǎo)下活檢[2]，但是使用真空輔助活檢還是空芯針穿刺活檢(CNB)，目前尚無定論。麥默通活檢(MMT)是一種真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，主要由旋切刀和真空抽吸泵組成，對乳腺可疑病灶可行重復(fù)切割。本研究通過對比MMT與CNB兩種活檢方式對乳腺癌患者的診斷結(jié)果，評價其在乳腺癌中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①女性患者；②活檢前病灶需在超聲檢查下探及；③術(shù)前行CNB(18 G)或MMT；④術(shù)后均確診為乳腺癌；⑤術(shù)前均簽署知情同意書；⑥臨床病理資料完整。排除標準：①術(shù)前行新輔助治療；②有遠處轉(zhuǎn)移；③有其他系統(tǒng)惡性腫瘤。經(jīng)廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2012年5月～2016年8月胃腸腺體外科確診的乳腺癌患者1 008例，其中術(shù)前行CNB 499例、MMT 509例。CNB患者年齡(48.8±10.9)歲，病灶位于左側(cè)272例、右側(cè)227例，病灶直徑3.0(2.2～4.0)cm，術(shù)后病理診斷為導(dǎo)管原位癌(DCIS)36例、浸潤性癌473例。MMT患者年齡(48.9±10.0)歲，病灶位于左側(cè)263例、右側(cè)246例，病灶直徑2.0(1.5～3.0)cm，術(shù)后病理診斷為DCIS 31例、浸潤性癌468例。兩組年齡、病灶位置及大小、病理類型具有可比性。

1.2 儀器設(shè)備 MMT和LOGIQ E超聲診斷儀(美國通用公司)及高頻探頭。CNB使用美國巴德公司一次性核心組織活檢針(MN1820)，組織取樣(1.8 cm或2.2 cm)和LOGIQ E超聲診斷儀(美國通用公司)及高頻探頭。

1.3 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢方法 兩組均術(shù)前采用LOGIQ E超聲診斷儀(美國通用公司)及高頻探頭引導(dǎo)下確認病灶位置、大小，MMT使用Mammotome乳房活檢系統(tǒng)(美國強生公司)、8 G旋切針刀頭活檢取樣，CNB組織活檢使用一次性核心組織活檢針(MN1820，美國巴德公司)。MMT受檢者取平臥墊肩雙側(cè)上肢外展位，常規(guī)消毒、鋪巾；局部浸潤麻醉后，取合適位置行皮膚切口長約0.3 cm；B超引導(dǎo)下定位病灶，于病灶后間隙注射腫脹液。B超引導(dǎo)下定位片狀區(qū)，將旋切刀經(jīng)切口進入腺體與胸大肌間隙并置于病灶后方，多次旋切并完整切除病灶；將標本用甲醛固定后送常規(guī)病理檢查，術(shù)后彈力加壓繃帶包扎固定48 h。CNB受檢者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；局部浸潤穿刺部位，在B超引導(dǎo)下用穿刺針刺入目標病灶組織，常規(guī)取標本5條，視具體情況增加或減少。立即用甲醛將標本固定后送常規(guī)病理檢查，退針后以無菌輔料包扎并按壓穿刺部位20 min。

1.4 活檢結(jié)果判定方法 由高年資病理醫(yī)生對活檢標本做病理診斷，疑難病例的診斷結(jié)果經(jīng)病理科科內(nèi)部討論或外院專家會診得出，活檢結(jié)果為活檢取樣失敗、假陰性、組織學低估者都歸為活檢失敗。組織學低估：①CNB或MMT活檢診斷導(dǎo)管不典型增生(ADH)，術(shù)后確診為DCIS或浸潤性癌；②CNB或MMT活檢診斷導(dǎo)管原位癌，術(shù)后確診為浸潤性癌。假陰性：CNB或MMT活檢診斷正常乳腺組織或乳腺良性病變，術(shù)后確診為乳腺癌?；顧z取樣失?。篊NB、MMT的活檢標本僅有描述性診斷或者為非特異性的良性細胞、壞死物、纖維結(jié)締組織等，無法明確病灶性質(zhì)者。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料使用率表示，兩組數(shù)據(jù)比較行χ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗或Fisher確切概率法，相關(guān)性分析采用Person 積矩相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CNB和MMT取樣情況與診斷結(jié)果 CNB取樣失敗率4.8%，而MMT無取樣失敗者(P<0.01)。CNB診斷為纖維腺病2例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例、ADH 17例、DCIS 28例、浸潤性癌427例，MMT診斷為DCIS 36例、浸潤性癌473例。CNB與術(shù)后病理診斷符合率為94.1%，低于MMT的98.2%(P<0.01)；CNB診斷假陰性率0.6%，而MMT無診斷假陰性者(P>0.05)；CNB組織學低估率5.3%，高于MMT的1.8%(P<0.01)。CNB與MMT對不同直徑乳腺癌病灶診斷符合率比較，見表1。

表1 CNB與MMT對不同直徑乳腺癌病灶診斷符合率比較(%)

注：與CNB比較，*P<0.05。

2.2 活檢組織學低估與乳腺鉬靶鈣化的關(guān)系 從1 008例患者中選取活檢前已行乳腺鉬靶檢查者190例，其中CNB 119例、MMT 71例，分別發(fā)生組織學低估12、4例，乳腺鉬靶提示有鈣化灶分別為65、36例，兩者組織學低估率、乳腺鉬靶鈣化率差異無統(tǒng)計學意義；相關(guān)分析顯示，CNB組織學低估與乳腺鉬靶鈣化存在正相關(guān)(r=0.193,P<0.05)，MMT組織學低估與乳腺鉬靶鈣化無明顯相關(guān)性(r=-0.003,P>0.05)。

3 討論

3.1 CNB與MMT的準確性 研究表明，CNB石蠟標本診斷和手術(shù)切除標本診斷基本一致，兩者具有良好一致性[3]。因此，超聲引導(dǎo)下CNB通常是超聲下可探及乳腺病灶或臨床查體可觸及乳腺腫物的優(yōu)選活檢方法[4]。而越來越多的研究表明，MMT能取得大量組織樣本，較CNB有更高的診斷準確率、特異度及敏感度，常作為一種更理想的活檢方法用于臨床[5,6]。本研究顯示，CNB與MMT診斷總符合率分別為94.1%和98.2%，MMT在乳腺癌診斷中的準確性優(yōu)于CNB，與其他研究的結(jié)果一致[7,8]。

但是對于直徑>5 cm的病灶，我們發(fā)現(xiàn)MMT診斷的準確性并不優(yōu)于CNB。2017年中華醫(yī)學會關(guān)于超聲引導(dǎo)下真空輔助活檢的指南[9]指出，MMT應(yīng)在直徑<3 cm的良性乳腺病灶切除中使用。也有研究通過與開放手術(shù)比較后指出，使用8 G旋切刀頭的MMT能完整切除直徑<3 cm的乳腺腫瘤，這兩種切除方法的腫瘤殘留率基本一致[10]。MMT適用于直徑≤3 cm的乳腺病灶切除、活檢是獲得一定共識的，但受到旋切刀頭大小長度的影響，可能MMT對直徑>3 cm乳腺腫瘤的切除活檢存在困難；對較大的乳腺腫瘤進行切除活檢會增加出血量及手術(shù)時間，影響術(shù)者的視野和操作定位，導(dǎo)致MMT診斷準確性下降[11]。

3.2 CNB與MMT活檢失敗的原因分析 本研究中CNB活檢取樣失敗率高于MMT，可能與穿刺取材不準確、穿刺組織小、破碎有關(guān)。有文獻認為，缺失完整組織結(jié)構(gòu)的標本會影響病理醫(yī)生在顯微鏡下的觀察和做出準確診斷[12]，而MMT活檢的組織樣本量是CNB的10倍，有利于獲取目標病灶組織而減少活檢取樣失敗的風險[13]。

目前研究認為[14,15]，CNB、MMT活檢標本中發(fā)現(xiàn)的ADH、DCIS均有可能在隨后的開放手術(shù)切除標本中升級為DCIS或浸潤性癌，而這種概率CNB要高于MMT。在本研究中CNB組織學低估率為5.3%，高于MMT的1.8%，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致?；顧z組織樣本量少、組織取材不當是組織學低估的常見原因。有文獻表明，由于乳腺腫瘤存在異質(zhì)性，同一病灶內(nèi)部可能同時存在ADH、DCIS、浸潤性癌或正常乳腺組織成分，所以當活檢或病理切片取材只取到其中某一成分時就會發(fā)生相應(yīng)的低估[16]。此外我們還發(fā)現(xiàn)，CNB組織學低估與乳腺鉬靶鈣化存在正相關(guān)，但是MMT組織學低估與乳腺鉬靶鈣化相關(guān)性不明顯。這可能是因為細小的空芯針對微小鈣化的活檢存在一定困難，另外一些以微小鈣化形式存在的乳腺病灶只在鉬靶圖像中良好顯示，而它們無法在超聲圖像中良好顯示而被漏掉[7,17]。所以，如有條件，對乳腺鉬靶發(fā)現(xiàn)的可疑微小鈣化灶或結(jié)構(gòu)扭曲、放射狀瘢痕等特殊病灶，采用X線立體定位下的MMT或許可以降低組織學低估的概率。

本研究中MMT未出現(xiàn)假陰性診斷，CNB假陰性診斷率為0.6%，與Lacambra等[18]的研究結(jié)果一致。CNB發(fā)生假陰性可能由穿刺標本取材不當以及穿刺組織量不足導(dǎo)致。有研究表明，29%的乳腺病變并非均勻分布，從病灶的中心到病灶外周都會得到不同的組織學診斷，所以如果穿刺標本取材中只取到一部分不均勻病灶組織就有可能產(chǎn)生假陰性結(jié)果[19]。因此，通過增加病灶穿刺條數(shù)、采用規(guī)格更大的穿刺活檢針或改用MMT來增加組織樣本量，可降低假陰性發(fā)生的概率。

綜上所述，MMT在乳腺癌診斷準確性方面優(yōu)于CNB，但兩種活檢方式在直徑>5 cm的病灶中具有相似的診斷準確性。CNB較MMT更易發(fā)生組織學低估和活檢取樣失敗，CNB的組織學低估可能與乳腺病灶內(nèi)鈣化有關(guān)。