醫(yī)療機構(gòu)視角中的特殊人群醫(yī)療救助金之結(jié)算方式思考*

康麗 仇永貴

我國的醫(yī)療救助是在政府主導(dǎo)下的社會廣泛參與、由醫(yī)療機構(gòu)具體實施、以貧困人口中的患病者為對象，旨在幫助和支持因疾病需治療而沒有支付能力的人群恢復(fù)健康、維持基本生存能力的一種醫(yī)療保障制度，也是社會救助體系的重要組成部分。[1]近年來，在基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)之上，國家陸續(xù)出臺了《關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見》《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》等相關(guān)法律規(guī)定，對特殊人群的醫(yī)療保障進行了補充性規(guī)定，使其醫(yī)療保障更為全面。

醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療救治之后，需要及時進行救助資金結(jié)算，救助資金結(jié)算規(guī)模、快慢等將會影響其運營。本文通過醫(yī)療機構(gòu)的視角，對救助對象中的急危重癥患者、慢性病患者、特殊病患者、重大疾病患者（以下簡稱“特殊人群”）的醫(yī)療救助資金結(jié)算方式進行分析，針對在進行醫(yī)療救助資金結(jié)算過程中特殊人群所存在的問題，思考如何使特殊人群能及時便捷地得到醫(yī)療救助、保障其生命健康權(quán)益。

一、醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療救助制度中的角色

（一）醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療救助實施的主體

醫(yī)療救助通過醫(yī)療機構(gòu)具體實施，需要門診治療的，明確診斷后制訂診療方案；需要急診治療的，醫(yī)務(wù)人員采取緊急措施進行診治；需要住院維持治療的，由具備能力的醫(yī)療機構(gòu)實施治療；需要長期治療和康復(fù)的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在上級醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)下實施治療和康復(fù)管理。

（二）醫(yī)療機構(gòu)未盡到醫(yī)療服務(wù)責任需承擔法律責任

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見》等法規(guī)對醫(yī)療機構(gòu)在特殊人群的疾病救治中的醫(yī)療服務(wù)責任均作出了規(guī)定，[2]明確要求不論患者是否具有支付能力，醫(yī)療服務(wù)提供者必須對急危重傷患者進行施救。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認真做好包括特殊人群在內(nèi)的生命健康權(quán)益保護工作，依法行醫(yī)，規(guī)范行醫(yī)，如果違反了醫(yī)療救助中的醫(yī)療服務(wù)義務(wù)，將承擔法律責任?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條、《侵權(quán)責任法》第五十七條、《刑法》第三百三十五條皆規(guī)定，在診療活動中，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員由于不負責任而延誤急危患者的搶救和診治、未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)而造成患者損害的，應(yīng)當相應(yīng)承擔的法律責任。

（三）醫(yī)療機構(gòu)是執(zhí)行醫(yī)療救助的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

醫(yī)療救助的實施需要相關(guān)部門之間的協(xié)作，如民政、財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、人社等部門和醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療救助的對象是病人，救助途徑必經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)作為公共服務(wù)的提供者，承擔著對特殊人群進行醫(yī)療救助的社會責任，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)、費用以及人員配置等因素會直接影響醫(yī)療救助資金的使用及救助效果等。《社會保險法》第八十七條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當合理正確使用社會保險基金，否則將被處以罰款。

二、醫(yī)療機構(gòu)視角下特殊人群的醫(yī)療救助資金結(jié)算方式

（一）急危重患者“先治療后撥款”的醫(yī)療救助資金結(jié)算方式

1.政策背景。

為貫徹落實《社會救助暫行辦法》和《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見》，做好疾病應(yīng)急救助工作，2013年我國建立了疾病應(yīng)急救助制度，設(shè)立疾病應(yīng)急救助基金，解決人民群眾和醫(yī)療機構(gòu)實際困難以及身份不明或無力承擔醫(yī)療費用患者的急救保障問題。

2.救助對象。

發(fā)生急重危傷病、需要急救但身份不明確或無力支付相應(yīng)費用的患者，均被納入了救助范圍。這些患者多為流浪乞討者、精神疾病患、鰥寡孤獨老人等三無人員，由于自身不具備支付能力，或者無法確定身份信息，突發(fā)病情變化被發(fā)現(xiàn)后由120將患者送到醫(yī)院予以救治。

3.救助方式。

為保障患者的生命健康權(quán)益，醫(yī)院開通“綠色通道”為患者實施急病救治行為。在救治過程中，醫(yī)院通過警務(wù)工作室確認其身份獲取相關(guān)家屬親友信息，而大多數(shù)患者無法找到相關(guān)信息。這部分患者無力支付醫(yī)療費用或者逃費，醫(yī)療費用只能由醫(yī)院自行墊付。等患者病情平穩(wěn)后，醫(yī)院聯(lián)系福利院、救助站、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等解決其出院后的暫時安置問題?；颊邿o力支付醫(yī)療費用或者逃費，最終可以由醫(yī)院向醫(yī)療救助部門申請救助基金，醫(yī)療救助部門通過與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)核算，將救助資金撥付給醫(yī)療機構(gòu)。

（二）門診、住院患者“看病時報銷”的醫(yī)療救助資金結(jié)算方式

1.政策背景。

近年來各地也相繼出臺醫(yī)療救助辦法，如《北京市關(guān)于調(diào)整完善我市醫(yī)療救助制度的意見》《長春市醫(yī)療救助辦法（試行）》《寧波市醫(yī)療救助辦法》《廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》等，對救助范圍、救助方式及救助金標準等多方面都作了詳細的規(guī)定。

2.救助對象。

（1）門診救助是針對一些因患慢性病需要長期服藥或者重特大疾病需要在門診定期治療的患者，可以采取單病種付費等方式開展醫(yī)療救助。

（2）住院救助是住院患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用通過醫(yī)療保險報銷后，對個人負擔費用在年度救助限額內(nèi)按比例給予救助。[3]

3.救助方式。

在門診、住院的特殊人群，各地通常是通過專項管理，對符合條件的并辦理相關(guān)準入手續(xù)的參保人員在定點醫(yī)院享受醫(yī)保待遇，這部分患者到定點醫(yī)療機構(gòu)就診，醫(yī)療機構(gòu)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，患者在醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)療費用按照相應(yīng)比例給予救助。門診、住院患者的醫(yī)療救助的救助比例和最高救助限額根據(jù)救助對象的性質(zhì)和醫(yī)療救助資金籌集等情況確定，如2015年上海市門診醫(yī)療救助實行600元人民幣封頂、住院醫(yī)療救助實行8萬元封頂。[4]

（三）大病患者“先報銷再救助”的醫(yī)療救助資金結(jié)算方式

1.政策背景。

2015年國務(wù)院通過《關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》，合并了城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度，強化了對患重特大疾病弱勢群體的醫(yī)療救助。2018年國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局等聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進一步加強農(nóng)村貧困人口大病專項救治工作的通知》中明確了21種重大疾病病種納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍。

2.救助對象。

農(nóng)村五保戶、城鄉(xiāng)低保戶、重點優(yōu)撫對象中具有高額醫(yī)藥負擔的大病患者均列入救助范圍。

3.救助方式。

醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險的，給予限額資金救助。另外因患大病經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療補助后個人負擔醫(yī)療費用過高的再給予適當?shù)尼t(yī)療救助，特別對困難群眾給予傾斜性的制度。各地政府財政每年撥出?？罱⒋蟛♂t(yī)療救助基金，對患重病、大病的貧困人口進行救助。

（四）特殊救助項目“先自付再報銷”的醫(yī)療救助資金結(jié)算方式

1.政策背景。

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求全方位、全周期維護和保障人民健康，完善健康保障，大幅提高健康水平。為推進健康中國建設(shè)，提高人民健康水平，在相關(guān)部委局的大力支持下，啟動了多種救助項目，加強對重點人群的健康維護。

2.救助對象。

由醫(yī)療機構(gòu)確診，能夠提供貧困證明，在定點醫(yī)療機構(gòu)診治后醫(yī)療費用超過一定數(shù)額，在救助項目規(guī)定的疾病范圍內(nèi)的患者。

3.救助方式。

國家開展特殊疾病的醫(yī)療救助項目，相應(yīng)人群在定點醫(yī)療機構(gòu)治療，由衛(wèi)生部門為相應(yīng)人群提供醫(yī)療費用補助。這部分特殊患者在定點醫(yī)療機構(gòu)接受診治，準備申報材料，到定點醫(yī)療機構(gòu)申報，由定點醫(yī)療機構(gòu)初審后，交由省級管理機構(gòu)復(fù)審，基金會公示評審?fù)ㄟ^名單，上報票據(jù)等，省級管理機構(gòu)復(fù)核，基金會審核，最后由基金會撥付款項。患者先支付費用在定點醫(yī)療機構(gòu)診治，再申請報銷撥款，如2017年起國家衛(wèi)生健康委婦幼司聯(lián)合中國出生缺陷干預(yù)救助基金啟動實施的先天性結(jié)構(gòu)畸形救助、地中海貧血救助項目等醫(yī)療救助項目。

三、特殊人群在醫(yī)療救助資金結(jié)算過程中所存在的問題

（一）救助資金結(jié)算不及時，影響醫(yī)療機構(gòu)正常運行

針對急危重癥患者，醫(yī)療機構(gòu)向救助部門申請疾病應(yīng)急救助基金，需民政部門、公安部門、衛(wèi)生行政部門等多個部門審批，救助資金不能及時結(jié)算?；颊呱w征平穩(wěn)后，因規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險、缺乏統(tǒng)一規(guī)范化的具體轉(zhuǎn)診程序標準等因素，救助站、福利院等不愿接受患者安置。少數(shù)特殊患者得到救治后一直在醫(yī)院里待著不走，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員除了保證其醫(yī)療安全外還要照顧他們的基本生活。由于大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都是自負盈虧，實施績效考核制度，患者欠費就會影響醫(yī)務(wù)人員的切身利益，使醫(yī)護人員很難將治療和費用間的問題協(xié)調(diào)好，[5]既增加了醫(yī)護人員的負擔，也嚴重影響了醫(yī)療機構(gòu)正常的診療秩序。

（二）申請醫(yī)療救助資金程序繁瑣，無法及時獲得補償

醫(yī)療機構(gòu)和患者在申請應(yīng)急救助資金補償時常常遇到障礙。人力資源社會保障部門、衛(wèi)生部門、民政部門分別建立了各自的信息系統(tǒng)，部門之間的數(shù)據(jù)沒有互聯(lián)互通，醫(yī)療機構(gòu)完善資料后，需歷經(jīng)公安機關(guān)、民政部門、人力資源社會保障部門、衛(wèi)生部門、救助基金經(jīng)管辦等多個部門對救助對象進行身份確認和審核，造成申請救助、費用報銷等環(huán)節(jié)手續(xù)復(fù)雜，部分項目最終由于程序不完整而得不到救助基金，加重了醫(yī)療機構(gòu)的救助成本。

（三）醫(yī)療救助資金到位滯后，不能滿足特殊人群的醫(yī)療需求

我國的醫(yī)療救助資金方式大都是“事后救助”，患者籌集足夠的醫(yī)療費用才去醫(yī)院看病，治療過程結(jié)束后才能得到報銷。在現(xiàn)實生活中，需醫(yī)療救助的人群大都是經(jīng)濟困難的特殊人群，他們往往由于無法承擔自付的醫(yī)療費用而放棄檢查治療；部分救助對象存在治療后申請醫(yī)療救助可能不獲批的顧慮，導(dǎo)致常見病、一般病沒有得到及時有效治療轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟛　⒅夭?，在病情已?jīng)非常嚴重后才去醫(yī)院就診，因而貽誤治療的最佳時機，[6]醫(yī)療費用大大增加。另一部分人群雖然能夠承擔自付醫(yī)療費用但因救助資金結(jié)算滯后或縮水，也可能背負沉重的經(jīng)濟負擔。

（四）醫(yī)療救助力度有限，救助范圍覆蓋面窄

目前醫(yī)療救助覆蓋病種有限，不能很好地解決貧困人群醫(yī)療可及性的問題。我國醫(yī)療救助的救助項目主要傾向于重大疾病的救助，即大病才有必要救助、小病沒有必要救助，很少涉及預(yù)防性等初級健康服務(wù)。[7]目前我國只是采取列舉的方式在大病醫(yī)保中將幾種疾病納入大病保障和救助范圍，如《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》中優(yōu)先將兒童急性白血病和先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重度精神疾病等病種納入救助范圍，沒有將其他給患者帶來經(jīng)濟負擔的重大疾病明確包括在內(nèi)，救助范圍外的重大疾病無法申請醫(yī)療救助資金。

（五）醫(yī)療救助資金的使用缺乏監(jiān)管，救助資金閑置或者過度使用

由于醫(yī)療救助資金結(jié)算程序繁瑣，救助范圍較小，救助內(nèi)容少等問題，導(dǎo)致救助資金存在閑置現(xiàn)象，真正需要救助的特殊人群較難得到醫(yī)療救助。同時，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為有時會導(dǎo)致救助資金過度使用。醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)療救治行為以后，救助部門按照相關(guān)規(guī)定對救助對象產(chǎn)生的醫(yī)療費用進行補償，救助部門進行醫(yī)療救助資金結(jié)算時，因缺乏醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)性，無法對醫(yī)療行為進行恰當性評判，多直接結(jié)算，這其中就可能包含了過度醫(yī)療的費用，這將會降低救助資金的有效使用效益。

四、醫(yī)療機構(gòu)視角下特殊人群及時有效獲得醫(yī)療救助的對策

（一）設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助專項基金，保障患者健康權(quán)益

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)綜合政府、社會的各種力量，設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助專項基金，以減輕醫(yī)務(wù)人員的心理負擔和醫(yī)療機構(gòu)承擔急重癥特殊患者醫(yī)療費用的壓力。[8]近年來，醫(yī)院相繼成立醫(yī)療發(fā)展救助基金會，通過政府向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付救助資金或社會捐贈的方式，致力于醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療貧困救助。醫(yī)療機構(gòu)在依法行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)的前提下，落實特殊人群的救治，做好特殊患者的生命健康權(quán)益保護工作。

（二）簡化醫(yī)療救助程序，提高醫(yī)療救助資金結(jié)算效率

為方便特殊人群便捷獲得醫(yī)療救助，通過簡化醫(yī)療救助程序，提高醫(yī)療救助工作的效率和速度，[9]醫(yī)療救助可以借鑒城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算的經(jīng)驗，實現(xiàn)醫(yī)療救助對象“一站式”結(jié)算。加強相關(guān)部門的聯(lián)動和各種醫(yī)療保障信息管理平臺資源共享，在醫(yī)療機構(gòu)治療的特殊人群通過醫(yī)保報銷后，直接申請醫(yī)療救助，信息管理平臺確認后直接減免醫(yī)療費用，實現(xiàn)醫(yī)療救助對象“最多跑一次”的優(yōu)化服務(wù)，使特殊人群及時得到高效救助。

（三）加大醫(yī)療救助資金投入，擴大醫(yī)療救助的范圍

根據(jù)《社會救助暫行辦法》規(guī)定，醫(yī)療救助的方式主要有兩種，而多元化的救助方式增大了對不同救助對象實行救助的可能性，使貧困人群中的婦女、兒童、老年人、殘疾人、精神病患者等各種特殊人群均能夠享有基本醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療救助的普遍性。[10]除了政府部門撥款的醫(yī)療救助基金之外，可以從各種罰沒收入、社會福利彩票收入中劃入一部分作為醫(yī)療救助基金，還可以動員和發(fā)動社會力量，通過慈善機構(gòu)、民營資本或社會個人捐款等多種方式加大醫(yī)療救助資金的投入，幫助特殊人群解決看病的問題，如蘇州某兒童專科醫(yī)院與慈善機構(gòu)、愛心企業(yè)、紅十字會及媒體等成立了多項慈善醫(yī)療救助基金，為白血病、先心、耳聾患兒等進行救治。[11]

（四）增加醫(yī)療救助的救助內(nèi)容，提高救助資金的使用效益

醫(yī)療救助可以依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將特殊人群的基本衛(wèi)生保健服務(wù)，如預(yù)防、門診、照護服務(wù)、慢性病等納入醫(yī)療救助服務(wù)范圍，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的作用，幫助特殊人群獲得初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強抵御疾病風(fēng)險的能力，防微杜漸，防止小病拖成大病、重病，減輕特殊人群的看病負擔，減少醫(yī)療救助資金的支出，因此帶來更大的經(jīng)濟效益和社會效益，救助資金的使用效益得到提升。

（五）規(guī)范醫(yī)療救助資金的管理，保證均衡合理使用

政府撥款、社會捐贈款項的來源、支出、救助對象的條件、救助金額等需要制度化管理，管好、用好資金，確保資金及時、足額兌現(xiàn)發(fā)放。另外需規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，對救助對象合理醫(yī)療，在保障患者生命健康的基礎(chǔ)上，盡量壓縮費用支出，保證醫(yī)療救助資金的均衡合理使用。