醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的歷史邏輯與共同體建構(gòu)

陳 默

廣西師范大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，廣西桂林，541004

人從生到死都離不開(kāi)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療照護(hù)，無(wú)論手段的先進(jìn)與否，醫(yī)生曾經(jīng)以各種身份出現(xiàn)在人們的現(xiàn)實(shí)生活中。從古代的接生婆、藥師等到現(xiàn)代的職業(yè)醫(yī)生，人的生存和生命質(zhì)量與醫(yī)生息息相關(guān)。但是，當(dāng)今社會(huì)的現(xiàn)實(shí)是：醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)務(wù)工作者得不到社會(huì)的充分尊重和重視，殺醫(yī)、傷醫(yī)慘案時(shí)有發(fā)生。這一切皆源自人們對(duì)醫(yī)患關(guān)系的理解偏差，在歷史條件發(fā)生了改變的情況下，人們對(duì)醫(yī)患關(guān)系及其本質(zhì)的認(rèn)知卻并沒(méi)有緊跟時(shí)代的步伐?，F(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系體現(xiàn)為人際關(guān)系、消費(fèi)關(guān)系、契約關(guān)系，涉及倫理和法律等多個(gè)方面，但這些關(guān)系類型并不能概括醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)。醫(yī)患關(guān)系是人在生活實(shí)踐中形成的、客觀實(shí)在的物質(zhì)性關(guān)系，在不同的生產(chǎn)條件和歷史時(shí)期會(huì)產(chǎn)生不同的關(guān)系形式，必須立足于醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的歷史來(lái)理解它的本質(zhì)及其規(guī)律，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建符合人類發(fā)展需要的醫(yī)患關(guān)系類型，以促進(jìn)人類作為共同體的發(fā)展與進(jìn)步。

1 醫(yī)患關(guān)系的人際性及“情感共同體”形成

醫(yī)患關(guān)系最原始的形態(tài)體現(xiàn)為人際關(guān)系，是比較直觀的，無(wú)論是父權(quán)主義模式中的主-客體關(guān)系，還是體現(xiàn)患者主體地位的主體間關(guān)系，都將其看作是作為個(gè)體存在的醫(yī)者和患者之間的關(guān)系?！搬t(yī)”是一種執(zhí)業(yè)主體，“患”是執(zhí)業(yè)對(duì)象的主體，醫(yī)患之間產(chǎn)生的是一般性的人際關(guān)系，體現(xiàn)為以個(gè)體為中心的主體間關(guān)系。這個(gè)意義上的醫(yī)患關(guān)系和普通的人際關(guān)系在形式上并無(wú)太大差別，僅僅是交往的內(nèi)容有所不同。一般性的人際關(guān)系是人類在一切生產(chǎn)生活實(shí)踐中產(chǎn)生的并根據(jù)其內(nèi)容來(lái)定性的關(guān)系類型，比如經(jīng)濟(jì)關(guān)系、消費(fèi)關(guān)系、倫理關(guān)系、法律關(guān)系等。醫(yī)患關(guān)系中也呈現(xiàn)出以上一般人際關(guān)系的特點(diǎn)，但它的不同之處在于，醫(yī)患關(guān)系直接與人的性命相關(guān)，它是以人的疾病治療或健康維護(hù)為目的而產(chǎn)生的關(guān)系。性命是人存在的根本性的東西，具有優(yōu)先于人一切其他價(jià)值的內(nèi)在價(jià)值。因此，因人的性命而聯(lián)結(jié)在一起的醫(yī)患關(guān)系非常特殊，但醫(yī)患交往中的道德規(guī)范沒(méi)有超出人際關(guān)系范疇。

傳統(tǒng)中國(guó)社會(huì)的人際關(guān)系體現(xiàn)為一種熟人關(guān)系，人們因血緣關(guān)系、親緣關(guān)系和地緣關(guān)系等聯(lián)結(jié)在一起，人與人之間的交往局限在一定的地域之內(nèi)，他們有著共同的生活與價(jià)值理念，主導(dǎo)人際關(guān)系的是當(dāng)?shù)氐牧?xí)俗道德，如費(fèi)孝通提出的“熟人倫理”。建立在此基礎(chǔ)上的醫(yī)患關(guān)系體現(xiàn)為一種隱秘的私人關(guān)系，人們就醫(yī)都是私下進(jìn)行，醫(yī)者和患者之間達(dá)成一種心理上的默契和信任，一般情況下，都是由家人請(qǐng)來(lái)醫(yī)生給患者看病，或帶領(lǐng)患者上門求醫(yī)。在社會(huì)性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生之前，醫(yī)生都是在自己的家中行醫(yī)，由于交通、信息技術(shù)的不發(fā)達(dá)，這種關(guān)系局限在方圓百十里之內(nèi)，人們習(xí)慣于通過(guò)熟人介紹找到可靠的醫(yī)生，醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和醫(yī)德都是靠當(dāng)?shù)厝说目诒畞?lái)評(píng)價(jià)。熟人倫理和心理一直影響著醫(yī)患交往的模式，沿襲至今，人們依然習(xí)慣于通過(guò)找熟人、打招呼的形式拉近與醫(yī)者的關(guān)系，主導(dǎo)二者關(guān)系的是醫(yī)者對(duì)患者的同情、患者對(duì)醫(yī)者的信任等。在現(xiàn)代所構(gòu)建的醫(yī)患道德規(guī)范體系和基本范疇之中，醫(yī)者的仁愛(ài)、同情心和良心等仍然是主要內(nèi)容。

將道德看作是良心或情感有著深厚的理論依據(jù)。在中國(guó)古代心性論中，良心是發(fā)自人內(nèi)在的、自覺(jué)的道德感，如孟子說(shuō)：“仁義禮智，非由外鑠我也，我固有之也”(孟子·告子上)，“人之所不學(xué)而能者，其良能也；所不慮而知者，其良知也”(孟子·盡心上)。良心、良知和良能三個(gè)概念融通在一起，共同說(shuō)明個(gè)體道德感產(chǎn)生和發(fā)展的邏輯。王陽(yáng)明的“致良知”說(shuō)更是將孟子的心性之學(xué)發(fā)展到極致。西方哲學(xué)史上的“良心”說(shuō)古希臘時(shí)期就有，但比較著名的是康德提出的內(nèi)在的良心法則。情感主義的代表休謨認(rèn)為同情心是植根于人的本性之中的道德感，人本能地就會(huì)產(chǎn)生對(duì)自己同胞的憐憫傾向，將心比心、設(shè)身處地地為他人著想，他說(shuō)：“人性中任何性質(zhì)在它的本身和它的結(jié)果兩方面都最為引人注目的，就是我們所有的同情別人的那種傾向，這種傾向使我們經(jīng)過(guò)傳達(dá)而接受他們的心理傾向和情緒，不論這些心理傾向和情緒同我們的是怎樣不同，或者甚至相反?！盵1]

隨著現(xiàn)代化和城市化的進(jìn)程，傳統(tǒng)的熟人關(guān)系格局被逐漸打破，人際關(guān)系主要體現(xiàn)為因職緣關(guān)系或趣緣關(guān)系聯(lián)結(jié)在一起的類型，主導(dǎo)人際關(guān)系的是“陌生人倫理”。社會(huì)學(xué)家們對(duì)于“陌生人社會(huì)”的分析是多視角的，根據(jù)現(xiàn)代人的生活方式和狀態(tài)來(lái)定義它是空間距離性的，是與“熟人社會(huì)”完全不同的。更多的社會(huì)學(xué)家認(rèn)為應(yīng)該從人們所持的道德價(jià)值理念來(lái)劃分，如齊格蒙特·鮑曼認(rèn)為，陌生人不是通過(guò)距離產(chǎn)生的，而是由于不同的文化價(jià)值觀產(chǎn)生的，因而陌生人不指我不認(rèn)識(shí)或不熟悉的人，而是指在我現(xiàn)有的認(rèn)知和價(jià)值系統(tǒng)里，我沒(méi)有辦法很好地理解的人[2]。恩格爾哈特更是提出“道德異鄉(xiāng)人”概念以詮釋這一理論，其核心思想是人與人之間的真正陌生產(chǎn)生于彼此不同的道德價(jià)值立場(chǎng)，他們來(lái)自不同的“道德共同體”而已，并進(jìn)而產(chǎn)生道德認(rèn)知和心理上的距離感和差異性[3]。社會(huì)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)生是與患者有著截然不同的文化、教育背景的陌生人，但影響現(xiàn)代人就醫(yī)的仍然是熟人倫理，人們?cè)诰歪t(yī)的過(guò)程中要托關(guān)系、找熟人才能放心，甚至通過(guò)送紅包、打招呼等來(lái)拉攏醫(yī)患關(guān)系。隨著現(xiàn)代社會(huì)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度的完善，人們更多的是通過(guò)尋找信譽(yù)度高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)增強(qiáng)自己對(duì)醫(yī)者的信任感，但相對(duì)于熟人社會(huì)中的醫(yī)患信任，這種信任感仍然比較弱。

社會(huì)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誕生并沒(méi)有消除醫(yī)患之間的人際性交往，傳統(tǒng)的醫(yī)德思想仍然是現(xiàn)代醫(yī)患道德體系構(gòu)建的重要思想資源，其核心精神是強(qiáng)調(diào)醫(yī)者對(duì)患者施以仁心、仁愛(ài)和仁慈。儒家、道家和佛家思想中的精華部分都被納入到現(xiàn)代醫(yī)德體系，醫(yī)者的同情心和良心被放在重要位置，以此贏取患者的信任和依賴，在醫(yī)患之間形成的是“情感共同體”。情感上的共鳴成為人際性醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建的基石，在醫(yī)患“情感共同體”中，醫(yī)者的德性修養(yǎng)發(fā)揮了極其重要的作用，以德性來(lái)促進(jìn)醫(yī)患之間的情感交流，并因此形成共同體力量。從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，醫(yī)患關(guān)系的人際性經(jīng)歷了從主-客體到主-主體模式的質(zhì)的轉(zhuǎn)變，患者的主體性是現(xiàn)代性醫(yī)患關(guān)系關(guān)注的焦點(diǎn)，醫(yī)患關(guān)系的和諧依靠雙方交互主體性的產(chǎn)生。但在患者的主體性領(lǐng)域仍然存在著各種“謎團(tuán)”，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的認(rèn)識(shí)論飛躍要落后于人類社會(huì)物質(zhì)生產(chǎn)領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)論發(fā)展，主要原因在于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的主客二分現(xiàn)象很難被跨越，信息不對(duì)稱始終是存在于醫(yī)患交互行為中的永恒隔閡。

2 醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)性與“利益共同體”的形成

社會(huì)性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)之后，醫(yī)患之間的交往仍然保持了人際交往的形式，并且為了尊重患者，現(xiàn)代臨床診療活動(dòng)中要求醫(yī)者保護(hù)患者的隱私。從表面上看，現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系仍然保留了它的人際性和私人性，但它因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)雜而變得復(fù)雜。現(xiàn)代醫(yī)者只是歸屬于某一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成員，在這個(gè)機(jī)構(gòu)所能提供的條件下有限地行使自身的權(quán)利(即使還存在著大量的私人診所和一定數(shù)量的依靠中草藥技術(shù)看病的郎中，但并不影響現(xiàn)代醫(yī)療的大氛圍)。社會(huì)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的研究更傾向于從政府、保險(xiǎn)商、醫(yī)療服務(wù)提供者、患者等不同主體及其關(guān)系來(lái)探討醫(yī)患關(guān)系，如帕爾森模型中將醫(yī)者視為醫(yī)患關(guān)系中的“完美代理人”[4]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和公共政策領(lǐng)域的專家們也認(rèn)可醫(yī)患之間的這種代理關(guān)系：雖然跟患者直接打交道的是醫(yī)者，但與患者產(chǎn)生利益關(guān)系的是各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)者不過(guò)是“被患者授權(quán)、醫(yī)院推薦的服務(wù)提供者”[5]。盡管如此，社會(huì)性的醫(yī)患關(guān)系首先體現(xiàn)為倫理性，是一種特殊的人際關(guān)系類型，在醫(yī)患交往中，規(guī)范二者關(guān)系的是一般性的人際道德規(guī)范，比如仁愛(ài)、尊重、禮貌等。

社會(huì)性的醫(yī)患關(guān)系其次體現(xiàn)為一種消費(fèi)關(guān)系，因?yàn)槭袌?chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療服務(wù)如其它商品一樣，都需要明碼標(biāo)價(jià)，但實(shí)質(zhì)上又比消費(fèi)關(guān)系復(fù)雜得多。在是否應(yīng)該把醫(yī)療糾紛納入《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》問(wèn)題上產(chǎn)生過(guò)三種觀點(diǎn)：一種認(rèn)為醫(yī)院不是一般的商業(yè)經(jīng)營(yíng)者，醫(yī)療也不是普通的消費(fèi)行為，患者更不是消費(fèi)者，無(wú)法根據(jù)市場(chǎng)來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)，醫(yī)療服務(wù)中的交易并不是等價(jià)交換，因而不能被納入此法保護(hù)范圍；另一種認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)和藥品都是商品，是有償服務(wù)，應(yīng)該被納入此法保護(hù)范圍；第三種則試圖折中前兩種觀點(diǎn)。是否能納入此法保護(hù)范圍依賴于醫(yī)患關(guān)系是否能被界定為消費(fèi)關(guān)系，然而，“消費(fèi)關(guān)系主要是合同關(guān)系，消費(fèi)者總是通過(guò)購(gòu)買和服務(wù)與經(jīng)營(yíng)者建立消費(fèi)關(guān)系的，當(dāng)消費(fèi)者因利用商品和服務(wù)而遭受人身和財(cái)產(chǎn)損害時(shí)亦可構(gòu)成侵權(quán)關(guān)系。然而，醫(yī)患關(guān)系除了醫(yī)患合同關(guān)系和侵權(quán)關(guān)系外，還有無(wú)因管理關(guān)系和強(qiáng)制締約關(guān)系?！盵6]在各種交通事故和災(zāi)難中，國(guó)家在對(duì)傷者實(shí)施救助時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有理由拒絕履行救治傷者的義務(wù)，因而此時(shí)的醫(yī)患關(guān)系是一種無(wú)因管理關(guān)系。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)傳染病患者提供強(qiáng)制性醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)成強(qiáng)制性締約關(guān)系。從這里可以看出，醫(yī)患關(guān)系體現(xiàn)為消費(fèi)關(guān)系，但不止于消費(fèi)關(guān)系，因?yàn)橄M(fèi)體現(xiàn)為契約，但醫(yī)患關(guān)系中不只是包含了契約精神，還包含了比契約精神更為偉大的人道主義精神。尤其是在公共健康受到威脅的時(shí)候，這種人道主義精神是公民的生命安全能夠受到保護(hù)的首要前提。我國(guó)在本世紀(jì)所經(jīng)歷的多次重大公共衛(wèi)生事件中無(wú)不發(fā)揚(yáng)了人道主義精神，這說(shuō)明了一個(gè)事實(shí)——醫(yī)患關(guān)系中雖然包含了消費(fèi)行為，但它的本質(zhì)內(nèi)涵遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是消費(fèi)關(guān)系所能概括的。

然而，因包含消費(fèi)行為而產(chǎn)生的認(rèn)知誤區(qū)時(shí)時(shí)地影響到醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量。在醫(yī)療服務(wù)中不可避免地產(chǎn)生各種利益，醫(yī)患二者的經(jīng)濟(jì)對(duì)立是在所難免的，醫(yī)者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須賺錢，患者必須付費(fèi)。然而，即使對(duì)患者收費(fèi)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但在患者的意識(shí)中，是跟自己直接交往的醫(yī)生從中獲利，雖然醫(yī)生也確實(shí)從中獲取了基本的工資和福利，但醫(yī)生并非與患者產(chǎn)生直接的消費(fèi)行為?；颊咚?gòu)買的各種醫(yī)療器械、服務(wù)和藥品的價(jià)格并非醫(yī)生所能決定的，在整個(gè)醫(yī)療行為過(guò)程中，與患者產(chǎn)生消費(fèi)行為的是整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的利益鏈，跟醫(yī)療器械與藥品的生產(chǎn)和經(jīng)銷商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等都有關(guān)系。但在患者的主觀意識(shí)里，僅僅是醫(yī)生與自己發(fā)生消費(fèi)行為，當(dāng)患者感到醫(yī)療消費(fèi)行為中的不公正時(shí)，他們往往首先將其歸罪于醫(yī)者，這是現(xiàn)代醫(yī)患沖突產(chǎn)生的最根本的原因。

社會(huì)性的醫(yī)患關(guān)系不局限于人際性，其內(nèi)容要復(fù)雜得多，用以規(guī)范二者關(guān)系的道德無(wú)法只局限為醫(yī)者的良心和同情心。在各種利益交錯(cuò)的醫(yī)療行為中，以善或德性為特點(diǎn)的德性倫理學(xué)無(wú)法給予臨床實(shí)踐以充分的指導(dǎo)，制度倫理和法律規(guī)范的制定和完善勢(shì)在必行。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，醫(yī)療行為是政治性、制度性和法律性的，醫(yī)患關(guān)系也可以被界定為政治關(guān)系或法律關(guān)系。醫(yī)療行為必然離不開(kāi)國(guó)家政治的大環(huán)境，醫(yī)療資源的分配與制度中的倫理、正義相關(guān)。消除醫(yī)療服務(wù)中的特權(quán)階級(jí)和消費(fèi)，將資源合理地分配到普通民眾中去，滿足基層老百姓的基本醫(yī)療需求，這是民主政治的重要體現(xiàn)。另外，在具體的醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)患雙方都有可能犯罪?；颊叩姆缸镄袨橥ǔＴ醋詫?duì)醫(yī)者的不滿，無(wú)論是技術(shù)方面的，還是服務(wù)態(tài)度方面的，患者都有可能產(chǎn)生不滿。但也不乏一些因疾病而產(chǎn)生心理異常的患者，在一些心理刺激和錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)的誘導(dǎo)下犯罪，需要制定相關(guān)法律加以制止；醫(yī)者的犯罪行為也不可避免，排除那些因醫(yī)療過(guò)失而產(chǎn)生的行為，醫(yī)者也有心理異常和行為失當(dāng)?shù)臅r(shí)候，需要使用法律武器對(duì)患者實(shí)施必要的保護(hù)，以維護(hù)醫(yī)療執(zhí)業(yè)中的基本正義。

然而，中國(guó)醫(yī)療體制改革的歷史證明，目前主要須協(xié)調(diào)好醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的公平和效率之間的關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展之間的關(guān)系。社會(huì)總體的醫(yī)療資源是有限的，國(guó)家無(wú)法滿足所有人的醫(yī)療。在自己無(wú)法承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用、國(guó)家又無(wú)法提供有利保障的情況下，社會(huì)中相對(duì)弱勢(shì)的公民會(huì)使用一些極端的手段來(lái)報(bào)復(fù)社會(huì)，這是殺醫(yī)、傷醫(yī)行為時(shí)有發(fā)生的根本原因。另外，醫(yī)療保障的完善雖極大地減輕了醫(yī)患之間的利益對(duì)立，但仍然無(wú)法完全消除因消費(fèi)關(guān)系而產(chǎn)生的利益對(duì)立。在一些不良媒體的助推之下，醫(yī)患之間因誤解而產(chǎn)生的惡性沖突仍然存在。除此之外，國(guó)家需要協(xié)調(diào)好醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展之間的關(guān)系，醫(yī)學(xué)的發(fā)展不等于高新醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，盲目地追求醫(yī)療技術(shù)帶來(lái)的治療效果，常常產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療、盲目醫(yī)療等行為，因而在醫(yī)學(xué)發(fā)展領(lǐng)域需要堅(jiān)持良好哲學(xué)認(rèn)識(shí)論的引領(lǐng)，堅(jiān)持醫(yī)學(xué)的人文性與科學(xué)性并重的發(fā)展模式。

醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)性是在社會(huì)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生之后相應(yīng)產(chǎn)生的，它是一個(gè)綜合性的系統(tǒng)工程，既涉及到國(guó)家的政治民主和生態(tài)，也涉及醫(yī)學(xué)、醫(yī)療本身的發(fā)展哲學(xué)認(rèn)識(shí)論，還涉及公民對(duì)待醫(yī)療、疾病等的價(jià)值態(tài)度。醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)性集中體現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)中各方利益的協(xié)調(diào)和平衡，既是醫(yī)者和患者個(gè)體之間的利益協(xié)調(diào)，也是社會(huì)組織和團(tuán)體的利益協(xié)調(diào)，更是學(xué)科與學(xué)科、學(xué)科與社會(huì)發(fā)展的協(xié)調(diào)，因而它是一個(gè)多主體、多層面、多系統(tǒng)綜合發(fā)展的“利益共同體”[7]。社會(huì)性醫(yī)患關(guān)系的維護(hù)也是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，除了加強(qiáng)醫(yī)德建設(shè)，構(gòu)建良好的醫(yī)患道德規(guī)范體系，更需要加強(qiáng)制度倫理和法制體系建設(shè)。當(dāng)然，這里所說(shuō)的“利益”不是某一個(gè)消費(fèi)行為中產(chǎn)生的金錢關(guān)系，而是關(guān)系國(guó)際民生的“大利益”，是以維護(hù)公民的健康為基礎(chǔ)、促進(jìn)國(guó)家和諧穩(wěn)定發(fā)展的大事業(yè)，每一個(gè)組織、團(tuán)體和公民的利益都是緊密聯(lián)系在一起的。

3 醫(yī)患關(guān)系的公共性與“健康共同體”的形成

“公共性”作為一個(gè)現(xiàn)代性的概念，它主要用來(lái)區(qū)別于“私人性”和“個(gè)體性”等概念，因而公共性醫(yī)患關(guān)系是超越個(gè)體意義上來(lái)談的。醫(yī)患關(guān)系的公共性首先源自疾病的公共性。生物醫(yī)學(xué)開(kāi)啟了人類認(rèn)識(shí)疾病的新紀(jì)元；同時(shí)，隨著交通技術(shù)的發(fā)達(dá)，全世界的人口流動(dòng)性越來(lái)越強(qiáng)，人與人之間的頻繁交往提高了疾病傳染的可能性，“一個(gè)病毒可以毀滅全人類”并不是危言聳聽(tīng)。從某種意義上來(lái)說(shuō)，人類發(fā)展的歷史就是一部關(guān)于疾病的文化史，里面承載了人們對(duì)疾病本質(zhì)、人病關(guān)系的深層次認(rèn)知。人們正是通過(guò)對(duì)疾病的探索來(lái)認(rèn)識(shí)更為完整的人性，無(wú)論是人自身內(nèi)部的各種疾病和變異，還是通過(guò)細(xì)菌和病毒等傳染的外部性疾病，都反映了人在跟他人、世界和自我的互動(dòng)作用中產(chǎn)生的公共性關(guān)系。

醫(yī)患關(guān)系并非醫(yī)患之間的生產(chǎn)性或生活性關(guān)系，而是因疾病產(chǎn)生的特殊關(guān)系，雖然二者關(guān)系中也擁有人際交往的內(nèi)容，但并非一般意義上的人際關(guān)系。因疾病而產(chǎn)生的醫(yī)患關(guān)系更多地與二者對(duì)疾病的認(rèn)知有關(guān)，也與雙方所持的疾病價(jià)值觀有關(guān)，包括對(duì)疾病的本質(zhì)、人病關(guān)系、治療和死亡的看法和態(tài)度等，雙方能否達(dá)成共識(shí)很關(guān)鍵。無(wú)論是從知識(shí)性的角度，還是從價(jià)值性的角度，中醫(yī)理論更貼近中國(guó)人的價(jià)值觀。西醫(yī)中涉及的理念、價(jià)值等跟中國(guó)人骨子里的倫理價(jià)值觀未必完全一致。因而要贏得醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展，除了對(duì)公民實(shí)施廣泛的知識(shí)教育之外，還需要從疾病價(jià)值觀上影響他們，因?yàn)榛颊邔?duì)醫(yī)療、醫(yī)生和疾病的理解直接決定了他們對(duì)醫(yī)者的態(tài)度。在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，如果醫(yī)者已經(jīng)盡力挽救了患者的性命，但患者仍然死亡的，他們通常將其歸因于患者“天命已盡”或“命數(shù)已到”，彼此都能坦然接受患者死亡這一事實(shí)。但現(xiàn)代患者通常會(huì)將其歸因于醫(yī)者能力不夠，在醫(yī)療花費(fèi)比較大的情況下，甚至可能為難醫(yī)者，“醫(yī)生和患者在對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)上欠缺共識(shí)”[8]。只有人們?cè)诩膊∮^、醫(yī)療觀、死亡觀上達(dá)成共識(shí)，才能形成以價(jià)值認(rèn)同為基礎(chǔ)的“健康共同體”。

其次，醫(yī)患關(guān)系的公共性源自健康的公共性。人的健康不只是自身內(nèi)部各項(xiàng)功能的協(xié)調(diào)，更是人與自然、人與人、人與社會(huì)關(guān)系的協(xié)調(diào)，尤其是人與自然關(guān)系方面，人不能一味地凌駕于自然之上，而應(yīng)該尊重自然，保護(hù)自然，運(yùn)用好人與自然發(fā)展的辯證規(guī)律，馬克思強(qiáng)調(diào)：“沒(méi)有自然界，沒(méi)有感性的外部世界，工人什么也不能創(chuàng)造。”[9]在生物醫(yī)學(xué)模式中，人的身體和疾病都被自然化了，人體被當(dāng)作是一個(gè)由細(xì)胞、血液和器官等組成的活的有機(jī)體，疾病僅僅是身體的某個(gè)部分發(fā)生變異，或某種功能發(fā)生紊亂。這種疾病認(rèn)知方式使得人們僅僅依靠治療來(lái)恢復(fù)身體的正常，是一種純粹的自然性過(guò)程，甚至可以通過(guò)基因技術(shù)來(lái)改變疾病的發(fā)生發(fā)展。實(shí)際上，人體的健康從來(lái)不是因?yàn)榧膊∠_(dá)到的，而是個(gè)體生理、心理、精神和社會(huì)適應(yīng)能力的和諧統(tǒng)一。要滿足這個(gè)條件，又必須將個(gè)體的健康放置于自然環(huán)境、社會(huì)制度、倫理道德和宗教文化中去理解，樹立起綜合性、系統(tǒng)性的大健康觀。社會(huì)所能夠提供給公民的各種健康保障是非常重要的，不僅包括良好的自然環(huán)境，還需要構(gòu)建良好的社會(huì)環(huán)境。健康既源自身體各個(gè)系統(tǒng)的功能協(xié)調(diào)，也源自個(gè)體與外界的和諧關(guān)系。在古代中醫(yī)學(xué)中就特別強(qiáng)調(diào)天、地、人三者和諧關(guān)系對(duì)健康的重要性，他們極力主張“天人合一”的哲學(xué)價(jià)值觀，推崇人與自然、社會(huì)和自身的和諧發(fā)展。追求綠色發(fā)展就是遵循人與自然的和諧規(guī)律，樹立大局、長(zhǎng)遠(yuǎn)和整體的發(fā)展意識(shí)，而不只是圖眼前的經(jīng)濟(jì)利益。在西方哲學(xué)史上，同樣主張尊崇自然的“大健康”觀，“自然”不僅僅是指良好宜居的自然環(huán)境，更是指符合自然本性的生活方式和健康法則，是一種順其自然、自身與自然交相呼應(yīng)的健康哲學(xué)。

再次，醫(yī)患關(guān)系的公共性源自人存在的公共性。人從來(lái)都不可能孤立存在，而是依靠與自然、他人、社會(huì)建立起良好的關(guān)系才能求得生存。人的本質(zhì)是“一切社會(huì)關(guān)系的總和”[10]，人正是在各種關(guān)系的建構(gòu)中體現(xiàn)出自己的本質(zhì)屬性。醫(yī)患關(guān)系作為人類在物質(zhì)生產(chǎn)實(shí)踐活動(dòng)中形成的客觀關(guān)系，它同樣體現(xiàn)了人的本質(zhì)屬性，是人的自身發(fā)展和社會(huì)發(fā)展的有效統(tǒng)一。與所有其它的生產(chǎn)或生活實(shí)踐相比，醫(yī)療實(shí)踐具有更為根本性的意義，因?yàn)樗苯雍腿说纳嚓P(guān)，而生命是人存在的基礎(chǔ)。習(xí)近平指出：“山水林田湖是一個(gè)生命共同體，人的命脈在田，田的命脈在水，水的命脈在山，山的命脈在土，土的命脈在樹?！盵11]這在本質(zhì)上將人與自然看作是一個(gè)“生命共同體”，人的生命只有在各個(gè)系統(tǒng)都能發(fā)揮正常功能的情況下才能保持。然而，不同的社會(huì)、國(guó)家、區(qū)域存在著不同的文化類型和道德價(jià)值觀，形成不同的“道德共同體”，這種道德多元主義的局面是歷史發(fā)展的必然。每一種道德價(jià)值觀都有其存在的理由，并無(wú)太多的優(yōu)劣之分，承認(rèn)這種差異性，是多元道德文化能夠得以共存的必要前提。然而，在各種類型的戰(zhàn)爭(zhēng)中，文化價(jià)值觀的沖突仍然是其根深蒂固的原因，因而要做到真正的和諧相處，必須能夠在最根本性的價(jià)值觀上達(dá)成共識(shí)，要拋開(kāi)差異性來(lái)尋求不同道德價(jià)值觀的共通性，這是全世界人民能夠團(tuán)結(jié)合作、和諧共存的基本前提。這種共通性不是同一性，而是公共性，是人類應(yīng)對(duì)生活實(shí)踐所需要具備的公共理性，是維護(hù)“人類命運(yùn)共同體”的公共智慧。

事實(shí)證明，經(jīng)濟(jì)、政治或文化上的交流常常會(huì)產(chǎn)生激烈的沖突，但在各種利益的競(jìng)爭(zhēng)與合作中、各種文化的分歧和交融中，人的生命和生存始終是最根本的。習(xí)近平指出，“沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家能夠獨(dú)自應(yīng)對(duì)人類面臨的各種挑戰(zhàn)，也沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家能夠退回到自我封閉的孤島?！盵12]在各種反自然災(zāi)害、反貧困、反污染、反恐怖主義的斗爭(zhēng)中，人們逐漸達(dá)成共同的價(jià)值理念，這一共同性源于人類價(jià)值理念的共通性，尤其在維護(hù)以人的生命為根本利益的價(jià)值理念中，無(wú)論哪個(gè)國(guó)家、民族、區(qū)域和文化都是共通的，人類所做的一切努力都是為了促進(jìn)世界更好地聯(lián)結(jié)成一體，這是人存在的公共性決定的。“人與社會(huì)的公共性為‘人類命運(yùn)共同體’提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)與現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。人是社會(huì)的人，脫離社會(huì)的人是不存在的，人只有在社會(huì)中才能得到確證與發(fā)展。”[13]醫(yī)患關(guān)系因?yàn)槿说墓残远蔀橐环N公共性關(guān)系，全世界的人們依賴著共同的生命母體存在，人與人之間不僅因?yàn)樯拇胬m(xù)聯(lián)結(jié)在一起，更因?yàn)楣餐男腋６?lián)結(jié)在一起。

醫(yī)患關(guān)系的好壞更依賴人們對(duì)生命的基本尊重，這是人存在的本能意識(shí)，它既是人作為個(gè)體存在的本質(zhì)體現(xiàn)，也是人作為類存在的本質(zhì)體現(xiàn)，“類生命體如人類命運(yùn)共同體也同樣具有生命的特性，即具有不可分的整體特性?！@種整體觀不僅堅(jiān)持整體與部分之間的相互依存性，也強(qiáng)調(diào)整體的連續(xù)性與開(kāi)放性?！盵14]當(dāng)代社會(huì)的人們應(yīng)該立足于這樣的新整體觀來(lái)構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系，將其放在全球性視野中、放在全人類命運(yùn)共同體的哲學(xué)范式中加以思考。