宮腔Bakri球囊填塞與宮腔紗布填塞治療產(chǎn)后出血療效和安全性的Meta分析

李華英，劉暉，黃賽玉，潘翠

湘潭醫(yī)衛(wèi)職業(yè)技術學院，湖南 湘潭 411102

一直以來產(chǎn)后出血都是全球孕產(chǎn)婦致死的主要原因之一。盡管我國于2015年已經(jīng)提前完成了世界衛(wèi)生組織提出的“千年計劃”，但是產(chǎn)后出血仍是我國孕產(chǎn)婦致死的首要因素，因此，有效的止血方式的選擇可以最有效的降低孕產(chǎn)婦的死亡率[1]。近年來，宮腔填塞術在臨床中處理產(chǎn)后出血受到廣泛關注，也取得了顯著的成效。宮腔填塞主要包括宮腔紗布填塞和宮腔球囊填塞：傳統(tǒng)的宮腔紗布填塞曾一度被認為會造成隱匿性出血、增加感染的風險而被廢棄。由于強效抗生素的使用，近些年來臨床上開始重新評價和認識了這一術式，肯定了宮腔紗布填塞術對于搶救產(chǎn)后出血的可行性和有效性[2-3]。宮腔Bakri球囊填塞術是一個新興的搶救產(chǎn)后出血的術式，由于它的操作簡單以及對術者的操作技術要求不高，同時可以引流宮腔內(nèi)積血等，受到了產(chǎn)科醫(yī)務工作者的青睞[4]。由于目前有不少臨床研究對這兩種術式進行了臨床隨機對照實驗，但是卻缺乏有利的循證醫(yī)學證據(jù)來系統(tǒng)評價兩者的優(yōu)劣。因此，本研究對宮腔球囊填塞術盒宮腔紗布填塞術搶救產(chǎn)后出血患者的療效進行了Meta分析，以期對搶救產(chǎn)后出血患者的手術方式提供選擇。

1資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 (1)研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的臨床隨機對照試驗(RCT)，文種限中、英文；(2)研究對象：臨床確診為分娩后并發(fā)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦；(3)干預措施：試驗組治療措施采用宮腔Bakri球囊填塞，對照組采用宮腔紗條填塞法進行搶救；(4)結局指標：兩組結局指標包括止血有效率、手術時間、術中出血量、術后24 h出血量、住院時間、治療24 h后血紅蛋白值、子宮切除率、子宮動脈結扎率、感染率。療效判定標準：陰道流血速度≤50 mL/h、子宮漸收縮、生命體征平穩(wěn)、尿量正常為有效；陰道流血速度>50 mL/h、子宮不收縮、生命體征(心跳、呼吸、血壓等)惡化、尿量<30 mL/h或無尿為無效。

1.1.2 排除標準 (1)排除非前瞻性研究，綜述、摘要等；(2)對于重復發(fā)表文獻，僅納入數(shù)據(jù)最新最全的文獻；(3)數(shù)據(jù)有重大錯誤的文獻；(4)排除非隨機對照試驗，排除未同時包含Bakri球囊組與宮腔紗布組的文獻；(5)預防產(chǎn)后出血或預防與治療混雜的研究；(6)非中、英文文獻；(7)文獻數(shù)據(jù)資料不完整，無法利用文獻中原始數(shù)據(jù)進行Meta分析；(8)排除研究對象和干預措施不符合納入標準的文獻。符合以上任意一條者均予以排除。

1.2 文獻檢索 計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Knowledge、WanFang Data、CBM和CNKI數(shù)據(jù)庫，搜集宮腔Bakri球囊填塞與宮腔紗布填塞搶救產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床隨機對照研究，檢索時限均為從建庫至2019年1月。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行查找。英文檢索詞包 括：gauze、Stuffing、Tamponade、balloon、PostPartum bleeding、PPH、PostPartum hemorrhage。中文檢索詞包括：宮腔球囊填塞、球囊導管、子宮填塞球囊、宮腔填紗術、紗布、紗條、子宮填塞，產(chǎn)后出血，匹配度為模糊。

1.3 文獻篩選和資料提取 仔細閱讀入選文獻，兩位研究者交叉核對納入試驗的結果，對有分歧而難以確定是否納入的試驗，通過討論或由第三研究者決定其是否納入。提取內(nèi)容主要包括：(1)納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表雜志和時間等；(2)研究設計類型及質(zhì)量評價的關鍵要素；(3)研究對象的基本特征，包括各組例數(shù)、止血成功率、手術時間、治療24 h后血紅蛋白值、住院時間、子宮切除率、子宮動脈結扎率、術后感染率等；(4)干預措施的具體細節(jié)。

1.4 納入研究的方法學質(zhì)量評價 采用Cochrane手冊5.1.0版推薦的RCT的偏倚風險評估工具對納入文獻的偏倚風險進行評價。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價體系中關于評價文獻質(zhì)量的隨機方法、盲法、分配隱藏、失訪、基線情況和等級的描述對納入文獻進行質(zhì)量評價，分為3個等級：A級(低度偏倚)，即所有的評價指標均正確；B級(中度偏倚)，即上述評價標準中有一項或多于一項的指標未描述；C級(高度偏倚)，即上述評價標準中有一項或多于一項的指標使用錯誤或未使用。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan5.3軟件進行Meta數(shù)據(jù)分析。輸入數(shù)據(jù)時實行雙人核對以確保準確無誤。對數(shù)據(jù)進行定量合，首先進行異質(zhì)性檢驗，試驗間異質(zhì)性采用χ2檢驗(檢驗水準為α=0.1)，當結果不存在異質(zhì)性時，采用固定效應模型分析(P>0.10，I2<50%)；存在異質(zhì)性時，則進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，可采用隨機效應模型分析(P<0.10，I2>50%)。本文分析對象包括計數(shù)資料與計量資料，計數(shù)資料選取相對危險度(RR)或優(yōu)勢比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示。計量資料選用均數(shù)差(MD)或加權均數(shù)差(WMD)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢共納入文獻662篇，最終納入21篇文獻，均為中文文獻。研究的樣本量為1 762例，其中球囊試驗組833例，紗布對照組929例。文獻檢索流程和結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征、質(zhì)量評價和發(fā)表偏移 納入研究的基本特征見表1。納入的21篇文獻中均提及隨機分組方法，有7篇具體應用了隨機數(shù)字表。納入的所有文獻均無失訪，但是否使用分配隱藏及盲法均未提及?；颊咭缽男院?，試驗組和對照組的基線相似性均較好，質(zhì)量分級均為B級。分析發(fā)表偏倚納入研究的21篇文獻描述的止血成功率進行發(fā)表偏倚分析，繪制了漏斗圖進行分析，如圖2所示，漏斗圖底部出現(xiàn)一個角落的缺失而表現(xiàn)為不對稱，可定性地認為存在發(fā)表偏倚。采用R軟件采用Begg法進行檢驗(Kendall's tau=0.392 7，P=0.038 32)，P<0.1表明發(fā)表存在偏倚。

圖1 文獻檢索流程圖

圖2 文獻質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 止血成功率 共納入17個研究[5-11，13-16，18，20-21，23-25]。異質(zhì)性檢驗結果顯示存在輕度的異質(zhì)性(P=0.04，I2=42%)，故采用隨機效應模型，Meta分析結果示，球囊組比紗布組的止血成功率更高，差異具有統(tǒng)計學意義(OR=6.82，95%CI 4.18~11.1，P<0.000 01)，見圖3。

2.3.2 手術時間 共納入14個研究[6，8，11-12，14-16，18-21，24-25]，異質(zhì)性檢驗結果顯示各研究之間有明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=98%)，故采用隨機效應模型，Meta分析結果示，球囊組比紗布組的手術時間更短，差異具有統(tǒng)計學意義(SMD=-4.58，95%CI-5.78~-3.39，P<0.000 01)，見圖4。

2.3.3 治療24 h后血紅蛋白值 共納入10個研究[8，13-15，17-21，24-25]，異質(zhì)性檢驗結果顯示各研究之間有中等程度的異質(zhì)性(P=0.03，I2=52%)，故采用隨機效應模型，Meta分析結果示，球囊組比紗布組的治療24 h后血紅蛋白值高，差異具有統(tǒng)計學意義(SMD=1.87，95%CI 1.62~2.11，P<0.000 01)，見圖5。

圖3 Bakri球囊與紗布宮腔填塞治療產(chǎn)后出血的止血成功率的Meta分析

圖4 Bakri球囊與紗布宮腔填塞治療產(chǎn)后出血的手術時間的Meta分析

圖5 Bakri球囊與紗布宮腔填塞治療產(chǎn)后出血24 h后患者血紅蛋白值的Meta分析

2.3.4 住院時間 共納入6個研究[6-7，11，19，20-22]，異質(zhì)性檢驗結果顯示各研究之間有明顯異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=93%)，故采用隨機效應模型，Meta分析結果示，球囊組比紗布組的住院時間更短，差異有統(tǒng)計學意義(SMD=-1.24，95%CI-1.94~-0.53，P=0.000 6)，見圖6。

圖6 Bakri球囊與紗布宮腔填塞治療產(chǎn)后出血后患者的住院時間的Meta分析

2.3.5 子宮切除率 共納入11個研究[6，12，14-16，18-19，22-25]，異質(zhì)性檢驗結果顯示各研究間沒有明顯的異質(zhì)性(P=0.93，I2=0%)，故采用固定效應模型，Meta分析結果示，球囊組比紗布組的子宮切除率低，差異具有統(tǒng)計學意義(OR=0.17，95%CI 0.10~0.30，P<0.000 01)，見圖7。

2.3.6 子宮動脈結扎率 共納入10個研究[12，14-16，18-20，22，24-25]，異質(zhì)性檢驗結果顯示各研究間沒有明顯的異質(zhì)性(P=0.89，I2=0%)，故采用固定效應模型，Meta分析結果示，球囊組比紗布組的子宮動脈結扎率低，差異具有統(tǒng)計學意義(OR=0.19，95%，CI 0.12~0.32，P<0.000 01)，見圖8。

2.3.7 感染率 共納入3個研究[9，11，21]，異質(zhì)性檢驗結果顯示各研究間沒有明顯的異質(zhì)性(P=0.75，I2=0%)，故采用固定效應模型，Meta分析結果示，球囊組比紗布組的感染率低，差異具有統(tǒng)計學意義(OR=0.15，95%CI 0.04~0.60，P=0.007)，見圖9。

圖7 Bakri球囊與紗布宮腔填塞治療產(chǎn)后出血后患者子宮切除率的Meta分析

圖8 Bakri球囊與紗布宮腔填塞治療產(chǎn)后出血后患者子宮動脈結扎率的Meta分析

圖9 Bakri球囊與紗布宮腔填塞治療產(chǎn)后出血后患者感染率的Meta分析

3 討論

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦產(chǎn)后嚴重的并發(fā)癥，也是導致孕產(chǎn)婦死亡的最主要因素，然而，采用及時有效的止血方式進行搶救可以改變孕產(chǎn)婦的結局。目前治療產(chǎn)后出血的方式分為藥物治療和手術治療，手術治療包括宮腔填塞術、子宮壓迫縫合術、盆腔血管結扎術、經(jīng)導管動脈栓塞術、子宮切除術。適宜的宮腔填塞可以避免產(chǎn)婦進一步行創(chuàng)傷性的手術，宮腔填塞可以搶救除胎盤殘留因素的產(chǎn)后子宮出血，如子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能障礙[26-27]。宮腔紗布填塞是一種傳統(tǒng)搶救產(chǎn)后出血快速而有效的止血方式[3]，近年來，Bakri球囊作為新興的宮腔填塞止血術式在國內(nèi)外應用，并取得了良好的臨床療效[28]。但是，由于Bakri球囊填塞術與紗布填塞術的可行性與優(yōu)劣性在臨床上缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)，因此很難系統(tǒng)評價兩者之間的臨床療效和結局指標。本研究對Bakri球囊填塞與紗布填塞搶救產(chǎn)后出血患者的療效進行Meta分析。

本次Meta分析共納入21個RCT，從止血有效率、手術操作時間、治療24 h后血紅蛋白值、住院時間、子宮切除率、子宮動脈結扎率及術后感染率等7個方面進行了Meta分析。Meta分析結果提示，與傳統(tǒng)宮腔紗布填塞術比較，宮腔Bakri球囊填塞術在臨床療效方面具有明顯優(yōu)勢，其可提高止血成功率，縮短操作時間和住院時間、減少子宮動脈結扎率、子宮切除率和感染率，球囊填塞術治療24 h后血紅蛋白值高于紗布填塞，并且均具有統(tǒng)計學意義。

Meta分析得出以上結果的可能原因包括：(1)宮腔填塞不但可以直接壓迫動靜脈和毛細血管，阻止出血，還可以刺激子宮壁肌層引起反射性收縮進行止血。球囊填塞宮腔后根據(jù)球囊引流管引流出的積血量判斷宮腔內(nèi)是否還有持續(xù)性出血，且可以根據(jù)宮腔內(nèi)出血情況調(diào)整球囊的注水量來增加對子宮腔內(nèi)壁的壓力，壓迫宮腔出血部位。而用紗布進行的宮腔填塞是不能實時動態(tài)監(jiān)測宮腔內(nèi)的出血情況的，反而可能會因為紗布具有很好的吸血性，較難發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)隱匿性出血。紗布填塞太松會導致隱匿性出血，填塞太緊會影響子宮收縮進而導致止血困難，并且由于紗布填塞術不可以反復操作，如果操作失敗，可能要行近一步的創(chuàng)傷性手術對患者進行止血。因此宮腔填塞除了取決于填塞的材料以外，還很大程度上取決于術者的操作技術和熟練程度還有填塞時機[3，28-29]。(2)紗布填塞需要特制的長紗布條由子宮切口或者經(jīng)陰道送入子宮底部，由子宮底呈“Z”字形左右來回填塞直至將子宮腔填滿，并且要松緊適宜，即使是子宮下段的出血也要從子宮底開始進行填塞。球囊填塞時只需將球囊送入宮腔內(nèi)，確保球囊完全位于子宮頸內(nèi)口以上，再由球囊注水管將球囊充盈起來壓迫子宮內(nèi)壁，直至宮腔內(nèi)出血停止。因此，由于紗布填塞操作過程的復雜性使得紗布填塞的操作時間長，手術過程出血多，24 h后血紅蛋白值低，術后恢復時間長[4]。(3)宮腔紗布填塞不緊容易導致宮腔內(nèi)隱匿性出血引起宮腔感染，并且由于紗條在填塞的過程當中反復進出宮腔增加了感染的機率。但也有研究指出可將浸染過抗菌溶液的紗條填入宮腔當中可以有效降低術后感染率[30]，而此次納入研究的文獻中的紗條在填塞前并未用抗菌溶液處理，以至于球囊填塞與紗布填塞術后感染率優(yōu)劣還有待進一步證實。

本次Meta分析的局限性：(1)納入的研究均為中文文獻，因此可能存在文獻偏移；(2)納入的文獻的術者不同，因此手術操作等技術存在差別；(3)納入的RCT質(zhì)量不高，并且對照組的紗布的規(guī)格和處理沒有相同標準；(4)納入研究的對象的基本特征可能存在偏移。

綜上所述，目前的證據(jù)顯示，與傳統(tǒng)宮腔紗布填塞術相比，宮腔Bakri球囊填塞術搶救產(chǎn)后出血具有明顯的臨床療效。然而，鑒于納入研究樣本有限，上述結論尚需開展更多研究予以驗證。