提高分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中行自主用力的依從性
——一項(xiàng)基于證據(jù)的最佳實(shí)踐項(xiàng)目

閔輝 張錚 謝博欽 李麗 顧春怡

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011)

第二產(chǎn)程是指產(chǎn)婦宮口開全到胎兒娩出的過(guò)程。在此過(guò)程中，產(chǎn)婦有效用力是自然分娩的關(guān)鍵因素之一。目前，臨床上普遍采用指導(dǎo)產(chǎn)婦用力的方式源自19世紀(jì)的即刻用力(即宮口一開全即指導(dǎo)產(chǎn)婦用力向下屏氣)，但這種屏氣方式并無(wú)科學(xué)依據(jù)[1]。2018年國(guó)家衛(wèi)健委全面推廣無(wú)痛分娩，而對(duì)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，由于分娩鎮(zhèn)痛會(huì)降低子宮平滑肌收縮的頻率和強(qiáng)度[3]，宮口開全的初期往往不能反射性引起產(chǎn)婦自主屏氣動(dòng)作。開全即刻用力方法效果往往欠佳[4]，并增加無(wú)效用力時(shí)間，最終導(dǎo)致增加母胎酸中毒的發(fā)生[5]，對(duì)母兒有可能造成不良影響[2]。現(xiàn)代分娩觀點(diǎn)提倡自主用力，此觀點(diǎn)符合第二產(chǎn)程的另一個(gè)概念界定[6]，即第二產(chǎn)程分為被動(dòng)期(宮口開全至產(chǎn)婦主動(dòng)向下用力)和活躍期(產(chǎn)婦開始主動(dòng)向下用力至胎兒娩出)。2017年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)于分娩中限制干預(yù)措施意見[7]中明確指出，硬膜外麻醉初產(chǎn)婦在無(wú)不自主屏氣感時(shí)可給予1～2 h休息，并根據(jù)產(chǎn)婦意愿來(lái)進(jìn)行用力。鑒此，本研究將實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中自主用力的最佳證據(jù)引入臨床實(shí)踐，旨在降低產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)率及器械助產(chǎn)率，改善產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次證據(jù)應(yīng)用的場(chǎng)所為上海市某三甲?？茓D產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)房。

1.1.1證據(jù)應(yīng)用 項(xiàng)目小組成員共計(jì)7人，皆為女性，其中博士4名，研究生1名，本科2名。其中1名來(lái)自復(fù)旦JBI循證護(hù)理中心的導(dǎo)師，負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo)和質(zhì)量控制；2名接受過(guò)證據(jù)轉(zhuǎn)化和臨床應(yīng)用項(xiàng)目的培訓(xùn)者負(fù)責(zé)方案設(shè)計(jì)、項(xiàng)目協(xié)調(diào)溝通、計(jì)劃書寫、教育實(shí)施、資料收集與分析、撰寫報(bào)告；4名來(lái)自證據(jù)實(shí)施場(chǎng)所的負(fù)責(zé)人包括產(chǎn)房主任(副主任醫(yī)師)、護(hù)理部副主任、產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)，負(fù)責(zé)醫(yī)療支持、教育實(shí)施、人員調(diào)配。

1.1.2證據(jù)實(shí)施對(duì)象 (1)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員： 選取產(chǎn)房工作的31名產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員，均為女性，其中產(chǎn)科醫(yī)生6名、助產(chǎn)士25名；職稱：主任醫(yī)師1名，主管護(hù)師4名，護(hù)師16名，護(hù)士10名；學(xué)歷：博士2名，碩士3名，本科10名，大專16名；產(chǎn)房工作年限：<3年14名，3～10年12名，>10年5名。所有人員均未接受過(guò)證據(jù)轉(zhuǎn)化培訓(xùn)。(2)產(chǎn)婦： 以單胎、足月、宮口開全并實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦作為納入標(biāo)準(zhǔn)；未實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛、經(jīng)產(chǎn)婦、第二產(chǎn)程并發(fā)癥產(chǎn)婦作為排除標(biāo)準(zhǔn)。將2017年7月25日-8月8日的45名初產(chǎn)婦作為基線審查研究對(duì)象，將2017年10月2-15日的41名初產(chǎn)婦作為證據(jù)應(yīng)用后審查研究對(duì)象。

1.2方法 本研究在基于證據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖[8]的框架和PDCA循環(huán)模式的實(shí)踐下，逐步開展從證據(jù)獲取、現(xiàn)況調(diào)查、證據(jù)引入到效果評(píng)價(jià)，根據(jù)證據(jù)應(yīng)用后存在的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，不斷促進(jìn)證據(jù)的臨床應(yīng)用效果和持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量[9]。

1.2.1確定循證問(wèn)題 如何將自主用力在分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

1.2.2證據(jù)總結(jié)

1.2.2.1證據(jù)檢索 確定中英文檢索關(guān)鍵詞：“鎮(zhèn)痛/用力”“analgesia/pushing”。采用復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心開發(fā)的PIPOST主題詞檢索結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢索。遵循“6S”證據(jù)資源金字塔模型依次檢索數(shù)據(jù)庫(kù)Uptodate、JBI循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間截至2017年5月5日。最終納入6篇。檢索結(jié)果,見圖1。

圖1 檢索結(jié)果

1.2.2.2證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)及總結(jié) JBI 和Uptodate文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(RCT、類實(shí)驗(yàn)研究、質(zhì)性研究、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià))及Cochrane的系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，其評(píng)價(jià)結(jié)果是被采納，最后納入的文獻(xiàn)資源有6篇，其中3篇來(lái)自計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)(uptodate)[11-13]、2篇JBI循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)[14-15]、1篇Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)[16]。在所納入的6篇文獻(xiàn)中共總結(jié)出11條證據(jù)，從證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性進(jìn)行FAME評(píng)價(jià)，最終得出10條證據(jù)被采納，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)。證據(jù)1～6采用JBI2014版干預(yù)性研究[17]預(yù)分級(jí)對(duì)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及GRADE系統(tǒng)(WHO，2004)進(jìn)行推薦等級(jí)評(píng)價(jià),除第2條證據(jù)外，其余5條皆為高質(zhì)量證據(jù)級(jí)別，并且其中證據(jù)5、6為A級(jí)推薦強(qiáng)推薦；證據(jù)7～10來(lái)源于“uptodate”數(shù)據(jù)庫(kù)所總結(jié)的證據(jù)，未標(biāo)注證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)，基于其證據(jù)來(lái)源于“6S”證據(jù)資源金字塔頂端計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)，故予以采納。證據(jù)匯總，見表1。

表1 基于證據(jù)的分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程自主用力的證據(jù)匯總

1.2.3構(gòu)建審查指標(biāo) 在已納入的10條最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，證據(jù)應(yīng)用小組制定了6條質(zhì)量審查指標(biāo)，見表2。

表2 基于證據(jù)的分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程自主用力的審查指標(biāo)

1.2.4基線審查

1.2.4.1確定適合審查指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集方法 (1)現(xiàn)場(chǎng)觀察法：證據(jù)應(yīng)用小組固定人員觀察助產(chǎn)士行為包括是否在開全時(shí)評(píng)估產(chǎn)婦排便感情況(指標(biāo)3)、是否在無(wú)自主用力感時(shí)告知產(chǎn)婦休息(指標(biāo)4)、開全至開全后1 h期間及1 h后是否評(píng)估胎先露位置、胎兒宮內(nèi)窘迫、自主用力感情況，出現(xiàn)異常是否進(jìn)行用力指導(dǎo)(指標(biāo)5、6)。(2)問(wèn)卷調(diào)查法：運(yùn)用知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對(duì)自主用力相關(guān)知識(shí)的了解程度及是否接受過(guò)自主用力時(shí)機(jī)和方法的培訓(xùn)(指標(biāo)1)。(3)訪談法：通過(guò)產(chǎn)后隨訪對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行訪談，確認(rèn)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員告知自主用力情況及產(chǎn)婦了解情況。

1.2.4.2實(shí)施證據(jù)應(yīng)用前的基線審查 將2017年7月25日-8月8日的45名初產(chǎn)婦以及產(chǎn)房31名產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員納入基線審查，按上述資料收集方法由證據(jù)應(yīng)用小組固定人員對(duì)指標(biāo)逐條進(jìn)行質(zhì)量審查，并將基線審查的結(jié)果使用直條圖來(lái)反映臨床實(shí)踐現(xiàn)存的問(wèn)題。

1.2.5實(shí)踐變革

1.2.5.1證據(jù)應(yīng)用的障礙因素分析 采用頭腦風(fēng)暴法及魚骨圖分析，針對(duì)6條審查指標(biāo)逐條從“人、法、物、時(shí)間”進(jìn)行障礙因素分析,并根據(jù)障礙因素初步擬定可采取的行動(dòng)。

1.2.5.2證據(jù)應(yīng)用中根據(jù)障礙因素所采取的策略 (1)制度中缺乏自主用力的實(shí)施方案及實(shí)踐流程的策略：基線審查結(jié)果顯示，醫(yī)院在對(duì)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程管理中缺乏自主用力的護(hù)理常規(guī)及實(shí)踐流程，故助產(chǎn)士在產(chǎn)婦宮口開全時(shí)缺乏評(píng)估產(chǎn)婦排便感意識(shí)。根據(jù)證據(jù)及臨床情景編制自主用力實(shí)施查檢表，查檢表按照評(píng)估時(shí)間分為3個(gè)階段，包括宮口開全時(shí)、宮口開全至開全1 h、開全1 h后，每個(gè)階段評(píng)估內(nèi)容涉及胎先露下降情況、排便感情況、胎心監(jiān)護(hù)情況、用力情況，以確保證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中母嬰安全；根據(jù)已獲取的循證資源，制定“實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中進(jìn)行自主用力的護(hù)理常規(guī)及實(shí)踐流程”，見圖2。每日不定時(shí)查檢助產(chǎn)士執(zhí)行自主用力實(shí)施情況及每周微信收集自主用力實(shí)施過(guò)程中的困難與問(wèn)題，進(jìn)行反饋和追蹤。(2)產(chǎn)科人員缺乏第二產(chǎn)程中自主用力開展依從性的策略：醫(yī)院常規(guī)指導(dǎo)產(chǎn)婦用力的方法為無(wú)論產(chǎn)婦是否有排便感，宮口開全后都即刻用力指導(dǎo)，故基線審查結(jié)果顯示，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)第二產(chǎn)程實(shí)施自主用力存在疑慮，同時(shí)也不支持自主用力的觀點(diǎn)，并從未接受過(guò)自主用力相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。因此，利用醫(yī)院產(chǎn)科大查房及助產(chǎn)士質(zhì)量會(huì)議時(shí)，分別將基于循證的分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中進(jìn)行自主用力的最佳實(shí)踐以多媒體的方式告知全體產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員，培訓(xùn)內(nèi)容還包括自主用力的定義、實(shí)施方案、注意事項(xiàng)及實(shí)踐流程。培訓(xùn)前后對(duì)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的問(wèn)卷調(diào)查；在科室內(nèi)開展自主用力相關(guān)內(nèi)容的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理查房，并組織理論考試；制作分娩期健康教育單片，以供產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員和產(chǎn)婦隨時(shí)閱覽。(3)低年資助產(chǎn)士工作經(jīng)驗(yàn)不足的策略：基線調(diào)查顯示，在第二產(chǎn)程指導(dǎo)用力過(guò)程中，由于低年資助產(chǎn)士缺乏識(shí)別工作中風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，而疏忽了對(duì)第二產(chǎn)程產(chǎn)婦的照護(hù)和觀察，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)。故組織低年資助產(chǎn)士加強(qiáng)第二產(chǎn)程異常識(shí)別的學(xué)習(xí)；低年資助產(chǎn)士在照護(hù)第二產(chǎn)程產(chǎn)婦過(guò)程中要給予更多的關(guān)心和監(jiān)督。

圖2 實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦自主用力實(shí)踐流程圖

1.2.6證據(jù)應(yīng)用后再次審查

1.2.6.1第1輪證據(jù)應(yīng)用后的再審查 經(jīng)過(guò)2周證據(jù)應(yīng)用與實(shí)踐變革，將2017年8月15-29日的31名產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員及46名初產(chǎn)婦納入證據(jù)應(yīng)用后的審查，使用同樣的工具，以同樣的方法收集資料，并由證據(jù)應(yīng)用小組的固定人員對(duì)指標(biāo)逐條進(jìn)行質(zhì)量審查。并將審查的結(jié)果使用直條圖來(lái)反映證據(jù)應(yīng)用后的臨床實(shí)踐效果。

1.2.6.2第2輪證據(jù)應(yīng)用后的再審查 基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖是以PDCA作為證據(jù)應(yīng)用的實(shí)踐指導(dǎo)[8],故證據(jù)應(yīng)用小組重新回到證據(jù)應(yīng)用的開始，逐步進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在指標(biāo)審查的過(guò)程中，針對(duì)審查指標(biāo)3～6資料收集的工具存在滯后和回顧資料的現(xiàn)象，故重新設(shè)計(jì)查檢表，以確保審查指標(biāo)的質(zhì)量。再次經(jīng)過(guò)2周的證據(jù)應(yīng)用與實(shí)踐變革，將2017年10月2-15日的31名產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員及41名初產(chǎn)婦納入證據(jù)應(yīng)用后的審查，使用更改過(guò)的工具，以同樣的方法收集資料，并由證據(jù)應(yīng)用小組的固定人員對(duì)指標(biāo)逐條進(jìn)行質(zhì)量審查。并將審查結(jié)果使用直條圖來(lái)反映證據(jù)應(yīng)用后的臨床實(shí)踐效果。

1.2.7評(píng)價(jià)方法 (1)指標(biāo)實(shí)施情況：證據(jù)應(yīng)用小組成員觀察對(duì)自主用力每條指標(biāo)實(shí)施情況，符合審查指標(biāo)(是)計(jì)為“Y”，不符合(否)計(jì)為“N”，不適用計(jì)為“NA”。計(jì)算出31名產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員行為符合指標(biāo)的百分比。(2)證據(jù)應(yīng)用前后產(chǎn)婦疲勞程度[18]、第二產(chǎn)程用力時(shí)間比較，疲勞程度：利用VAS評(píng)估方法，評(píng)估產(chǎn)婦疲勞程度，范圍0～100 mm，0 mm為無(wú)疲勞感，100為mm極度疲勞感。分別在開全時(shí)以及上臺(tái)前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行疲勞感的評(píng)估，其前后差值表示疲勞程度，差值越大則疲勞程度越重。(3)第二產(chǎn)程用力時(shí)間：產(chǎn)婦開始用力屏氣至胎兒娩出的過(guò)程計(jì)為產(chǎn)婦用力時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以頻數(shù)、百分比對(duì)資料進(jìn)行描述性分析產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在證據(jù)應(yīng)用前后對(duì)審查指標(biāo)的依從性，并對(duì)結(jié)局指標(biāo)采用 SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在證據(jù)應(yīng)用前后對(duì)審查指標(biāo)依從性的情況 證據(jù)應(yīng)用前后除第4條審查指標(biāo)的執(zhí)行率無(wú)明顯增加外，其余5審查指標(biāo)，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)其的執(zhí)行率皆超過(guò)90%以上，見表3和表4。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后的審查結(jié)果(指標(biāo)1)

注：*代表指標(biāo)1 的證據(jù)應(yīng)用前后審查對(duì)象皆為產(chǎn)科工作人員。

表4 證據(jù)應(yīng)用前后的審查結(jié)果(指標(biāo)2～6)

注：*代表指標(biāo)2～6的證據(jù)應(yīng)用前后審查對(duì)象皆為產(chǎn)婦例數(shù)；指標(biāo)3證據(jù)應(yīng)用前后發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫數(shù)分別為10例、3例、3例；指標(biāo)5證據(jù)應(yīng)用前后無(wú)排便感產(chǎn)婦例數(shù)分別為12例、21例、13例；證據(jù)6為證據(jù)應(yīng)用前后特殊情況產(chǎn)婦例數(shù)13例、20例、13例。

2.2證據(jù)應(yīng)用前后產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、用力時(shí)間、疲勞程度比較 見表5。

表5 證據(jù)應(yīng)用前后產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、用力時(shí)間、疲勞程度比較

3 討論

3.1自主用力最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐項(xiàng)目能改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛無(wú)疑是目前分娩鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛且效果明確；同時(shí)，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛也可能會(huì)影響第二產(chǎn)程用力效果，增加第二產(chǎn)程時(shí)間及陰道助產(chǎn)率[19]。為不影響產(chǎn)程進(jìn)展，同時(shí)又能緩解產(chǎn)痛，故將自主用力的最佳證據(jù)引入臨床進(jìn)行實(shí)踐。結(jié)果顯示：證據(jù)應(yīng)用前后，第二產(chǎn)程總時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在平均用力時(shí)間縮短近8 min，此研究結(jié)果與遴選的高質(zhì)量證據(jù)4“延遲用力顯著減少用力時(shí)間，但第二產(chǎn)程分娩的總時(shí)間無(wú)差異(level1)”相一致[20]，且產(chǎn)婦疲勞程度證據(jù)應(yīng)用前后存在明顯差異，大幅度降低了產(chǎn)婦的疲勞感，增加了產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的舒適感。而高質(zhì)量研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)為護(hù)理實(shí)踐變革提供了可能；變革最大的受益者是患者(孕產(chǎn)婦)[21]。由此可見，自主用力最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐可持續(xù)進(jìn)行，在樣本量足夠及時(shí)間充分的情況下，應(yīng)行更深入的臨床研究。

3.2自主用力最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐項(xiàng)目能提高產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士的新認(rèn)知和依從性 證據(jù)應(yīng)用前，對(duì)25名助產(chǎn)士及5名產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行自主用力相關(guān)知識(shí)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅有7名產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者(其中助產(chǎn)士?jī)H占2名)對(duì)自主用力有所了解，并且在自主用力和傳統(tǒng)用力的利弊中，超過(guò)70%以上產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤或不清楚的，但在是否期望開展自主用力的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，期望開展此項(xiàng)目的人員占93.6%，說(shuō)明對(duì)此項(xiàng)目開展的支持程度頗高。而在醫(yī)務(wù)人員對(duì)自主用力相關(guān)知識(shí)缺乏和對(duì)項(xiàng)目開展的期待程度又高的雙重矛盾激化下，適時(shí)引入最佳證據(jù)，改變守舊觀念，可為證據(jù)的開展和應(yīng)用創(chuàng)造條件。證據(jù)應(yīng)用后我們發(fā)現(xiàn)，自主用力和傳統(tǒng)用力二者利弊的相關(guān)知識(shí)掌握程度提高到93%，而其他審查指標(biāo)也有顯著變化。提示基于證據(jù)的臨床實(shí)踐可有效提高產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者對(duì)自主用力的認(rèn)識(shí)，并提高產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者對(duì)證據(jù)應(yīng)用的依從性。

3.3自主用力最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐項(xiàng)目能持續(xù)改進(jìn)助產(chǎn)質(zhì)量 由于自主用力對(duì)臨床工作而言是一項(xiàng)全新的實(shí)踐項(xiàng)目，在此之前未在護(hù)理常規(guī)、臨床工作流程、崗位職責(zé)中涉及，為規(guī)范產(chǎn)科服務(wù)提供者的臨床實(shí)踐行為，根據(jù)循證證據(jù)資源制定了自主用力在分娩鎮(zhèn)痛初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中的實(shí)踐方案，并在實(shí)踐變革中，呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)循環(huán)[9]，并從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以持續(xù)改進(jìn)應(yīng)用方案。我們?cè)谧C據(jù)應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，第5條指標(biāo)在對(duì)產(chǎn)婦宮口開全時(shí)的評(píng)估需進(jìn)一步細(xì)化，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括產(chǎn)婦有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，有無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫，有無(wú)發(fā)熱以及自主用力感，同時(shí)將其在護(hù)理常規(guī)、臨床工作流程等進(jìn)行修訂和完善。實(shí)踐變革過(guò)程中，除第5條指標(biāo)外，其余5條指標(biāo)皆未出現(xiàn)與臨床實(shí)際相違背的情況。因此，通過(guò)推動(dòng)自主用力最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用與實(shí)踐的實(shí)施，可促進(jìn)臨床助產(chǎn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)證據(jù)的本土化[8]。

4 小結(jié)

在保障母嬰安全的前提下,提供以證據(jù)為基礎(chǔ)的個(gè)性化助產(chǎn)服務(wù)尤為關(guān)鍵。傳統(tǒng)用力方式違背了以“保護(hù)、支持、促進(jìn)自然分娩”為目標(biāo)的產(chǎn)科服務(wù)新模式。在廣泛開展分娩鎮(zhèn)痛的形勢(shì)下,應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)婦的情況來(lái)選擇適宜的用力方式。將自主用力的證據(jù)引入臨床實(shí)踐的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注證據(jù)的應(yīng)用效果和臨床質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況。本項(xiàng)目建立在基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式下進(jìn)行相應(yīng)的臨床實(shí)踐，取得了一定效果。在項(xiàng)目開展過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，針對(duì)審查指標(biāo)3～6資料收集的工具存在滯后和回顧資料的現(xiàn)象，為確保審查指標(biāo)的可靠性，重新設(shè)計(jì)了查檢表，并進(jìn)入第2輪的項(xiàng)目實(shí)踐，此問(wèn)題的存在也進(jìn)一步說(shuō)明了該項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程是一個(gè)循環(huán)的、能推動(dòng)臨床質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)態(tài)過(guò)程。我們建議，在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)充分考慮其所處的臨床情境、采用的工具以及患者的意愿等，以真正達(dá)到項(xiàng)目臨床應(yīng)用的最佳實(shí)踐效果。