心電圖定位技術(shù)在經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管中的應(yīng)用進展

王桂麗

天津市黃河醫(yī)院老年病科 (天津 300110)

外周穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一種靜脈治療通道，在臨床上應(yīng)用廣泛[1-2]。但在置管過程中，導(dǎo)管會對靜脈血管產(chǎn)生一定刺激，導(dǎo)致靜脈痙攣、血管分叉彎曲等不良現(xiàn)象，或因所需跨越的血管路徑較長，極易造成置管移位，從而引發(fā)感染、導(dǎo)管堵塞、血栓及房性心律失常等并發(fā)癥，嚴重時甚至可危及患者的生命安全。在糾正導(dǎo)管位置的過程中，可能會引發(fā)機械性靜脈炎、淋巴瘺等不良現(xiàn)象，不僅會給治療效果帶來負面影響，還會延長住院時間，給患者帶來不必要的傷害[3-4]。因此，提高置管的準確性對改善患者預(yù)后具有重要意義。以往臨床在進行置管時，通常依賴于X線檢查，但會耗費大量的時間、人力和精力，且具有放射損害，孕婦和嬰兒通常無法進行，導(dǎo)致臨床應(yīng)用具有一定局限性[5]。心電圖定位技術(shù)是一種新型定位方法，在PICC中的應(yīng)用頗為突出。該技術(shù)主要利用引導(dǎo)鋼絲為探測電極，檢查心房內(nèi)心電圖波形變化，根據(jù)P波變化及時準確地放置導(dǎo)管。本研究將從心電圖定位技術(shù)的發(fā)展歷程、原理和先進性等方面進行綜述，以期為臨床提供參考。

1 心電圖定位技術(shù)的發(fā)展歷程

1949年Hellerstein等通過電極觀察心房內(nèi)心電圖P波的變化情況，繼而判斷置管情況，證實X線檢查為PICC定位提供了可能。1959年，Hughes和Magovern在心電圖引導(dǎo)下進行PICC。20世紀80年代末，心電定位方法在德國得到重視，并逐漸推廣，越來越多的學(xué)者開始利用該技術(shù)觀察中心靜脈壓力。2006年，Jeon等學(xué)者通過食管超聲檢查發(fā)現(xiàn)，P波與PICC之間的關(guān)系。隨后，Ender等學(xué)者的研究也表明了該方法的可行性及準確性，大幅度提高了該檢測方法的準確度。2010年，Smith等學(xué)者通過心電定位法引導(dǎo)PICC，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端置于右心房與上腔靜脈交界的位置時，P波振幅會達到最高峰。同時期，有大量研究結(jié)果證實該方法的準確度，具有較高的靈敏度和特異度[6]。

2 心電圖定位技術(shù)的工作原理

P波可反饋心房的除極過程，額面心電向量環(huán)中P波除極方向向左下，心電監(jiān)測的Ⅱ?qū)?lián)可最大程度反映P波的變化情況，而電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對位置可決定P波的形態(tài)和振幅[7]。在置管過程中，先利用探測電極記錄心電圖信號，再利用心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換靜脈內(nèi)心電圖，最終形成體表心電圖，在心電監(jiān)護儀下可直接觀察心臟P波電生理變化。當PICC導(dǎo)管進入竇房結(jié)到達右心房的起搏點位置時，心房內(nèi)心電圖可見P波出現(xiàn)一個高振幅的直立形，而在導(dǎo)管退回至上腔靜脈后，該信號又會立即消失。因此，P波的電位高度和變化可反映PICC情況。

3 心電圖定位技術(shù)的操作方法

3.1 心電圖導(dǎo)聯(lián)連接

臨床上常用的心電監(jiān)護儀均為三導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)和五導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)。其中三導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)的連接方法為胸骨右緣鎖骨中線第一肋間、胸骨左緣鎖骨中線第一肋間、左鎖骨中線劍突水平處；五導(dǎo)聯(lián)連接方法即在三導(dǎo)聯(lián)連接法的基礎(chǔ)上增加了中間位置，包括胸骨左緣第四肋間、右鎖骨中線劍突水平部位，最后將胸骨右緣鎖骨中線第一肋間與心電轉(zhuǎn)換適配器連接，其他導(dǎo)聯(lián)全部與心電監(jiān)護儀連接。

3.2 PICC與P波變化

當穿刺成功后，暫不撤出金屬導(dǎo)絲，利用無菌導(dǎo)線將PICC導(dǎo)管的末端與轉(zhuǎn)換器連接，并將轉(zhuǎn)換器切換至心內(nèi)心電圖，一邊置入導(dǎo)管一邊觀察P波變化情況。當導(dǎo)管進入外周靜脈時，P波振幅與體表心電圖之間不會出現(xiàn)較大的差異，隨著導(dǎo)管逐漸推進至上腔靜脈內(nèi)，P波振幅會逐漸變高變寬；當導(dǎo)管置入上腔靜脈與右心房交匯部位或右心房頂部位置時，P波會升高至峰值；當導(dǎo)管由右心房頂部進入至中部或下部時，P波振幅會逐漸降低或出現(xiàn)負向P波[8]。

3.3 P波出現(xiàn)高峰后導(dǎo)管后撤距離

在置管過程中，P波達到峰值即表明導(dǎo)管頭部在最接近竇房結(jié)的位置，而留置導(dǎo)管在該位置極易引發(fā)心律失常，所以應(yīng)立即停止送管，并將導(dǎo)管后撤，直至P波接近正常范圍。臨床對導(dǎo)管的后撤距離還存在較大的爭議，但比較統(tǒng)一的觀點是導(dǎo)管頭部的理想位置在上腔靜脈與右心房的交匯處。研究表明，將導(dǎo)管后撤0.5～1.0 cm和1～2 cm可確保導(dǎo)管在上腔靜脈和右心房的交匯位置或在上腔靜脈的下段[9]。還有研究表明，將導(dǎo)管后撤2～3 cm，導(dǎo)管頭部在上腔靜脈下的1/3位置[10]。

4 心電圖定位技術(shù)的先進性

4.1 提高置管成功率

由于血管的解剖學(xué)特點，PICC導(dǎo)管可能會進入對側(cè)鎖骨下靜脈、奇靜脈等位置，此時利用心電圖定位技術(shù)可通過改變體位及實時監(jiān)測心電波形的變化對異位導(dǎo)管進行判斷和糾正。心電圖定位技術(shù)能夠清晰、準確地反映置管情況，從而避免反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，大幅提高置管成功率[11]。

4.2 無須X線檢查

以往臨床通常利用胸部X線透視確認PICC情況，但由于心臟組織的特殊解剖學(xué)特點，如右心房、右心室和主動脈弓等組織會導(dǎo)致X線片上出現(xiàn)陰影面積，且主動脈弓可覆蓋上腔靜脈和右心房的交匯部位。在前后位胸部X線片中，當PICC導(dǎo)管進入至右心房前時會出現(xiàn)模糊不清的現(xiàn)象，導(dǎo)致臨床無法準確定位PICC導(dǎo)管[12]。而心電圖定位技術(shù)則可對PICC導(dǎo)管進行有效的判斷，可在一定程度上彌補X線檢查的弊端，且心電圖定位技術(shù)檢查可在床旁一次性完成，不僅節(jié)省了大量的時間、人力、精力，還避免了X線檢查過程中調(diào)整異位導(dǎo)管可能帶來的輻射損傷。

4.3 操作簡單、節(jié)約成本

經(jīng)食管超聲心動圖常應(yīng)用于PICC導(dǎo)管定位，能夠準確反映上腔靜脈及右心房交匯位置的導(dǎo)管，且具有實時性和可視性。經(jīng)食管超聲心動圖引導(dǎo)的PICC導(dǎo)管定位準確度雖高，但價格較高，操作復(fù)雜，且在檢查過程中需專業(yè)的技術(shù)人員輔助完成。而心電定位技術(shù)只需心電監(jiān)護儀即可完成，所需設(shè)備簡單，且操作簡單便捷，容易學(xué)習(xí)及掌握，不僅準確實用、方便簡單，還節(jié)省了費用，減少了置管成本[13]。

4.4 護理安全

雖然PICC在臨床輸液中的應(yīng)用效果較好，但仍存在不同程度的風(fēng)險及護理安全隱患。有研究表明，心電定位技術(shù)可大幅度降低PICC導(dǎo)管移位的發(fā)生率，減少護理操作的風(fēng)險，保障護理安全[14]。

5 心電定位技術(shù)的局限性

心房顫動、安全心臟起搏器等心臟疾病患者會對P波造成影響，該類患者無法采用心電圖定位技術(shù)進行PICC。在臨床實際應(yīng)用中，采用心電圖定位技術(shù)進行PICC導(dǎo)管定位的適應(yīng)證為具有清晰、穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖。大部分患者一旦導(dǎo)絲與電極之間的關(guān)系建立成功，即可引導(dǎo)出連續(xù)、穩(wěn)定且清晰的腔內(nèi)心電圖[15]。但PICC導(dǎo)管的直徑通常較小，部分患者可能存在無法獲取心電信號的現(xiàn)象，出現(xiàn)該現(xiàn)象的主要原因可能是由于電極與導(dǎo)絲、連接導(dǎo)線和電極、導(dǎo)絲和連接導(dǎo)線等之間無法傳導(dǎo)，重新調(diào)整后即可獲取心電圖信號，尤其需重點調(diào)整導(dǎo)絲與連接導(dǎo)線之間的連接。部分患者可能存在干擾腔內(nèi)心電圖的因素，此時可適當推注高滲鹽水，利于消除干擾。

綜上所述，心電圖定位技術(shù)在PICC中的應(yīng)用效果較好，具有操作簡單、方便快捷等優(yōu)點。