高血壓腦出血的治療進(jìn)展

何國(guó)軍

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦血管病科 (天津 300193)

高血壓腦出血主要是高血壓誘發(fā)出現(xiàn)的一種腦實(shí)質(zhì)出血情況，具有較高的致殘率及病死率。高血壓腦出血好發(fā)生于中老年人群中。在我國(guó)，非創(chuàng)傷性腦出血的發(fā)病原因中約有50%為高血壓腦出血。高血壓腦出血患者的病死率位列非創(chuàng)傷性腦出血的首位[1]。當(dāng)前，臨床對(duì)高血壓腦出血患者的臨床綜合治療措施主要包括外科手術(shù)治療及內(nèi)科藥物控制[2]。

1 內(nèi)科治療

一般在患者意識(shí)清醒、腦內(nèi)血腫直徑<3 cm或血腫量少于20 ml時(shí)，需采取積極控制血壓、及時(shí)止血、降低顱內(nèi)壓等內(nèi)科治療措施，以實(shí)現(xiàn)良好的治療效果[3]。

1.1 控制血壓

血壓升高是導(dǎo)致患者發(fā)生腦出血的主要因素，因此需血壓，常選用脫水藥物以降低患者的顱內(nèi)壓。但高血壓腦出血患者在接受手術(shù)治療時(shí)，需注意避免患者的血壓過低，以免發(fā)生腦供血不足的情況，致使患者的腦血流量迅速下降，從而加重腦水腫現(xiàn)象[4]。臨床上針對(duì)高血壓腦出血患者常采用尼卡地平等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑控制血壓[5]。

1.2 降低顱內(nèi)壓

高血壓腦出血患者的顱內(nèi)壓升高多由于患者顱內(nèi)血腫壓迫所致，且周圍組織在一定的壓力作用下也易發(fā)生腦血腫。若患者的顱內(nèi)壓過高，極易發(fā)生腦疝，這是導(dǎo)致患者死亡的主要因素。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，患者在腦出血發(fā)生后的6 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)腦水腫，腦出血后1～5 d是腦水腫的高發(fā)階段[6]。臨床上常采用甘露醇降低顱內(nèi)壓，該藥物還可抑制神經(jīng)膜氧化，清除自由基，延緩生物膜破壞。當(dāng)前，脫水劑類藥物對(duì)高血壓腦出血患者的治療效果還存有爭(zhēng)議，其臨床具體使用方案尚有待進(jìn)一步完善[7]。

1.3 止血

高血壓腦出血患者是否需使用止血藥物是臨床極具爭(zhēng)議的一個(gè)話題。由于長(zhǎng)時(shí)間患有高血壓疾病，患者的小動(dòng)脈平滑肌發(fā)生透明質(zhì)變；同時(shí)，纖維素發(fā)生壞死后，引起小動(dòng)脈變薄的位置在較大的壓力下膨出，極易誘發(fā)微動(dòng)脈瘤，使動(dòng)脈血壓短暫性升高、破裂，這是導(dǎo)致高血壓患者發(fā)生腦出血的主要因素[8]。因此，臨床認(rèn)為對(duì)高血壓腦出血患者使用止血藥物的治療效果不顯著，部分抗纖溶止血藥物對(duì)治療高血壓腦出血疾病的效果較差，甚至幾乎沒有治療效果。近年來(lái)，針對(duì)高血壓腦出血的臨床研究發(fā)現(xiàn)，選擇正確、理想的止血藥物可預(yù)防患者血腫的擴(kuò)大[9]。此外，巴曲酶靜脈滴注對(duì)于發(fā)病時(shí)間小于6 h的高血壓腦出血患者可起到抑制血腫擴(kuò)大的效果[10]。這是由于巴曲酶可形成一種凝血酶物質(zhì)，其在與血小板進(jìn)行聚集的過程中，會(huì)釋放出部分物質(zhì)，從而起到抑制血腫擴(kuò)大的效果。

1.4 亞低溫治療

亞低溫治療適用于中度顱腦創(chuàng)傷患者，且具有良好的治療效果。近年來(lái)，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫可抑制人體代謝率、腦血流量，保護(hù)血腦屏障，減少鈣離子內(nèi)流，從而降低并抑制發(fā)生顱腦損害后有害因子的形成[11]。高血壓腦出血患者在疾病發(fā)作6 h內(nèi)接受亞低溫治療，可大幅度降低患者的病死率。此外，從患者的血漿內(nèi)皮素含量方面進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，使用亞低溫治療的患者各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于未使用亞低溫治療的患者。

1.5 中西醫(yī)結(jié)合治療

雖然中醫(yī)治療的起效時(shí)間要比西醫(yī)慢一些，但是中醫(yī)在整體治療中占據(jù)獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其是辯證治療。中醫(yī)對(duì)高血壓腦出血患者進(jìn)行治療時(shí)，不僅只針對(duì)患者發(fā)生病理變化的腦部，還對(duì)患者的身體變化以及心、肝、脾等器官共同進(jìn)行治療。此外，中醫(yī)藥物比較溫和，可以很好地控制患者的血壓。在高血壓腦出血患者后期康復(fù)治療過程中，使用中醫(yī)針刺治療及西醫(yī)高壓氧氣治療，可顯著提高患者的預(yù)后效果和生命質(zhì)量[12]。由此可見，中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血患者具有廣闊的應(yīng)用前景。

2 外科治療

高血壓腦出血患者病情嚴(yán)重時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的現(xiàn)象，此時(shí)非手術(shù)治療效果多不理想，需及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)?，F(xiàn)階段，高血壓腦出血患者的外科手術(shù)治療適應(yīng)證、治療時(shí)機(jī)及治療方法均不統(tǒng)一，這就需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際情況采取合適的處理措施。在通常情況下，一般認(rèn)為手術(shù)宜在超早期(即發(fā)病6～24 h)進(jìn)行。手術(shù)指征：(1)基底節(jié)區(qū)中等量以上出血(殼核出血≥30 ml，丘腦出血≥15 ml)；(2)小腦出血≥10 ml或直徑 ≥ 3 cm，或合并明顯腦積水；(3)重癥腦室出血(腦室鑄型)[13]。

2.1 骨瓣開顱血腫清除術(shù)

骨瓣開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可在直視下實(shí)施止血，徹底清除血腫，充分減壓，快速解除血腫對(duì)鄰近腦組織的壓迫，進(jìn)而使局部血流灌注得以改善[14]。對(duì)于術(shù)前合并腦疝或術(shù)中腦組織腫脹的患者可隨時(shí)將骨瓣取出。該手術(shù)的不足在于手術(shù)創(chuàng)口較大、操作時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大、對(duì)周圍腦組織損傷較大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高等，往往不利于患者的預(yù)后恢復(fù)[15]。

2.2 小骨窗開顱血腫清除術(shù)

小骨窗開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)在臨床較為常用。該手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：可在短時(shí)間內(nèi)清除血腫，解除對(duì)腦組織的壓迫；手術(shù)創(chuàng)傷較小，可減少術(shù)后感染等情況的發(fā)生；在顯微鏡輔助下可徹底止血，避免再次出血對(duì)腦組織的二次損傷；術(shù)后患者腦水腫可得到有效緩解，患者恢復(fù)較快[16]。

2.3 立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)

早在20世紀(jì)70年代，國(guó)外學(xué)者就提出了立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)。通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，其治療效果顯著。隨后，部分學(xué)者對(duì)這一治療方法進(jìn)行了完善，大幅提高了患者的臨床治療效果[17]。該術(shù)式具有便捷、安全、損傷小等優(yōu)勢(shì)，為了保證治療效果，在臨床實(shí)際選擇時(shí)需嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

2.4 神經(jīng)內(nèi)鏡治療

神經(jīng)內(nèi)鏡治療指單獨(dú)采用神經(jīng)內(nèi)鏡或結(jié)合B超定位技術(shù)清除腦血腫[18]。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野直視、清除血腫比較完全、創(chuàng)傷小、不傷及血腫腔壁。其缺點(diǎn)是操作空間狹窄，對(duì)于較大的血腫清除能力有限。但該手術(shù)方式仍處于發(fā)展中，主要適用于輔助完成手術(shù)，如與小骨窗顱腦血腫清除術(shù)相結(jié)合可有效清除血腫，并取得令人滿意的臨床療效[19]。內(nèi)鏡手術(shù)具有廣闊的應(yīng)用前景，且隨著醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，其有可能會(huì)發(fā)展成為一種主要的治療技術(shù)。

2.5 神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)

神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)輔助治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、病灶定位準(zhǔn)確、可借助激光分離較韌的血凝塊、引流充分等優(yōu)點(diǎn)，但因價(jià)格昂貴、技術(shù)難度高、操作復(fù)雜等因素的限制尚不能普及。

3 小結(jié)

高血壓腦出血的內(nèi)科治療及外科治療已取得了很大的進(jìn)步，但治療效果還不是很理想，病死率和致殘率較高。任何治療方式都沒有絕對(duì)性及單一性，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際病情選擇合適的治療方式。經(jīng)內(nèi)科治療病情未改善時(shí)，需盡早予以外科手術(shù)干預(yù)，并在術(shù)后繼續(xù)輔以內(nèi)科治療，以達(dá)到滿意的治療效果。