胸部CT 在孤立性肺小結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用

趙學(xué)勇

天津華興醫(yī)院放射科 （天津 300270）

孤立性肺小結(jié)節(jié)是一種臨床常見病、多發(fā)病，主要是指單一、邊界清楚、影像不透明、直徑小于或等于30 mm 的肺部結(jié)節(jié)，多發(fā)生于肺外周，周圍為含氣肺組織所包繞的病變，通常無肺不張、胸腔積液或肺門增大等表現(xiàn)[1]。多數(shù)孤立性肺小結(jié)節(jié)患者無明顯癥狀，易被忽視，但該病有良惡性之分，因此臨床加強(qiáng)良惡性的診斷鑒別對早期診斷、治療方案的制定及預(yù)后改善有重要意義[2]。X 線片、MRI、CT 為臨床上常用的影像學(xué)檢查手段，其中胸部X 線片存在圖像易重疊等缺點(diǎn)，MRI 分辨力較低，易造成誤診、漏診[3]，而CT 具有操作簡單、方便快捷、分辨力高、無創(chuàng)傷等特點(diǎn)，便于有效評估肺結(jié)節(jié)界面和結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提高孤立性肺小結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確度。現(xiàn)就胸部CT 在孤立性肺小結(jié)節(jié)診斷中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 胸部CT 在孤立性肺小結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用價值

胸部CT 掃描具有清晰度高、分辨力高、圖像質(zhì)量穩(wěn)定等特點(diǎn)，是有效檢出肺部結(jié)節(jié)的重要因素。但是，孤立性肺小結(jié)節(jié)的病灶小、病變復(fù)雜、CT 征象呈現(xiàn)多樣化，診斷及鑒別難度大。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，CT檢查技術(shù)也在不斷完善，如高分辨率CT、薄層CT、多層螺旋CT 等，均在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出一定優(yōu)勢。高冬冬[4]選取60例孤立性肺小結(jié)節(jié)患者，對其進(jìn)行多層螺旋CT 檢查，發(fā)現(xiàn)診斷結(jié)果與病理結(jié)果的符合率較高，為91.43%。胡曉坤[5]選取46例孤立性肺小結(jié)節(jié)患者，對其進(jìn)行胸部CT 檢查，發(fā)現(xiàn)對炎性假瘤、結(jié)核瘤、錯構(gòu)瘤、硬化性血管瘤等孤立性肺小結(jié)節(jié)類型的診斷結(jié)果與病理結(jié)果保持高度一致性，且良惡性結(jié)節(jié)延遲期、靜脈期、動脈期、平掃CT 值存在一定差異。增強(qiáng)CT 掃描中，惡性病灶多見輕中度強(qiáng)化、靜脈期強(qiáng)化，達(dá)峰值后出現(xiàn)延遲期，且結(jié)合CT 平掃征象進(jìn)行診斷，可提高孤立性肺小結(jié)節(jié)的檢出準(zhǔn)確度。此外，隨著臨床研究的不斷深入，低劑量CT 也逐步廣泛應(yīng)用在肺部疾病的篩查中，可降低射線暴露風(fēng)險[6]。龔?fù)『徒鸨隱7]在100例肺部孤立性非鈣化結(jié)節(jié)（5～30 mm）患者復(fù)查中應(yīng)用胸部CT 檢查，發(fā)現(xiàn)毛刺征較典型，邊界較粗糙，信噪比低，使得邊緣細(xì)微結(jié)構(gòu)存在差異，認(rèn)為毛刺型結(jié)節(jié)更適合采用低劑量螺旋CT 進(jìn)行隨訪觀察。楊鑑和張婧如[8]將胸部CT 靶向掃描及重建技術(shù)用于孤立性肺結(jié)節(jié)診斷中，發(fā)現(xiàn)其對惡性及良性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度均較高，分別為95.40%、90.91%。此外，基于CT 后處理重組技術(shù)也具有一定優(yōu)勢，可獲得較高分辨率的優(yōu)質(zhì)圖像，促使組織空間密度分辨力及空間分辨力提升，便于準(zhǔn)確了解病灶形態(tài)、邊界、周圍血管支氣管束及內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)等，且可促使橫斷面掃描角度不受限制，充分展示相關(guān)特征，提升診斷效能[9]。

2 孤立性肺小結(jié)節(jié)的胸部CT 表現(xiàn)

2.1 形態(tài)及大小

孤立性肺小結(jié)節(jié)的良性與惡性結(jié)節(jié)在外觀形態(tài)上可分為類圓形和圓形兩種，且良惡性結(jié)節(jié)直徑存在一定差異。譚興[10]選取94例行多層螺旋CT 掃描的孤立性肺小結(jié)節(jié)患者，分析其胸部CT 表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)孤立性肺小結(jié)節(jié)良惡性患者的結(jié)節(jié)直徑存在差異，良性為（1.9±0.6）cm，惡性為（2.1±0.7）cm，總體直徑為（2.2±0.6）cm，認(rèn)為直徑越小良性概率越高，反之惡性概率越高。舒立群和申坡[11]選取64例孤立性肺小結(jié)節(jié)患者，對其進(jìn)行胸部CT 檢查，發(fā)現(xiàn)良性組結(jié)節(jié)直徑為（18.48±5.90）mm，小于惡性組的（21.72±5.21）mm；在≥20 mm 結(jié)節(jié)中惡性占比為73%，≥25 mm 結(jié)節(jié)中惡性占比為79%，而<10 mm 結(jié)節(jié)中未發(fā)現(xiàn)惡性情況，認(rèn)為孤立性肺結(jié)節(jié)直徑越大惡性病變的風(fēng)險越高。雖然胸部CT 檢查孤立性肺小結(jié)節(jié)的形態(tài)及大小能為良惡性鑒別提供一定依據(jù)，但不可單純依靠結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小進(jìn)行最終診斷。

2.2 邊緣特征

孤立性肺小結(jié)節(jié)良性與惡性患者的胸部CT 中邊緣特征表現(xiàn)存在差異，經(jīng)各種征象觀察利于對良惡性做出診斷鑒別。典型征象如下。（1）分葉征：此類征象多表現(xiàn)為邊緣凹凸不平，呈花瓣樣分葉，且分葉明顯程度與病灶惡化程度成正相關(guān)，這主要是因癌細(xì)胞分化程度不同；與良性結(jié)節(jié)相比，惡性結(jié)節(jié)的生長速度和生長方向存在差異，加上受支氣管、血供的影響，可導(dǎo)致其分為淺分葉和深分葉；包玉晴和陳方滿[12]進(jìn)行了孤立性肺小結(jié)節(jié)良惡性判別的初步定量分析，認(rèn)為胸部CT 檢查中的分葉征是數(shù)學(xué)預(yù)測模型方程判斷其良惡性的獨(dú)立相關(guān)因素之一，特別是對惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度較高。（2）毛刺征：此類征象多表現(xiàn)為邊緣不整齊，呈放射狀細(xì)短線條影，良性病灶征象大多表現(xiàn)為長、柔軟，而惡性征象則多表現(xiàn)為短、細(xì)密；有研究發(fā)現(xiàn)，毛刺征可作為孤立性肺小結(jié)節(jié)惡性特異性征象，但也有30%左右的良性病變、結(jié)核瘤受纖維化、滲出影響出現(xiàn)毛刺征[13]；耿睿等[14]發(fā)現(xiàn)毛刺征是良惡性孤立性肺小結(jié)節(jié)的影響因素（OR=3.546，95%CI=1.483～8.482），認(rèn)為毛刺征提示孤立性肺小結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)的可能較越大。（3）胸膜凹陷征：此類征象主要是結(jié)節(jié)與胸膜間三角形或線形影像，多呈三角狀、喇叭口狀；癌組織沿支氣管壁匍匐狀態(tài)生長，引發(fā)周圍細(xì)小支氣管閉塞、狹窄，為胸膜凹陷征的主要病理基礎(chǔ)；張慧芳和楊艷娟[15]重點(diǎn)分析了94例孤立性肺小結(jié)節(jié)患者行多層螺旋CT 掃描后處理的圖像，觀察結(jié)節(jié)大小、分布、邊緣及內(nèi)部征象，并與病理結(jié)果對照，結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)26例（占27.7%）、惡性結(jié)節(jié)68例（占72.3%）,惡性結(jié)節(jié)的分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡及支氣管充氣征、血管集束征的發(fā)生率高于良性結(jié)節(jié)（P<0.05），認(rèn)為CT 檢查可對孤立性肺小結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行鑒別診斷,對臨床治療具有重要的指導(dǎo)價值。

2.3 內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征

孤立性肺小結(jié)節(jié)中良惡性結(jié)節(jié)胸部CT 圖像呈現(xiàn)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征存在差異，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。（1）密度：良性結(jié)節(jié)密度通常較均勻且密度含量低，惡性結(jié)節(jié)易因內(nèi)部缺血壞死而導(dǎo)致密度均勻性較低；沈金丹等[16]發(fā)現(xiàn)，隨著患者結(jié)節(jié)大小的增加，其胸部CT 平掃密度不均勻發(fā)生風(fēng)險越高；但值得注意的是，臨床并不能單純依賴密度大小對良惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷鑒別，也有一些惡性小結(jié)節(jié)密度表現(xiàn)出均勻狀態(tài)。（2）鈣化灶：孤立性肺小結(jié)節(jié)的良惡性結(jié)節(jié)均可以出現(xiàn)鈣化征象，且通常情況下良性結(jié)節(jié)的鈣化呈爆米花樣，較稠密，中心性彌漫性鈣化；惡性結(jié)節(jié)鈣化多呈網(wǎng)狀、點(diǎn)狀或不定形，且鈣化較少；良性結(jié)節(jié)相較于其他結(jié)節(jié)，結(jié)核球、錯構(gòu)瘤出現(xiàn)鈣化的風(fēng)險較高。（3）空泡征：主要表現(xiàn)為腫塊內(nèi)較小、形態(tài)不規(guī)則圓形或卵圓形低密度透亮影，多呈小囊狀，分布在結(jié)節(jié)邊緣或中央；莊遠(yuǎn)迪等[17]對近5年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的1170例肺小結(jié)節(jié)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)空泡征檢出率為8.5%，且在含空泡征肺小結(jié)節(jié)患者篩查診斷中胸部CT 檢查發(fā)揮重要作用，能為良惡性及浸潤程度鑒別提供參考依據(jù)。（4）空氣支氣管征：主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)透亮支氣管炎，主要病理基礎(chǔ)為結(jié)節(jié)內(nèi)瘢痕組織收縮，導(dǎo)致殘留肺組織出現(xiàn)泡狀肺氣腫[18]。（5）磨玻璃影：磨玻璃影屬于孤立性肺小結(jié)節(jié)胸部CT 征象中的非特異性征象，無法顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部性質(zhì)及血供，因此單純經(jīng)磨玻璃影征象進(jìn)行診斷鑒別易造成誤診、漏診；潘峰等[19]認(rèn)為，磨玻璃影并不具備單獨(dú)分型必要，因其大多與其他類型合并出現(xiàn)，而非單獨(dú)出現(xiàn)，且磨玻璃影病理表現(xiàn)與肺間質(zhì)病變類似，區(qū)別僅在于浸潤范圍較為局限。（6）血管集束征：血管集束征為肺癌的一個特征性表現(xiàn)，主要是1支或數(shù)支肺小血管受牽拉，聚攏至病灶，貫穿病灶或在病灶處中斷；肺癌可導(dǎo)致出現(xiàn)多條血管營養(yǎng)，癌細(xì)胞促進(jìn)腫瘤血管生成因子分泌，使得腫瘤供血血管代償性增粗，表現(xiàn)為血管集束征[20-21]。

3 小結(jié)

孤立性肺小結(jié)節(jié)診斷中胸部CT 檢查具有一定應(yīng)用價值，可經(jīng)對結(jié)節(jié)形態(tài)、大小、邊緣特征、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征等進(jìn)行綜合分析做出診斷。孤立性肺小結(jié)節(jié)患者胸部CT 圖像顯示結(jié)節(jié)邊緣清晰，存在分葉征、胸膜凹陷征或毛刺征等，以及結(jié)節(jié)內(nèi)部空泡征、空氣支氣管征等，則提示可能存在惡性結(jié)節(jié)。胸部CT 檢查可最大限度展示孤立性肺小結(jié)節(jié)影像學(xué)特征，為疾病診斷、治療提供依據(jù)。而且，今后隨醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，胸部CT 檢查技術(shù)必將不斷完善，可更好提升孤立性肺小結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確度，以指導(dǎo)臨床選擇治療方案，改善患者預(yù)后。