中國臺灣地區(qū)家庭醫(yī)生體系介紹與思考

李力卓 李 丹 陳 天 胡 悅 王 晶 陳麗芬 王亞軍

中國臺灣地區(qū)在實行全民健康保險制度背景下，橫向劃分17個醫(yī)療區(qū)并制定區(qū)域性醫(yī)療網(wǎng)計劃，縱向建立分級醫(yī)療體系并設(shè)定醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度。分級診療的意義不是將患者“趕回基層”，而是將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源“送下基層”，提高基層醫(yī)療機構(gòu)和家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水準，從而吸引患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就診[1]。作為分級醫(yī)療體系的支持政策，醫(yī)療聯(lián)合體制度和家庭醫(yī)生體系對于分級醫(yī)療體系的發(fā)展發(fā)揮了重要作用。中國臺灣地區(qū)于1976年提出“全科醫(yī)師養(yǎng)成訓練計劃”，并于1986年成立家庭醫(yī)學會，后于2003年試辦全民健康保險整合家庭醫(yī)生照護計劃，建立家庭醫(yī)生體系[2]。家庭醫(yī)生兼顧社會及人群雙重作用，故中國臺灣地區(qū)對于家庭醫(yī)生的培養(yǎng)相當重視，充分保障了所培養(yǎng)家庭醫(yī)生的數(shù)量與質(zhì)量。目前中國大陸的家庭醫(yī)生體系正處于探索階段，制約其發(fā)展的因素包括醫(yī)療保障制度不同、地域人口規(guī)模龐大等，而家庭醫(yī)生的培養(yǎng)依然是最重要的部分。本文通過介紹中國臺灣地區(qū)家庭醫(yī)生體系相關(guān)內(nèi)容，旨在提供思考與借鑒，以推進家庭醫(yī)生體系及分級醫(yī)療體系的發(fā)展與落實。

一、家庭醫(yī)生的形成背景

中國臺灣地區(qū)于1995年3月正式施行全民健康保險制度。全民健康保險以按項目付費為主要支付方式[3]。在此制度下，醫(yī)療資源嚴重浪費且分配不公平、就診擁擠及財務(wù)失衡等問題逐漸凸顯出來[4]。

中國臺灣地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)分為醫(yī)療中心、地域醫(yī)院、管區(qū)醫(yī)院及基層診所4個層級。根據(jù)2006年數(shù)據(jù)分析，人群醫(yī)療支出的70.2%用于基層診所、11.2%用于管區(qū)醫(yī)院、10.2%用于地域醫(yī)院，而僅有8.4%用于醫(yī)療中心；而2016年，基層診所和管區(qū)醫(yī)院的人群醫(yī)療支出分別下降64.7%和9.7%，相反，地域醫(yī)院和醫(yī)療中心的人群醫(yī)療支出分別上升14.8%和10.8[5]。無論疾病嚴重與否，患者均傾向于選擇級別較高的醫(yī)院進行就診，造成級別較高的醫(yī)院就診擁擠的現(xiàn)象。與此同時，消費能力較低的患者則在多數(shù)情況下被迫選擇當?shù)蒯t(yī)院進行就診，打破了社會福利公平性原則[4]。中國臺灣地區(qū)目前正處于經(jīng)濟衰退階段，而從國民健康保險收入和支出的趨勢來看，人群醫(yī)療支出從1988年2520億新臺幣增至2016年5953億新臺幣，增長了約2.36倍，預計到2021年醫(yī)療財務(wù)安全儲備即將耗盡[5]。

中國臺灣地區(qū)為改善就醫(yī)環(huán)境和保險壓力，橫向制定區(qū)域性醫(yī)療網(wǎng)計劃，民眾不需跨區(qū)就診；縱向建立分級醫(yī)療體系，限制民眾對醫(yī)療服務(wù)的選擇自由[6]。分級醫(yī)療體系的核心是“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”，完善醫(yī)療聯(lián)合體制度后，分級醫(yī)療體系順利運行的關(guān)鍵則在于家庭醫(yī)療體系，家庭醫(yī)生是基層首診及雙向轉(zhuǎn)診的主要承擔者[7, 8]。因此，中國臺灣地區(qū)于2017年對高級別醫(yī)院門診流量及報銷費用進行嚴格限制，高級別醫(yī)院相應(yīng)減少對初級診療服務(wù)的提供，并著重誘導家庭醫(yī)生提供初級醫(yī)療服務(wù)。

二、家庭醫(yī)生的作用

1.家庭醫(yī)生的社會作用：全民健康保險制度實行之初，就曾提出分級醫(yī)療體系及家庭醫(yī)生體系的概念，家庭醫(yī)生作為載體，為社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)，緊密聯(lián)系基層醫(yī)療機構(gòu)與高級別醫(yī)院[9]。為應(yīng)對就醫(yī)環(huán)境惡化及保險壓力緊迫的問題，中國臺灣地區(qū)近些年注重家庭醫(yī)生體系的推廣與落實并初見成效，在2018年醫(yī)療中心和地域醫(yī)院的就診率降低2%，并計劃在5年內(nèi)降低10%。由此，家庭醫(yī)生體系的推廣是醫(yī)療資源合理分配的有效手段，并有助于改善就診擁擠的現(xiàn)象[8]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患有高血壓、糖尿病及高脂血癥等慢性疾病的患者中有2/3選擇?？漆t(yī)生進行就診，導致?？漆t(yī)生花費過多精力及時間提供初級醫(yī)療服務(wù)，影響了復雜病例和住院患者的診治。分級醫(yī)療體系中，家庭醫(yī)生作為其他?？漆t(yī)生的守門人，其對慢性疾病的有效管理能夠?qū)Ω纳漆t(yī)療資源利用率、解決醫(yī)療資源浪費及提高就診公平性做出貢獻[10]。

分級醫(yī)療體系將疾病預防、公共衛(wèi)生、健康教育、康復保健等醫(yī)療服務(wù)下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)[8]。家庭醫(yī)生作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的載體，有助于改善公共健康。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，家庭醫(yī)生通過提供生理-心理-社會全方位照顧，可以降低總體病死率[11]。

中國臺灣地區(qū)醫(yī)療服務(wù)采用“按服務(wù)付費”的支付系統(tǒng)，各類?？漆t(yī)生為謀取利益，主觀擴大診治范圍及數(shù)量，減少合理的轉(zhuǎn)診，并造成嚴重財務(wù)壓力[12]。家庭醫(yī)生體系則采用“按人頭付費”的支付系統(tǒng)，家庭醫(yī)生在制度規(guī)定下能夠使轉(zhuǎn)診合理實現(xiàn)，提升成本效益并為國家節(jié)省醫(yī)療支出。

2.家庭醫(yī)生的人群作用：家庭醫(yī)生發(fā)揮重要社會作用的前提，是必須履行好其基本職能，即充當個人及其家庭的私人醫(yī)生。家庭醫(yī)生體系要求家庭醫(yī)生成為人群面臨健康問題時能夠及時提供醫(yī)療服務(wù)的首診醫(yī)生，注重以患者為中心的全方位照顧，提供連貫且持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，對管轄社區(qū)人群健康及減輕醫(yī)療財務(wù)壓力具備責任感。

家庭醫(yī)生整合多個專科的診療方法，并擁有在社區(qū)中易于獲取、可進行綜合生理-心理-社會的全方位評估、可提供協(xié)調(diào)且連續(xù)的全方面照顧等特點，因此在為各個年齡段人群提供原發(fā)性高血壓、糖尿病及高脂血癥等慢性疾病的有效管理中占有優(yōu)勢[7]。

近些年來中國臺灣地區(qū)患慢性疾病人群呈增多趨勢，家庭醫(yī)生則更多地利用預防性醫(yī)療服務(wù)，降低了門診量及住院量，由此為患者節(jié)省了5.4%～8.0%的門診費用及7.5%～20.0%的住院費用[13]。研究表明，內(nèi)科醫(yī)生與家庭醫(yī)生對于常見病診斷所開具的檢查項目有所差異，后者通過少而準的檢查項目，在診斷方面收取更低的費用。

家庭醫(yī)生通過診斷檢查及合并癥檢測，降低了人群慢性疾病合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了急診就診率并降低了總體病死率[14]。對于并存多種合并癥及并發(fā)癥的患者，僅拜訪家庭醫(yī)生就可以實現(xiàn)所有常見疾病的管理，與分別拜訪不同?？漆t(yī)生比較，患者既節(jié)省了花費，又節(jié)省了時間。

三、家庭醫(yī)生的培養(yǎng)

1.家庭醫(yī)生的質(zhì)量保障

(1)構(gòu)建培養(yǎng)基地及師資力量:中國臺灣地區(qū)對家庭醫(yī)生培養(yǎng)基地及師資力量的構(gòu)建十分重視， 具有家庭醫(yī)學培訓資質(zhì)的教學醫(yī)院共83家，均包含有家庭醫(yī)學科，門診診室內(nèi)配備急診、耳鼻喉、婦產(chǎn)等科室診治所必需的醫(yī)療設(shè)備[15]。家庭醫(yī)學科負責相關(guān)教學規(guī)劃及行政事務(wù)，帶教醫(yī)師均經(jīng)過嚴格考核及選拔，并開設(shè)相關(guān)課程培養(yǎng)其教學研究、領(lǐng)導及服務(wù)能力，且定期依照科室需求派送帶教醫(yī)師到海外進修[16]。教學醫(yī)院注重培養(yǎng)帶教醫(yī)師及管理人員的帶教意識、能力與積極性，讓其在教學過程中充滿自豪與使命感[15]。帶教醫(yī)師清楚其解決臨床問題時的診療思路與技巧、對待患者的態(tài)度與舉止、自身從業(yè)態(tài)度與方式等，均是學生學習和模仿的范本。專業(yè)能力和為人修養(yǎng)均得到肯定的帶教醫(yī)師和管理人員，教學醫(yī)院會相對減輕其臨床工作與任務(wù)，并制定獎勵制度，使教學相關(guān)人員可以安心從事教學任務(wù)。同時，師資力量不僅由教學醫(yī)院家庭醫(yī)學科帶教醫(yī)師組成，也包括兒科、婦產(chǎn)科、急診科等專科帶教醫(yī)師，由此補充和擴展家庭醫(yī)生相關(guān)診治知識與技能。

(2)強化家庭醫(yī)學的院校教育:中國臺灣地區(qū)制定了“家家有家醫(yī)，人人保健康”的發(fā)展目標，并計劃提供以人為中心、以家庭為單位、以小區(qū)為范疇的醫(yī)療服務(wù)。院校學生教育是發(fā)展家庭醫(yī)學的核心，中國臺灣地區(qū)院校學生教育已經(jīng)全面樹立“家庭暨社區(qū)健康”觀念，家庭醫(yī)學的學科概念及相關(guān)課程已充分融入并落實到院校教育階段[17]。自2005年，中國臺灣地區(qū)院校教育已經(jīng)開展“家庭暨社區(qū)健康”模塊，整合了預防醫(yī)學、老年醫(yī)學及家庭健康照護實踐等內(nèi)容。家庭醫(yī)學的核心在于提供醫(yī)療服務(wù)時所秉持的哲學、態(tài)度與方法，所以課程的開設(shè)以構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、提供綜合生物-心理-社會的全人照護、開展社區(qū)為導向的預防保健為理念。院校教育階段增設(shè)健康保險制度、醫(yī)療體系與經(jīng)濟學和家庭醫(yī)生體系的介紹課程，有助于讓院校學生了解家庭醫(yī)學的建設(shè)背景、家庭醫(yī)學的社會及歷史使命，認識家庭醫(yī)學對基層人群的重要性，并激發(fā)院校學生的責任感。同時增設(shè)群體健康評估、預防醫(yī)學、人文關(guān)懷等核心課程，尤其加強慢性疾病相關(guān)篩查、診斷、照護、追蹤及個案管理課程，有助于讓院校醫(yī)生掌握家庭醫(yī)學全人照護概念及內(nèi)容，擁有在未來成為家庭醫(yī)生的潛質(zhì)和資格[2]。

(3)重視家庭醫(yī)學的畢業(yè)后教育:中國臺灣地區(qū)臨床醫(yī)學領(lǐng)域不提供研究生教育，家庭醫(yī)生被列入?？漆t(yī)師培訓計劃，畢業(yè)后教育既包括住院醫(yī)師培訓，又涵蓋專科醫(yī)師培訓[15]。中國臺灣地區(qū)醫(yī)學院校自2013年起實行6年學制，采用“6+2教育模式”，即6年院校教育+2年畢業(yè)后一般醫(yī)學訓練(post graduate year，PGY)，院校教育最后1年畢業(yè)實習作為GPY1。院校畢業(yè)后參加中國臺灣地區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，獲得醫(yī)師證書和限制性行醫(yī)執(zhí)照，后進入住院醫(yī)師培訓階段。住院醫(yī)師培訓第1年需要在教學醫(yī)院完成通科培訓，其中為期1個月的家庭醫(yī)學科室輪轉(zhuǎn)訓練被列為必修課程，作為GPY2。中國臺灣地區(qū)通過設(shè)立相關(guān)課程，同時開展鼻出血止血、軟組織注射、子宮避孕環(huán)放置等技能訓練，以提高住院醫(yī)師6大核心能力,即患者照顧、醫(yī)學知識、制度下執(zhí)業(yè)、基于實踐的學習和提高、人際溝通技能和專業(yè)素養(yǎng)。通過培養(yǎng)住院醫(yī)師的全人照護與家庭醫(yī)生理念，使各個?？谱≡横t(yī)師在完成系列培訓后均具備成為家庭醫(yī)生的水準與資格。完成兩年(GPY1+GPY2)訓練后，考取醫(yī)師行醫(yī)執(zhí)照，則可進入家庭醫(yī)學?？婆嘤栯A段。家庭醫(yī)學?？婆嘤栆匀苏兆o為總體導向，重視連續(xù)、全天、協(xié)調(diào)的管理方式，培訓常見慢性疾病的診治思路，并整合衛(wèi)生教育、預防保健和心理咨詢等內(nèi)容。除此之外，還強化了醫(yī)療經(jīng)濟及政策的學習。家庭醫(yī)學?？婆嘤枙r長為3年，其中第1年接受教學醫(yī)院不同臨床?？频淖≡赫疹櫯嘤?，照顧至少25個家庭，且每周安排1個半天進行社區(qū)醫(yī)療服務(wù)實踐。第2年照顧100～150個家庭，每周安排兩個半天進行社區(qū)醫(yī)療服務(wù)實踐。第3年照顧100～150個家庭，每周安排3個半天進行社區(qū)醫(yī)療服務(wù)實踐。同時，3年中留出8個月時間進行自選培訓，住院醫(yī)師可根據(jù)自己的實際情況選擇?？茀⒓优嘤?。完成最終培訓后獲得資格參加?？漆t(yī)師執(zhí)照考試，考取家庭醫(yī)生?？漆t(yī)師證書[15,18]。

2.家庭醫(yī)生的數(shù)量保障：家庭醫(yī)生數(shù)目和分布的充足十分重要，為滿足人群對基層醫(yī)療服務(wù)的需求，平均每2000名居民需配有1名家庭醫(yī)生。至2016年，中國臺灣地區(qū)約有2300萬人口，共需11500名家庭醫(yī)生[19]。根據(jù)2015年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，中國臺灣地區(qū)擁有各類醫(yī)療機構(gòu)共22177家，包括494家醫(yī)院和21683家診所，注冊家庭醫(yī)生(n=3447)占執(zhí)業(yè)醫(yī)生的7.8%，診所內(nèi)家庭醫(yī)生占執(zhí)業(yè)醫(yī)生的50.0%，平均每千名居民配有0.15名家庭醫(yī)生。

中國臺灣地區(qū)家庭醫(yī)生的培養(yǎng)除核心知識的傳授外，著重激發(fā)院校學生對家庭醫(yī)學的興趣，并鼓勵其選擇家庭醫(yī)學作為自己的奮斗方向。同時，中國臺灣地區(qū)居民以契約形式自由選擇家庭醫(yī)生，實行“按人頭付費”制，家庭醫(yī)生薪資并不比其他?？漆t(yī)生低[8]。自2007年，由于家庭醫(yī)學學科相對其他各個?？茡碛懈匾纳鐣叭巳旱匚?、相對風險較小、薪資待遇可以得到保障等原因，醫(yī)學院校畢業(yè)生選擇家庭醫(yī)學科進行培訓的人數(shù)呈逐年上升趨勢[15]。

然而，中國臺灣地區(qū)對于家庭醫(yī)生數(shù)量的提升并不是盲目的。教學醫(yī)院通過嚴格的考核制度遴選并限制家庭醫(yī)生的數(shù)目，一方面通過家庭醫(yī)生間的良性競爭，保障了家庭醫(yī)生培養(yǎng)過程中對于質(zhì)量的要求，另一方面尋求家庭醫(yī)生與基層診所數(shù)量上的適配，以緩解醫(yī)療經(jīng)濟緊張的狀態(tài)。

四、家庭醫(yī)學體系的思考

1.地區(qū)政府推廣作用有待加強:根據(jù)2010年就診數(shù)據(jù)，除14歲以下兒童傾向于選擇兒科醫(yī)生外，患者選擇家庭醫(yī)生進行診治的比率大于其他專科醫(yī)生，約有49.1%的患者曾拜訪過家庭醫(yī)生。但原發(fā)性高血壓病、糖尿病及高脂血癥患者人群中分別僅有35.3%、32.0%及31.1%選擇拜訪家庭醫(yī)生[7]。而根據(jù)2018年調(diào)查，仍有26.5%的中國臺灣地區(qū)民眾不了解分級醫(yī)療體系及相關(guān)政策[20]。分級診療體系及家庭醫(yī)生體系的作用與優(yōu)勢在上文已經(jīng)闡述，雖然中國臺灣地區(qū)基礎(chǔ)政策框架及制度實行程度較為成熟，但人群對于分級診療及家庭醫(yī)生體系的認識程度并不到位。應(yīng)繼續(xù)強化家庭醫(yī)生體系的普及和誘導工作，降低分級醫(yī)療體系下跨級就診患者的保險報銷比例，誘導患者選擇基層醫(yī)療機構(gòu)進行首診，同時提高跨級接診醫(yī)院的費用承擔額度，誘導醫(yī)院將初級醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機構(gòu)，以便創(chuàng)造家庭醫(yī)生發(fā)揮其作用的機會。

2.培養(yǎng)基地的選擇有待商榷：雖然中國臺灣地區(qū)家庭醫(yī)生體系的構(gòu)建工作相對完善，但是調(diào)查顯示，家庭醫(yī)生能力不足(29%)和臨床設(shè)備不足(17%)仍是人群對于家庭醫(yī)生體系的主要擔憂，這樣的問題源于人群對于家庭醫(yī)生的不熟悉與不信任[21]。家庭醫(yī)生是在社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，因此家庭醫(yī)生的培養(yǎng)基地可同時下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)。中國臺灣地區(qū)家庭醫(yī)學教育雖然涉及基層醫(yī)療機構(gòu)的實踐學習，但培養(yǎng)基地還是局限于醫(yī)學院校及教學醫(yī)院[16]?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)不應(yīng)單純作為家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)的場所，也應(yīng)建設(shè)家庭醫(yī)學科，并通過醫(yī)療聯(lián)合體制度與高級別醫(yī)院進行合作，共同負責教學規(guī)劃及行政事務(wù)。這樣的轉(zhuǎn)變，既可以擴展基層醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師對家庭醫(yī)學科學生進行實際教育，又可以增加家庭醫(yī)學科學生與社區(qū)居民接觸的機會，從而增強社區(qū)居民對家庭醫(yī)生及基層醫(yī)療機構(gòu)的信任感。

3.私人醫(yī)院的作用有待考慮：中國臺灣地區(qū)在20世紀70年代私人醫(yī)院尤其是企業(yè)財團投資的財團法人醫(yī)院逐漸發(fā)展。至2004年，增訂“醫(yī)療社團法人”制度后，普通私人醫(yī)院可申請為法人并以法人制度管理私人醫(yī)院的所有權(quán)及經(jīng)營權(quán)。至2010年，私人醫(yī)院在醫(yī)療中心、地域醫(yī)院、管區(qū)醫(yī)院及基層診所4個層級中均占主流地位，私人醫(yī)療機構(gòu)提供約65%的病床數(shù)。在中國臺灣地區(qū)提倡家庭醫(yī)生體系并積極培養(yǎng)家庭醫(yī)生時，私人診所作為基層醫(yī)療機構(gòu)，以豐富的資源和先進的水平，同樣給人群提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。中國臺灣地區(qū)私人診所納入全民健康保險制度中，承擔基層首診任務(wù)，并與高級別醫(yī)院采取雙向轉(zhuǎn)診模式，受到上級單位的嚴格監(jiān)管。私人診所對醫(yī)療體系的貢獻功不可沒，在填補基層醫(yī)療機構(gòu)及家庭醫(yī)生空缺問題上有重要意義[22]。

4.反饋及監(jiān)管機制有待強化：家庭醫(yī)生體系的落實自上而下，通過中國臺灣地區(qū)家庭醫(yī)學會及醫(yī)學教育委員會的指示，到醫(yī)學院校及教學醫(yī)院的教育，再到所培養(yǎng)家庭醫(yī)生對基層民眾的健康保障而實現(xiàn)。相反，家庭醫(yī)學科處于發(fā)展階段，需要大數(shù)據(jù)分析對其進行發(fā)展指導，中國臺灣地區(qū)重視自下而上的執(zhí)行效果的反饋和研究。同時，中國臺灣地區(qū)基層診所和家庭醫(yī)生診治記錄可反饋至其上級監(jiān)管機構(gòu)，該機構(gòu)規(guī)定各個基層診所每日診治量的上限，如果基層診所每日診治量超過上限，保險報銷比例則隨額外診治量增加而遞減，從而保障醫(yī)療資源合理分配。該機構(gòu)還負責對基層醫(yī)院及家庭醫(yī)生的醫(yī)療行為進行監(jiān)管，并對違規(guī)行為進行相應(yīng)處罰，保障家庭醫(yī)療體系的順利推進。

5.醫(yī)療信息的同步化有待實行：通過電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)患者基本信息和檢查結(jié)果的同步化，包括橫向不同基層醫(yī)療機構(gòu)之間，及縱向不同級別醫(yī)療機構(gòu)之間。醫(yī)療機構(gòu)之間的信息同步目的在于為患者提供連貫且持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，家庭醫(yī)生首診后若決定向高級別醫(yī)院進行轉(zhuǎn)診，醫(yī)療信息的及時同步有助于減少重復檢查，提高醫(yī)療服務(wù)的診療效率。而高級別醫(yī)院決定將患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)時，醫(yī)療信息的及時同步有助于讓家庭醫(yī)生對患者病情更為了解，制定個體化的醫(yī)療預防措施，提高初級醫(yī)療服務(wù)的診療質(zhì)量。尤其是對于慢性疾病，無論患者于何處就診，醫(yī)療信息的同步化有助于讓家庭醫(yī)生實時動態(tài)關(guān)注患者病情變化，實現(xiàn)持續(xù)監(jiān)測和診療方案的及時調(diào)整。