無肝素連續(xù)性腎臟替代治療在重癥患者應(yīng)用中短時間內(nèi)抗凝效果觀察

王超，高學蘭

（蕪湖市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，安徽 蕪湖）

0 引言

連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）又稱連續(xù)性血液凈化，是近年來隨血液凈化技術(shù)的發(fā) 展與革新而興起的一項新的技術(shù)，它的發(fā)展建立在血液透析的基礎(chǔ)之上[1]。由于CRRT 治療時間較長，為防止管路內(nèi)凝血反應(yīng)的發(fā)生，經(jīng)常需要持續(xù)使用肝素等抗凝劑防止血液凝固[2]。由于重癥患者往往存在出凝血功能障礙，持續(xù)使用抗凝劑可能會導致有出血傾向的重癥患者引發(fā)出血危險，因此無肝素CRRT 成為重癥監(jiān)護室中常用的一種方法[3]。無肝素CRRT 治療是指定時使用生理鹽水沖洗濾器達到抗凝作用，該技術(shù)適用于近期外科手術(shù)或存在高危有出血風險的患者[4]。在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)在給重癥患者行無肝素CRRT 治療時，在治療的前8 小時中，患者的ACT、PT、TMP 及透析器和管路凝血情況與有肝素抗凝方案的CRRT 治療相比并無明顯的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2017 年12 月本院綜合ICU 重癥患者30例為研究對象，其中男17 例，女13 例，年齡40～89 歲，平均年齡64.6 歲，其中慢性腎功能不全患者10 例，急性腎衰竭患者8 例，藥物中毒患者5 例，多器官功能衰竭患者4 例，急性心力衰竭3 例。受試患者行CRRT 治療80 例次，隨機分成實驗組和對照組各40例。納入標準：符合CRRT 治療指征；治療模式選擇為持續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過（CVVH）；治療前30min ACT 值＞140s；排除標準：口服乙酰水楊酸或華法林等抗凝劑者；合并血流感染和中心靜脈導管感染者。經(jīng)過檢驗，治療前兩組患者在性別、年齡、危重癥評分（APACHEII 評分）及患者的激活全血凝固時間（ACT）等方面都沒有顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

使用Aquarius 百特透析機、HF1200 透析器及Covidien13.5Fr透析管路。兩組患者均選擇股靜脈留置雙腔透析管，將濾器及管路使用預充液（0.9%氯化鈉溶液3000mL+ 肝素1.25 萬單位）預沖。置換液配方為：0.9%氯化鈉注射液 4500mL+ 滅菌注射用水1250mL+5%葡萄糖溶液250mL+ 碳酸氫鈉400mL+25%硫酸鎂4.8mL+10%氯化鉀18mL（根據(jù)血鉀水平調(diào)整），10%葡萄糖酸鈣組液另在靜脈通路用微量泵同步均勻輸入（根據(jù)血氣分析決定用量）。血泵流速設(shè)置為180～200mL/min，置換液流量為3000mL/h，加溫器設(shè)置溫度為37.5℃，根據(jù)患者液體平衡情況調(diào)整超濾率。

1.3 抗凝方法

1.3.1 對照組

采用傳統(tǒng)方法進行預沖，即直接使用肝素1.25 萬單位與0.9%氯化鈉溶液3000mL 制成的混合溶液排盡管內(nèi)空氣，預沖管路后閉路循環(huán)30min，上機后，為避免凝血反應(yīng)的發(fā)生，使用肝素1.25萬單位+0.9% 氯化鈉溶液48mL 以3～15IU/(kg·h) 經(jīng)血泵前端使用微量泵泵入透析管路（根據(jù)ACT 情況調(diào)整肝素用量），治療過程中每2 小時監(jiān)測一次ACT，ACT 值維持在180～200s。

1.3.2 實驗組

實驗組預沖方法與對照組相同，在連接患者前使用生理鹽水1000mL 沖洗透析管路，將管路和濾器中游離的肝素分子充分沖洗干凈，透析過程中，采用生理鹽水100mL/h 沖洗管路和濾器用于管路抗凝，血泵流速同樣設(shè)置180～200mL/min。在治療過程中，密切觀察管路凝血情況及TMP，如果出現(xiàn)III 級凝血或壓力大于200mmhg，更換濾器。

1.4 觀察指標

1.4.1 透析器和管路內(nèi)的凝血情況可分為3 級：0 級為抗凝好，沒有或少有幾絲纖維凝血；I 級為少部分凝血或少有幾條纖維凝血；II 級為透析器明顯凝血或半數(shù)以上纖維凝血；III 級為嚴重凝血，必須更換透析器管路[5]。

1.4.2 記錄兩組患者CRRT 治療前30min 以及治療開始后2 小時、4 小時、6 小時、8 小時、10 小時的ACT 和PT 值。

1.4.3 記錄兩組患者治療開始后2 小時、4 小時、8 小時和10 小時的TMP 值。

1.5 統(tǒng)計學分析

運用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)± 標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；等級資料采用秩和檢驗；數(shù)值變量采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組和對照組透析器和管路內(nèi)凝血等級的比較

χ2檢驗結(jié)果表明兩組患者凝血等級在在CCRT 治療8 小時內(nèi)的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者在CRRT 治療開始后8小時之內(nèi)發(fā)生嚴重凝血反應(yīng)的患者人數(shù)并無明顯的差異。

表1 實驗組和對照組的凝血等級比較

2.2 實驗組和對照組不同時間點PT 值和ACT 值的比較

治療前30min 兩組患者PT 和ACT 值無明顯差異（P＞0.05），而治療2 小時、4 小時、6 小時、8 小時兩組PT 和ACT 無明顯差異（P＞0.05）。

2.3 實驗組和對照組TMP 的比較

t 檢驗結(jié)果表明兩組患者的TMP 在CRRT 治療8 小時之內(nèi)的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 不同時間點患者體內(nèi)PT 的變化

表3 不同時間點患者體內(nèi)ACT 的變化

表4 實驗組和對照組TMP 的比較

3 討論

目前連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）應(yīng)用范圍已從MODS 擴展到全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、重癥急性胰腺炎、藥物中毒、橫紋肌溶解綜合征等，更發(fā)展為嚴重心理衰竭和急性呼吸功能衰竭的輔助治療，成為各種危重病救治措施中最重要的支持措施之一，而CRRT 的一個主要的難點是體外循環(huán)管路的抗凝問題[6]。肝素抗凝在CRRT 治療中已經(jīng)被廣泛使用，而肝素抗凝主要是依靠提高抗凝血酶Ⅲ對凝血酶的滅活作用來完成，會對全身的凝血功能產(chǎn)生較大影響。另外，肝素抗凝引起的血小板計數(shù)（PLT）降低也會導致病人發(fā)生出血的風險增大，甚至伴隨增加3%～4%的死亡率[7 8]。因此肝素抗凝法在危重癥患者中的應(yīng)用受到了極大的限制，近年來，隨著危重病醫(yī)學及CRRT 技術(shù)的不斷發(fā)展，無抗凝CRRT治療應(yīng)用也越來越廣泛，但主要是針對有出血風險或已在出血的患者進行無肝素CRRT 治療[9]。

本研究中我們觀察了無肝素CCRT 治療在危重癥患者應(yīng)用中短時間內(nèi)的抗凝效果，通過對比無肝素CRRT 和肝素抗凝CRRT的抗凝效果，在CRRT 治療的前8 個小時，患者的TMP 及透析器和管路凝血情況與常規(guī)肝素抗凝方案的CRRT 治療相比并無明顯的差異。因此，我們得出，在CRRT 治療的前8 個小時或者短時間（＜8 小時）的腎臟替代治療都可以采用無肝素抗凝方式，這樣降低了整個CRRT 治療過程中的肝素使用量或者延遲肝素抗凝的干預時間，降低危重患者的出血風險，提高了治療的安全性。在CRRT治療的第10 個小時，測出的ACT、TMP 以及透析器和管路的出凝血情況出現(xiàn)了差異，但是在8～10 小時的時段中，具體出現(xiàn)明顯差異的時間需要做進一步具體研究。

綜上所述，無肝素CRRT 治療應(yīng)用于重癥患者短時間內(nèi)（＜8小時）造成管路凝血的可能性相比肝素抗凝CRRT 治療無明顯差異，短時間內(nèi)（＜8 小時）出血風險相對較小，相比更加安全，CRRT治療在短時間內(nèi)（＜8 小時）或短時間（＜8 小時）腎臟替代性治療時可以考慮使用無肝素抗凝治療方案，值得臨床推廣。