腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹

古建輝，李云濤

（四川省成都市第三人民醫(yī)院，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院普外科，四川 成都）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2012 年6 月至2018 年12 月期間入院的闌尾炎患者共816 例，其中男512 例，女304 例，患者的最小年齡為9 歲，最大年齡為86 歲，平均年齡為47 歲。所有患者均為急性闌尾炎，其中急性單純性闌尾炎的有412 例，急性化膿性闌尾炎的有282例，壞疽穿孔性闌尾炎的有122 例。將這816 例患者按照患者自己的意愿選擇手術(shù)方式，采用腹腔鏡手術(shù)的為觀察組，采用傳統(tǒng)開腹切除手術(shù)的為對照組，兩組患者共816 例。兩組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表1）。

表1 兩組一般資料的對比

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡切除術(shù)

對于選擇腹腔鏡切除手術(shù)的觀察組來說，首先采用氣管插管全麻的方式對患者實(shí)施麻醉，在進(jìn)行腹腔鏡切除手術(shù)前讓患者排盡小便。麻醉顯效后在患者的臍上切一個(gè)長1cm 的弧形切口，通過這個(gè)切口插入氣腹針或者直接將Trocar 穿刺入腹，充入CO2 構(gòu)建人工氣腹，其中人工氣腹的壓力要保持在12～14mmHg。在臍與恥骨之間的中線向左偏5cm 左右的位置切一個(gè)直徑為1cm 的套針孔，在患者的麥?zhǔn)宵c(diǎn)的位置做一個(gè)切口，切口為0.5cm。保持三個(gè)操作孔處于三角形狀態(tài)。再分離患者闌尾周圍的粘連，電凝勾分離闌尾系膜，在闌尾根部打兩個(gè)Roeder 結(jié)，再兩個(gè)Roeder 結(jié)之間采用超聲刀將患者的闌尾切除，；或采用結(jié)扎釘夾夾閉闌尾動(dòng)脈及闌尾根部，再切除闌尾，并采用電凝灼燒的方式處理殘留的粘膜，再從操作孔中將闌尾取出來。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)為化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及腹腔、盆腔大量積液，可由右側(cè)穿刺孔置入血漿引流管引流積液。

1.2.2 傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)

采用從傳統(tǒng)開腹闌尾切除手術(shù)的對照組患者，在手術(shù)前對患者采用連續(xù)硬膜外麻醉的方式進(jìn)行麻醉。然后在手術(shù)時(shí)采用麥?zhǔn)宵c(diǎn)做斜切口進(jìn)行常規(guī)的闌尾切除，同時(shí)也可以經(jīng)患者的腹直肌旁做縱行切口，再以常規(guī)的方式切除患者的闌尾。記錄和對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間、術(shù)后感染率和手術(shù)費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文所有的數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并采用χ2對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行了檢驗(yàn)，對比值P＜0.05 時(shí)，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

根據(jù)上述的手術(shù)經(jīng)過可以得知，采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)和采用傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)的兩組數(shù)據(jù)具有明顯的差距。

2.1 具體結(jié)果

手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用等均與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對比值P＜0.05。具體對比結(jié)果(見表2)所示。手術(shù)時(shí)間LA 組短于OA 組（P＜0.05），早期LA 手術(shù)時(shí)間長于OA 手術(shù)，考慮手術(shù)時(shí)間延長可能與器械消毒后接通各設(shè)備，建立氣腹以及插入各Trocar 所花費(fèi)的時(shí)間較多，手術(shù)早期操作及配合不熟練。經(jīng)過短時(shí)間磨合后，LA 手術(shù)時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于OA 手術(shù)，減少了開關(guān)腹花費(fèi)的時(shí)間。LA 組中有12 例中轉(zhuǎn)開腹，為闌尾包裹粘連不清楚及術(shù)中發(fā)現(xiàn)回盲部腫瘤。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間兩組差異明顯，LA 組明顯優(yōu)于OA 組；在住院時(shí)間上，LA 組明顯短于OA 組，這和OA 組傷口長致愈合時(shí)間長于LA 組及需要拆線有關(guān)。另外在住院費(fèi)用上，LA 組遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于OA 組，由手術(shù)過程中產(chǎn)生的麻醉費(fèi)用較高有明顯關(guān)系。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較（見表3）

兩組死亡率均為0，說明闌尾切除死亡率低，手術(shù)過程是相對較安全的。兩組比較腹腔膿腫、術(shù)后腸梗阻、術(shù)后出血、術(shù)后腸漏等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），但傷口感染LA 組明顯低于OA 組（P＜0.01）。術(shù)后并發(fā)癥合計(jì)LA 組為1.91%，OA組為25.9%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后腹腔膿腫LA 組6 例，OA 組4 例，兩組病人經(jīng)抗生素及腹腔引流后治愈。

2.3 兩組術(shù)后傷口疼痛的比較（見表4）

LA 組在術(shù)后8 小時(shí)，傷口疼痛明顯小于OA 組患者（P＜0.01）。術(shù)后48 小時(shí)，兩組患者傷口疼痛的感覺基本相同（P＞0.05）。并且LA 組患者術(shù)后使用止痛藥物明顯少于OA 組患者。由此我們可以得出結(jié)論，LA 組患者術(shù)后早期生活質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于OA 組患者。

表2 兩組相關(guān)五項(xiàng)指標(biāo)的比較

表2 兩組相關(guān)五項(xiàng)指標(biāo)的比較

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 腸功能恢復(fù)時(shí)間(h) 術(shù)后活動(dòng)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)（元）LA 組 421 55.6±6.8 26.8±8.2 3.5±1.2 2.2±1.3 8300±1800 0A 組 395 90.5±3.6 48.8±6.2 12.6±8.4 4.3±1.8 4500±1200 t-26.86 -16.564 8.252 -7.354 26.412 P-＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表4 兩組術(shù)后傷口疼痛發(fā)生的比較

3 討論

3.1 急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥，手術(shù)切除闌尾是治療最佳方式。開腹闌尾切除術(shù)是傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)，因費(fèi)用低，目前仍然是廣泛采用的手術(shù)方式。但隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，人們對生活的要求不斷提高，及腹腔鏡技術(shù)不斷提高，LA 逐漸得到快速推廣，并逐漸顯示出在術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥、術(shù)后傷口疼痛及住院時(shí)間等方面的優(yōu)勢。通過本組資料并結(jié)合文獻(xiàn)，我們認(rèn)為LA 與OA 比較具有以下方面有點(diǎn)：（1）術(shù)后傷口疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、避免術(shù)后留置導(dǎo)尿管致尿路感染。本組資料顯示LA組術(shù)后24h 其VAS 疼痛評分相比OA 組有顯著差異，術(shù)后疼痛不明顯，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。這可能是LA 手術(shù)與較小的腹部切口和較小的腹腔內(nèi)組織損傷有關(guān)，LA 手術(shù)可將闌尾原位切除，而傳統(tǒng)開腹闌尾須將回盲部提出腹部切口外，損傷明顯多于LA手術(shù)，并增加了患者恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間，延長住院時(shí)間。（2）術(shù)后腹部傷口感染率低。本組資料表明，LA 組切口感染率為0.73%，OA 組感染率為15.5%。LA 組要明顯低于OA 組。闌尾切除術(shù)因切口感染導(dǎo)致住院時(shí)間延長，成為傳統(tǒng)手術(shù)的主要并發(fā)癥。LA手術(shù)，闌尾切除后可裝入標(biāo)本袋或直接從Trocar 里取出，闌尾不接觸皮膚及皮下組織，從而明顯降低切口感染的發(fā)生率。（3）減少腸粘連，降低術(shù)后腸梗阻。LA 手術(shù)比OA 手術(shù)對腸管的干擾更小。本組表明LA 組手術(shù)術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間比OA 組有明顯優(yōu)勢，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低。（4）能全面探查腹腔、減少誤診及漏診。傳統(tǒng)開腹手術(shù)，由于受切口位置限制，暴露不充分，一般術(shù)中不予以沖洗，避免形成腸間及膈下膿腫。相比下LA 手術(shù)視野廣，可全面探查腹腔，直視下吸盡積液及膿液，并可沖洗術(shù)野、引流，腹腔膿腫發(fā)生率明顯降低。同時(shí)LA 手術(shù)具有輔助診斷價(jià)值，對于不明原因的右下腹疼痛，如回盲部腫瘤、腸穿孔、腸結(jié)核等明確診斷。本組LA 手術(shù)術(shù)中就發(fā)現(xiàn)過回盲部腫瘤、腸穿孔及大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)等相關(guān)疾病，術(shù)中及時(shí)明確診斷、處理。

3.2 目前雖然LA 已廣泛應(yīng)用于臨床，但由于對儀器設(shè)備及操作要求高，醫(yī)療費(fèi)用問題，也存在一些不足：（1）本組LA 患者均采用氣管插管全麻，其住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于OA 組患者，費(fèi)用增加的主要原因是麻醉費(fèi)及手術(shù)費(fèi)用。若果LA 手術(shù)采用硬膜外麻醉，對患者通氣及血流動(dòng)力學(xué)影響高于全麻，同時(shí)不能使腹肌完全松弛，影響手術(shù)操作及增加并發(fā)癥。因此LA 費(fèi)用較高，成為影響部分患者選擇OA 的重要原因之一；（2）對操作設(shè)備要求高，培養(yǎng)漫長。腹腔鏡配備條件要求比較高，相對較多用于條件較為完善的醫(yī)院，而廣大基層醫(yī)院不具備醫(yī)療條件，同時(shí)培養(yǎng)熟練操作LA 手術(shù)人員需較長時(shí)間，因此多數(shù)基層社區(qū)醫(yī)院一般仍選擇開腹手術(shù)，在一定程度上制約了腹腔鏡闌尾切除術(shù)的發(fā)展。