尖銳濕疣合并HIV 感染者綜合治療療效分析

楊海峰，苗益輝

（1.唐山市傳染病醫(yī)院，河北 唐山；2.灤州市疾病預(yù)防控制中心，河北 唐山）

0 引言

尖銳濕疣是由人乳頭瘤（HPV）感染引起的以皮膚黏膜疣狀增生性病變?yōu)橹鞯男詡鞑ゼ膊?。HIV 感染也屬于性傳播為主的疾病，陰道、肛門和口腔性交是主要傳播途徑[1]。尤其是男同性戀者，因肛門直腸黏膜比陰道黏膜薄，更易受損而感染[2]。本文通過描述分析在2015 年1 月至2019 年1 月收治的20 例尖銳濕疣患者治療的一般情況，為臨床治療方法選擇提供依據(jù)，現(xiàn)將研究過程與結(jié)論報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2019 年1 月于我院性病門診就診的20名尖銳濕疣合并HIV 患者作為研究組，非合并HIV 感染15 例病例作為對照組。患者的疣體初始大小范圍為直徑0.2～1.0cm，各個患者疣體初始數(shù)量為1～25 個。年齡20～68 歲，平均37±11.169歲。男18 例，其中龜頭陰莖冠狀溝包皮系帶2 例、肛周肛內(nèi)16 例；女2 例，均為肛周尖銳濕疣。HIV 患者均接受我院艾滋病科管理及相關(guān)隨訪。同時收集同期非HIV 感染的尖銳濕疣患者15 例，作為對照組。

1.2 治療和方法

1.2.1 常規(guī)治療

本病主要為局部治療，首先常規(guī)物理法去除疣體。根據(jù)分布情況常規(guī)碘伏消毒，疣體局部注射利多卡因，麻醉后采用微波定向照射(MTC-3 型多功能微波手術(shù)器），選擇合適探頭及功率，將探頭觸壓或插入疣體中央，打開機(jī)器，整個疣體凝固變白至脫落時停止，逐個清除所有肉眼可見疣體。術(shù)中患者除有短暫輕微疼痛外，無其他不適，術(shù)后注意傷口護(hù)理、防止繼發(fā)感染。囑7 日后復(fù)診，不適隨訪。治療過程中發(fā)現(xiàn)疣體及時去除。所有患者傷口愈合后給與局部涂抹咪喹莫特乳250mg，TIW，重組人干擾素α-2b 凝膠1g，Qid，病變局部注射胸腺肽α11.6mg，BIW，注射重組人白介素-250 萬IU?？共《?，增強(qiáng)免疫力。

1.2.2 光動力治療

在患者同意的前提下，部分療程長，病情反復(fù)的病人在常規(guī)治療前提下給予光動力治療，方法：根據(jù)皮損大小范圍使用相應(yīng)劑量光敏劑5-氨基酮戊酸，配置成濃度20%藥液浸潤藥棉，敷于病灶部位，保鮮膜封包固定3h，根據(jù)皮損大小和部位，設(shè)置氦氖激光參數(shù)，光照范圍不小于敷藥部位。光動力治療一般約1 次/周，連續(xù)3 次為1 個療程。嚴(yán)格按照療程進(jìn)行，按規(guī)定時間隨訪，實際可根據(jù)患者恢復(fù)情況決定治療間隔時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

兩組均采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料統(tǒng)計采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療療程

非合并HIV 組的治療療程均值為112.13 天，合并HIV 組的治療療程為545.90 天，兩者差異有顯著性（P＜0.01）。

2.2 治療次數(shù)

非合并HIV 組的治療次數(shù)均值為8.2 次，合并HIV 組的治療次數(shù)均值

為21.2 次，兩者差異有顯著性（P＜ 0.01）。見表1。

表1 尖銳濕疣合并HIV 組與未合并HIV 感染組的治療效果比較

2.3 光動力治療效果

光動力治療組療程均值為244.7 天，治療次數(shù)平均為16.7 次，未使用光動力組組療程均值為847.10 天，治療次數(shù)平均為25.7次，治療療程差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.1)。見表2。

3 討論

尖銳濕疣又稱生殖器疣，性病疣，是由人乳頭瘤病毒( HPV)引起的一種好發(fā)于生殖器、會陰和肛門周圍的皮膚黏膜交界處的疣贅狀表皮增生性病變?yōu)橹鞯男詡鞑ゼ膊3]。HPV 侵入肛周皮膚及直腸黏膜后，外力摩擦更促進(jìn)了尖銳濕疣的傳播與接種。這也是HIV 感染者（男男同性戀）更易患尖銳濕疣的原因[4-5]。

目前認(rèn)為造成尖銳濕疣反復(fù)的原因主要是因為HPV 的潛伏感染及亞臨床感染的存在、病毒的再活動和細(xì)胞免疫功能低下[6]，加之合并HIV 感染使得免疫功能受抑制，主要由于HIV 攻擊對象是CD4+ 淋巴細(xì)胞，CD4+ 淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，同時CD8+ 毒性T淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，使患者免疫力低下，感染尖銳濕疣后治療療效不如免疫正常者，治療后也更易復(fù)發(fā)，也可能反復(fù)再感染，從而治療療程更長。

故在尖銳濕疣治療中采用多種方法聯(lián)合治療。重組人白細(xì)胞介素-2 是一種淋巴因子，可使細(xì)胞毒性T 細(xì)胞，自然殺傷細(xì)胞和淋巴因子活化的殺傷細(xì)胞增殖，并使其殺傷活性增強(qiáng)，還可以促進(jìn)淋巴細(xì)胞分泌抗體和干擾素，具有抗病毒、抗腫瘤和增強(qiáng)機(jī)體免疫作用[7-8]?？蓡为毷褂?，但起效較慢，亦可聯(lián)合使用。重組人干擾素α-2b 凝膠具有廣譜抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用[9-10]。胸腺肽α1 為免疫調(diào)節(jié)劑。咪喹莫特是外用免疫增強(qiáng)劑，可以刺激干擾素及其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生，可單獨使用，但起效較慢，亦聯(lián)合使用。

Jablonska 認(rèn)為[11]，尖銳濕疣治療后的復(fù)發(fā)率比較高，通常在30 天至90 天內(nèi)復(fù)發(fā)，超過90 天后尖銳濕疣的復(fù)發(fā)率隨著時間的增長復(fù)發(fā)率會逐漸降低。對于復(fù)發(fā)頑固病人，及時給予光動力治療[12]，ALA 能選擇性地富集于增生明顯、代謝活躍、病毒載量高和復(fù)制活躍的組織，包括臨床的、亞臨床的和潛伏感染的HPV 感染組織，然后轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ，經(jīng)適當(dāng)光源(激光或相干紅光)的激發(fā)后產(chǎn)生活性氧而殺滅增生活躍的細(xì)胞，引起HPV 感染細(xì)胞的壞死和凋亡，消除疣體，并清除或降低病毒載量。因其大光斑的廣覆蓋性和可以治療亞臨床感染的特點使其能夠顯著地降低復(fù)發(fā)率，可重復(fù)治療，不會造成組織缺損和功能障礙[13]。所以光動力能夠殺傷增生活躍的疣體組織，同時治療周圍的潛伏感染病灶，而正常組織細(xì)胞未被破壞[14]，進(jìn)而達(dá)到理想的療效。臨床上光動力治療尖銳濕疣復(fù)發(fā)率、療效好、易于被病人接受等特點，治療上應(yīng)根據(jù)病人的病情輕重程度進(jìn)行合理化設(shè)計。若皮損面積較大，角質(zhì)層較厚，可使用微波清除皮損，作為預(yù)處理，損傷創(chuàng)面激活機(jī)體局部免疫反應(yīng)，更利予光動力治療時光敏劑的吸收并增加光動力治療療效；也可以先行光動力治療，待皮損范圍縮小后，再聯(lián)合微波等治療清除可見疣體，之后再繼續(xù)光動力療程。不同方式的選擇可以不同程度的增強(qiáng)療效。并減少病人治療次數(shù)并且降低病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，HIV 陽性的感染者中尖銳濕疣感染上升[15-16]，有專家的研究認(rèn)為，HIV 陽性患者的肛門生殖器疣治療期間的反復(fù)發(fā)作率會更高，而且與患者的CD4 細(xì)胞情況有一定的關(guān)系[17]。在HIV 陽性的感染者中比較容易發(fā)生并且持續(xù)時間較長。而有報道認(rèn)為使用抗艾滋病毒藥物治療并沒有能夠使尖銳濕疣的感染率有所下降[18]，可能與局部免疫紊亂有關(guān)。本研究尖銳濕疣合并HIV 感染者需更長療程，采用光動力治療可縮短療程。