肩袖修復術后再撕裂相關因素的研究

楊建水

摘要：肩袖損傷是臨床常見的肩關節(jié)疾病，目前肩關節(jié)鏡下肩袖修復術已廣泛用于肩袖損傷治療，但術后再撕裂率仍較高，部分患者再次出現肩關節(jié)持續(xù)疼痛、活動受限，嚴重影響患者生活質量。肩袖再撕裂主要發(fā)生在關節(jié)鏡修復術后6～26周，高齡、骨質疏松、糖尿病、原始撕裂大小、肌肉脂肪浸潤程度、修復強度不足及過度術后康復等為其危險因素。本文對肩袖修復術后腱骨愈合機制、術后再撕裂的診斷及影響因素（內在因素、外在因素、康復因素）進行綜述，以期為臨床治療提供參考依據。

關鍵詞：肩關節(jié);肩袖撕裂;關節(jié)鏡

中圖分類號：R687.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.016

文章編號：1006-1959（2020）01-0046-05

Study on the Related Factors of Re-tear After Rotator Cuff Repair

YANG Jian-shui

（Department of Orthopaedics，Tianjin Wuqing District Traditional Chinese Medicine Hospital，Tianjin 301700，China）

Abstract：Rotator cuff injury is a common shoulder disease in clinical practice. At present， rotator cuff repair under shoulder arthroscopy has been widely used in the treatment of rotator cuff injury， but the re-tear rate after surgery is still high， and some patients have continued shoulder pain and activity Restricted， seriously affecting the quality of life of patients. Retear of the rotator cuff mainly occurs 6 to 26 weeks after arthroscopic repair. Old age， osteoporosis， diabetes， the size of the original tear， the degree of muscle fat infiltration， insufficient repair strength， and excessive postoperative recovery are the risk factors. This article reviews the mechanism of tendon bone healing after rotator cuff repair， the diagnosis? ? ? ? ?of postoperative tear and the influencing factors （internal factors， external factors， rehabilitation factors）， in order to provide a reference for? ? clinical treatment.

Key words：Shoulder joint;Rotator cuff tear;Arthroscope

肩袖損傷最早是由Smith于1834年發(fā)現并命名，是常見的肩部疾病。肩袖在肩關節(jié)的正常生理活動中起重要的穩(wěn)定和動力作用;當外傷導致肩袖損傷或肩袖發(fā)生退形性變時，肌腱發(fā)生水腫和炎性改變，導致疼痛和力弱，嚴重影響生活質量。流行病學調查研究顯示[1]，20歲以上人群中肩袖損傷的比例達20%，而在60歲以上人群中肩袖損傷的比例高達54%。隨著關節(jié)鏡器械和固定器材的發(fā)展以及關節(jié)鏡下手術操作技術不斷完善，肩袖損傷治療后可達到非常滿意的結果，但多種因素可導致肩袖修復術后再撕裂，Gasbarro G等[2]研究將術后出現肩關節(jié)假性麻痹或肩袖存在結構性缺損定義為肩袖修復失敗。肩袖修復術后再撕裂發(fā)生率最高可達90%[3]，通常再度出現肩關節(jié)疼痛及功能障礙，影響患者的生活質量。如何避免肩袖修復術后再撕裂在臨床上依然是一個難題。基于此，本文就肩袖修復術后腱骨愈合機制、術后再撕裂的診斷及影響因素作一綜述，旨在為臨床治療提供參考。

1術后腱骨愈合機制

正常的腱骨結合部位是由高度特化的界面組織構成，依次是肌腱組織、未鈣化的纖維軟骨、鈣化的纖維軟骨和骨組織。肩袖撕裂后，肩袖組織將經歷一個炎癥、修復、組織重塑的過程。盡管利用肩袖修復術能將受損的肌腱重新固定于肱骨大結節(jié)足印區(qū)上，但是肩袖殘端與肱骨骨面的愈合能力是非常有限的，無法自發(fā)再次生成受傷之前正常的組織結構[4]。腱骨愈合分為直接愈合與間接愈合：直接愈合指其連接點為一個直接嵌入的天然轉化區(qū)域，將軟組織錨定于骨深層;直接愈合經歷炎癥機化，包括纖維軟骨移行帶結構形成的新骨形成、編織骨在建、纖維軟骨結合部成熟、骨再塑形4個階段。間接愈合則是腱骨愈合界面內形成Sharpey纖維，形成新骨并向肌腱內長入，在通過局部塑形改造達到腱骨部愈合;其內的軟骨層不能再生，僅為瘢痕愈合，生物力學強度明顯降低[5]。盡管傳統(tǒng)術后所形成的瘢痕能夠重塑形成纖維軟骨性結構，但是過程長達半年～1年[6]。已修復的肩袖在低于正常強度應力作用下易再撕裂，導致修復失敗。

影響腱骨愈合的因素，包括術后腱骨界面出現炎癥，導致瘢痕組織的形成;緩慢而有限的骨長入會導致腱骨連接處的薄弱;腱骨界面的微動會導致界面內肉芽組織的增生而不是軟骨組織形成;腱骨愈合界面內的未分化祖細胞不足;腱骨界面內缺少協(xié)調組織再生的信號級聯(lián)反應，導致界面內組織瘢痕組織形成[7]。因此，可以通過控制或減小影響因素以促進腱骨愈合。

2術后再撕裂的診斷

診斷再撕裂最可靠的方法是肩關節(jié)鏡下探查，但大多再撕裂患者無需行翻修手術。目前術后再撕裂的診斷主要依靠MRI及高頻超聲。田春艷等[8]研究報道，肩關節(jié)MRI檢查對肩袖全層撕裂診斷的敏感度為88.33%～95.00%，特異度為95.10%～97.55%，是一種比較可靠的檢查手段。目前肩關節(jié)MRI檢查廣泛應用于肩袖撕裂。術后MRI采用Sugaya標準[9]評價肩袖組織愈合的完整性，此分型在觀察者間有良好的可重復性和一致性[1]：Ⅰ型：肩袖在每個層面中均連續(xù)性完整、厚度正常、信號均一;Ⅱ型：肩袖連續(xù)性完整、厚度正常，局部有高信號區(qū);Ⅲ型：肩袖厚度不足正常肩袖的一半，但連續(xù)性完整，提示部分層裂;Ⅳ型：肩袖在斜冠狀位和斜矢狀位上均可見1～2層不連續(xù)區(qū)，提示小型全層撕裂;Ⅴ型：在斜冠狀位和斜矢狀位上均可見2層以上不連續(xù)區(qū)，提示中型或大型再撕裂，其中Ⅳ型和Ⅴ型表現為存在肩袖修復術后再撕裂。龐超楠等[10]研究推薦肩袖全層撕裂患者術后3個月常規(guī)進行MRI檢查。

使用MRI診斷再撕裂需要進行術前、術后圖像對比，可防止誤判[11]。Lee JE等[12]研究發(fā)現，術后MRI圖像上的肌腱信號改變在1年后消失，提示這些改變是暫時的組織內結構紊亂，而不是再撕裂。依靠術后6個月～1年內的MRI圖像難以明確診斷再撕裂。超聲與MRI相比成像方式更直觀，有經驗的檢查者可通過超聲準確的進行再撕裂的診斷。Collin P等[13]研究通過超聲對肩袖再撕裂進行檢查，超聲靈敏度為80%，特異度為98%。臧桐[14]研究通過對磁共振與高頻超聲診斷肩袖損傷進行比較，結果顯示兩種方法都能夠取得良好的診斷價值，其中高頻超聲能夠對患者進行動態(tài)成像，而超聲檢查受到檢查者技術的影響。

3術后再撕裂的影響因素

3.1內在因素

3.1.1原始撕裂大小? 導致肩袖再撕裂的主要危險因素是撕裂較大、肌肉萎縮[2]。Rashid MS等[15]研究發(fā)現，愈合率隨撕裂面積增大而降低，其中小撕裂及中度撕裂愈合率分別為66%和68%，而大撕裂愈合率下降至47%，巨大撕裂僅有27%的愈合率。許多學者趨向于將巨大肩袖撕裂定義為至少2根肌腱完全的撕裂。Hein J等[16]回顧分析2048例患者的術后再撕裂率，其中161例巨大撕裂患者術后MRI診斷的再撕裂率高達40%，表明肩袖撕裂越大、涉及肌腱數目越多，術后再撕裂率也越高。

3.1.2脂肪浸潤? 脂肪變性Goutallie指數≥3[17]是導致肩袖再撕裂的危險因素。Godeneche A等[18]研究報道了182例孤立性岡上肌撕裂患者，均接受修復手術并評估10年后愈合率及功能預后，結果顯示在肩部脂肪浸潤的第0、1和2階段，肩袖再撕裂率分別為10%、22%和31%，且愈合率與1階段及以上的脂肪浸潤表現呈獨立負相關。Hebert-Davies J等[19]研究顯示，無癥狀退行性全層肩袖撕裂的肌肉脂肪變性隨時間的推移而進展，在基線狀態(tài)下，較大的撕裂有較大的脂肪變性;從撕裂增大到脂肪變性進展的中位時間為1年，結果表明脂肪浸潤與肌力喪失有關。表明伴有脂肪變性的撕裂更容易增大，脂肪變性在增大的撕裂中會更快速的進展，且肩袖脂肪變性是不可逆的?？傊?，脂肪浸潤分級越高，撕裂的越大，腱腹交界回縮也越嚴重，肌腱越短，術后再撕裂率也越高。

3.1.3其他因素? 年齡增加引起身體其它因素改變，可導致愈合率下降。隨著年齡的增加，肩關節(jié)功能恢復也逐漸減弱。肱骨大結節(jié)部骨質疏松多由于全身性的骨質疏松及肩袖撕裂后繼發(fā)骨質疏松引起，行肩袖修復術效果較差，其主要是由于骨質疏松易導致縫合錨釘松動、脫離骨床，出現肩袖術后再撕裂。另有研究表明[12，20-22]，高齡、吸煙、骨質疏松、控制不佳的糖尿病等合并癥對肩袖愈合過程可產生不利影響。

3.2外在因素

3.2.1技術因素? 有研究表明[23]，肩袖撕裂開放手術與關節(jié)鏡下修復術在術后疼痛、關節(jié)功能及再撕裂率方面無明顯差異，但關節(jié)鏡下修復術后短期內疼痛改善優(yōu)于開放手術。隨著對肩袖撕裂認識和肩關節(jié)鏡技術的不斷提高，尤其是雙排縫合和縫線橋技術使肩袖修復的強度、穩(wěn)定性及將肌腱壓緊到大結節(jié)足印區(qū)已趨于最佳狀態(tài)，關節(jié)鏡下肩袖修復術已成為肩袖撕裂修復的“金標準”[24]。常規(guī)探查肩袖撕裂形態(tài)并充分暴露進行預復位有利于恢復撕裂肩袖到正常形態(tài)：若錯誤判斷撕裂類型，如將L形撕裂認作U形撕裂，可導致縫合效果不好，再撕裂率高;若伴有明顯腱腹交界回縮及存在與周圍組織粘連，術中需要進行徹底的松解;若Ⅲ型肩峰需行成型術，避免損傷修復的肩袖;若大結節(jié)骨床予以新鮮化，磨去少部分皮質以獲得出血的骨床，促進腱骨愈合，但應避免完全的去皮質，預防錨釘固定強度減弱。從生物力學角度分析，錨釘固定在肱骨頭外側皮質較固定在肩袖足印區(qū)更為堅強，若錨釘松動、脫落，可能是由于錨釘植入位置不佳及肱骨大結節(jié)區(qū)骨質疏松;另外錨釘止點內移可減小修復后肩袖組織的張力。楊渝平等[25]研究認為，巨大撕裂伴骨質疏松者不易采用直徑較小、螺紋數量較少的錨釘，建議應用大直徑金屬錨釘。

帶線錨釘縫合的引入使得肩袖修補的薄弱點從骨轉移到肌腱上，縫線-肌腱界面是肩袖再撕裂最常見部位，而不是骨的固定面上?？p線對肌腱的切割可導致肩袖再斷裂。增加錨釘數量可避免因骨質疏松導致肩袖修復機械失效。通過增加固定點，減少單個縫線-肌腱界面負荷，減少局部軟組織承受的應力，避免縫線對修復肩袖肌腱的切割，但錨釘數量增多可導致腱-骨愈合界面面積縮小、關節(jié)液滲入腱-骨愈合界面、肩袖表面縫線結較多等缺點。修復縫合時應使肩袖不存在明顯張力，且減少縫合對血液供應的影響。高張力下修復肩袖組織，易造成腱骨愈合不良及肩袖再撕裂。Huang AL等[26]研究通過對單、雙排修復進行比較，結果顯示雙排修復可減少腱骨愈合面的應力，相對于單排修復有更大的生物力學強度。雙排修復雖然成本高，但更為有效，同時對于巨大肩袖撕裂雙排修復有著更低的再撕裂率。裴杰等[27]研究表明，雙排固定和雙排縫線橋固定均可獲得滿意的臨床效果，縫線橋技術可有效分散縫線的剪切力和扭轉力，固定效果更好，但應注意內、外排錨釘置入距離不宜過近，縫線張力不宜過緊。劉玉雷等[28]研究表明，雙排縫線橋固定因使肌腱及肱骨頭足印區(qū)接觸面積更大，且雙排縫線橋具有更大的拉力負荷及更小的足印空缺間隙。丁舒晨等[29]研究顯示，縫線橋的再撕裂率更低。但也有學者認為縫合后足印區(qū)覆蓋程度似乎不影響肩袖修復手術結果[30]。尚西亮等[31]研究報道，關節(jié)鏡下采用肱二頭肌長頭腱轉位固定輔助替代上關節(jié)囊重建，可明顯緩解巨大及不可修復肩袖撕裂患者疼痛癥狀，改善關節(jié)活動度，恢復關節(jié)功能且結構性失敗率低，其中愈合率達85.7%（18/21）。胡益華等[32]研究顯示，關節(jié)鏡下保留二頭肌肌腱轉位固定術治療巨大肩袖撕裂臨床效果滿意，其主要原因可能為肱二頭肌長頭腱具有抑制肱骨頭上移、維持肩關節(jié)穩(wěn)定的部分作用，其后移后可以作為支架，填補肩袖缺損，減輕肩袖的張力從而達到修復巨大肩袖有關。巨大肩袖撕裂患者如無法復位、縫合肩袖組織，則可行肩關節(jié)上關節(jié)囊重建，提供機械穩(wěn)定性，并降低再撕裂的發(fā)生。對于肩袖組織質量差的患者，可予以生物補片增強，生物力學實驗已證實其可行性，尤其是對于岡上肌、肩胛下肌撕裂，可降低再撕裂率，但生物補片存在較高的感染率和免疫反應可能。Yoon JP等[33]研究通過對關節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂修復與結合骨髓刺激和補片增強結果進行對比，結果顯示功能結果比較短期隨訪組間無差異;術后MRI掃描顯示補片增強組的愈合率明顯更高。Mori D等[34]研究指出，肩袖補片可將術后再撕裂率從部分修補的41.7%降至8.3%。

3.2.2材料因素? 錨釘根據材料類型可分為金屬錨釘和可吸收錨釘兩類。伴有局部骨質疏松的情況下，金屬錨釘更能提供牢固的初始穩(wěn)定并在術后維持一段時間。錨釘釘孔邊緣銳利，其正常植入時釘孔處最易發(fā)生縫線磨損及斷裂。而可吸收錨釘降解產物易于吸收不會對周圍組織產生損傷，但力學方面較弱。目前可吸收錨釘應用較多，但有可吸收錨釘碎裂及免疫反應報道。人工合成材料補片具備載體力學強度，但術后免疫反應重;生物材料補片排異反應輕，生物活性轉歸好，降解率調控靈敏，但最大抗拉強度較低。

3.2.3生物學因素? 在進行關節(jié)鏡下肩袖修復術時，通過肱骨大結節(jié)足印區(qū)鉆孔，可以獲取骨髓間質干細胞（BM-MSCs），并不增加額外創(chuàng)傷。使用骨髓刺激技術在肱骨頭產生的細胞與骨髓干細胞有相同的特征，可促進修復后肩袖愈合。孫魯寧等[35]研究顯示，關節(jié)鏡下肩袖單排帶線錨釘修補結合大結節(jié)骨髓刺激技術治療大到巨大肩袖撕裂能夠提供可靠的修補，顯著緩解疼痛，恢復肩關節(jié)功能，并促進術后肱骨大結節(jié)足印區(qū)軟組織覆蓋，再撕裂率僅8.3%（2/24）。骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）可以在軟組織內誘導軟骨及骨形成的生長因子，Angeline? ME等[36]研究顯示，植入重組人類BMP可有效提高腱骨愈合率。富含高濃度血小板的富血小板血漿（PRP）在體內被激活后，可釋放大量生長因子參與組織修復過程，提高修復肩袖愈合能力，減少肩袖修復術后再撕裂發(fā)生，但對術后肩關節(jié)功能及生活質量無明顯改善作用，并且增加術后不良反應的發(fā)生率[37]。劉巖等[38]研究顯示，PRP在中小肩袖撕裂患者中具有修復潛力，對較小的肩袖撕裂可能有益處。

3.3康復因素? 肩袖修復術后康復的理念在于逐漸對正在愈合的肩袖施加可控應力?？祻陀媱潙饬棵總€干預對肩袖的應力和愈合影響因素的平衡，康復訓練的進度和強度視撕裂的大小和修復的張力而定[25]。康復方案應根據患者肩袖損傷及手術情況個性化制定，應將年齡、性別、撕裂大小、肌肉脂肪浸潤、修復方式、合并癥等因素考慮在內，避免過度的術后康復。適合的應力刺激能對肩袖損傷的修復過程具有促進作用。早期肩關節(jié)被動運動在盡量不增加修復肩袖張力的情況下，最大程度的降低術后粘連僵硬的風險，且早期降低組織負荷可以提供適宜的生長環(huán)境，促進腱骨界面愈合。另外，重復的周期性負荷可能對縫線-肌腱界面造成不利影響，故早期肩關節(jié)被動運動不宜過多。不恰當的主動運動可能導致修復肩袖延遲愈合或再斷裂。肩袖修復術后制動可有效減少腱-骨愈合部位的微動，降低肩袖修復部位的張力，可預防肩袖術后再撕裂，制動的最佳時間需要考慮早期活動導致的修復肩袖愈合不良及結構性斷裂，也要考慮延遲活動可能導致術后肩關節(jié)僵硬。即刻早期活動在肩關節(jié)活動度、疼痛程度及臨床效果方面優(yōu)于延遲開始的術后早期保護性活動度鍛煉，但嚴格制動配合循序漸進的康復在沒有肩關節(jié)僵硬的情況下可提升解剖愈合率。應結合患者的狀況和目標選擇康復方式，在早期活動還是延遲活動之間權衡。關節(jié)鏡下中小肩袖撕裂修復術后應考慮在6周內予以限制性被動活動，為早期活動度恢復提供最佳機會而不損害愈合或遠期療效。Thorsness R等[39]研究支持術后6周內用外展架固定于外展60°位，對于伴隨嚴重局部骨質疏松的患者，可根據術后隨訪時MRI檢查的結果，個性化延遲康復計劃，給予肩袖良好的愈合環(huán)境，之后再逐量增加康復訓練，恢復肩關節(jié)活動和肌肉力量。McNamara WJ等[40]研究評估1533例行關節(jié)鏡下肩袖修復術的患者術后活動度與肩袖愈合的關系，結果發(fā)現術后6～12周肩關節(jié)較僵硬的患者愈合率明顯高于術后活動度較大的患者，且在術后6周隨訪時，外旋<20°的患者再撕裂率較低，占7%，而外旋>20°的患者再撕裂率為15%。

非外傷性再撕裂主要出現于術后早期，大多數再撕裂發(fā)生在術后3個月內，肩袖修復術后6個月內不能達到正常的彈性和強度。6個月后發(fā)生的再撕裂常為運動或創(chuàng)傷所致。肩袖再撕裂主要發(fā)生在腱-骨愈合的早期，關節(jié)鏡修復術后6～26周，且愈合時間比預期的慢[41]。因此，應加強宣教，改變患者日常行為習慣、提高康復的依從性。Robinson HA等[42]研究評估1600例患者的數據，結果顯示術后6個月，有30%的修復后患者發(fā)生再撕裂，與再撕裂患者相比，肩袖修復完整的患者岡上肌肌力更大，外旋肌力更大。雖然愈合的肩袖在強度方面最優(yōu)，但不愈合的肩袖仍可實現臨床結果的改善。Barth J等[43]研究表明，撕裂肩袖的愈合情況與術后功能及力量的恢復密切相關，但術后再撕裂仍可表現出良好的臨床效果?？傊缧湫g后再撕裂不一定會導致臨床失效，許多肩袖部分愈合或存在肩袖殘余缺損的患者術后都恢復的很好。

4總結

與初次肩袖修復術相比，各種方法用于肩袖翻修術更為困難、耗時長且臨床效果均較差。肩袖再撕裂主要預防方法是行初次肩袖修復手術時正確選擇手術適應證。雖然醫(yī)生對患者因素難以把控，但需遵循基本原則，注意技術細節(jié);加強宣教，提高患者依從性;提高肩袖撕裂患者臨床效果及滿意度，同時應關注患者肩袖再撕裂的風險評估，為高風險人群提供恰當的手術方式及康復指導。

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收稿日期：2019-10-27;修回日期：2019-11-09

編輯/杜帆