低分子肝素在妊娠期肝內膽汁淤積癥中的應用進展

黃丹，余蕾，曾曉玲

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科，貴陽 550000)

妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一種與妊娠相關的特有肝病，以無疹性皮膚瘙癢、黃疸為特征，伴有肝功能紊亂及膽汁酸代謝、分布異常。ICP患者更易發(fā)生先兆子癇和妊娠期糖尿病[1]。有ICP妊娠史的女性再次妊娠患ICP的風險增加，且此后肝膽疾病的患病率也顯著高于正常妊娠者[2]。ICP不僅對母體產(chǎn)生影響，而且可造成早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒猝死等一系列不良后果。ICP的確切病因及發(fā)病機制目前仍不明確，已成為產(chǎn)科醫(yī)師診斷和管理的難題。熊去氧膽酸是治療ICP最有效的一線藥物，但能否改善妊娠結局，目前尚無定論[3]。學者們一直在探究ICP的治療方法，試圖改善不良妊娠結局。有學者發(fā)現(xiàn)，ICP患者D-二聚體、血小板聚集度均升高，且與血栓前狀態(tài)(pre-rombotic state，PTS)密切相關，若PTS發(fā)生于胎盤，可影響子宮胎盤循環(huán)，胎盤血流灌注減少，進而導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內等不良妊娠結局[4-5]，因此抗凝治療至關重要。低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)除了經(jīng)典的抗凝作用外，還具有調節(jié)免疫平衡、抑制細胞凋亡、拮抗雌激素、抗氧化、減輕膽汁淤積等作用，可降低ICP患者血清生化水平，改善不良妊娠結局。目前，LMWH在ICP的臨床應用尚處于起步階段，現(xiàn)就 LMWH在妊娠期ICP中的應用進展予以綜述。

1 LMWH的藥理作用

LMWH是由普通肝素通過化學酶法降解而來的小分子片段，除具有普通肝素的全部藥理作用外，還具有更多的優(yōu)勢和生物學活性。大部分LMWH是少于18個糖單位的分子鏈，主要與抗凝血酶Ⅲ結合，抑制與血小板膜結合的凝血活性因子-Ⅹ(clotting active factor-Ⅹ，F(xiàn)Ⅹa)的活性，僅有15%～25%含有戊聚糖的分子鏈對抗人凝血酶FⅡa活性[6]。而肝素的平均相對分子質量為15 000，絕大部分在5 400以上，主要與抗凝血酶Ⅲ、FⅡa結合形成三聚體復合物而抑制FⅡa[7]。故LMWH抗FⅩa的抑制作用顯著強于普通肝素，抗血栓持續(xù)作用時間強于抗凝血時間，出血傾向??；而且LWMH與蛋白質和內皮細胞的結合率較低，與血漿蛋白、巨噬細胞等受體親和力高，血漿濃度高，半衰期長，生物利用度高；另外，LMWH作用于血管內皮，促使纖溶酶原激活因子釋放，縮短纖維蛋白溶解時間，增強纖溶活力，降低血液黏滯度[8]。LMWH除了經(jīng)典的抗凝、抗血栓作用外，還具有抗炎、抗免疫、抗脂質過氧化、抑制細胞凋亡等獨特的藥理作用，正是這一系列獨特的藥理機制，為其在產(chǎn)科ICP中的應用奠定了理論基礎。

2 LWMP治療ICP的作用機制

2.1改善PTS，補充內源性肝素 ICP患者的平均血小板體積、血小板分布寬度等反映血小板活化程度的指標均高于正常孕婦[9-10]。血小板活化后，大體積的血小板比小體積的血小板反應更快，更易導致血小板聚集和血栓素A2形成增加[11]，PTS形成可能是ICP發(fā)病機制之一。ICP孕婦的血液呈高凝狀態(tài)，血液流變性降低，引起肝臟血流滯緩、血供不足，肝細胞缺氧、腫脹，小葉內毛細膽管阻塞，致膽汁排出受阻，發(fā)生膽汁淤積。有研究表明，ICP患者胎盤可產(chǎn)生大量的肝素酶，消耗內源性肝素，使體內肝素水平降低、血液處于高凝狀態(tài)，提示ICP的病理生理變化可能與血漿中肝素水平降低有關[12]。2002年，國內研究者首次嘗試應用小劑量肝素治療ICP，結果發(fā)現(xiàn)，肝素能使ICP患者的肝酶、甘膽酸等生化指標迅速恢復正常，且顯著優(yōu)于其他藥物[13]。在前人用肝素治療ICP的基礎上，謝薇等[14]首次將LMWH用于ICP的臨床治療中，結果顯示，ICP患者皮膚瘙癢顯著緩解，轉氨酶和總膽汁酸水平均降低，羊水糞染率也顯著降低，故認為LMWH治療ICP安全有效。LMWH可抑制血小板聚集和血栓素A2釋放，降低血液黏滯度，減少血小板聚集，恢復肝臟、胎盤等妊娠期重要器官的血液循環(huán)，使血清生化指標恢復正常，同時使機體在短時間內恢復正常功能[12]。LMWH的化學分子結構與內源性肝素乙酰硫酸肝素相似，可替代內源性的乙酰硫酸肝素，中和循環(huán)中過多的肝素酶，彌補內源性肝素的不足；同時，LMWH可結合并滅活血管緊張素和血管活性物質，降低胎盤血管阻力，避免胎兒窘迫、胎兒猝死等不良妊娠結局的發(fā)生[15]。由此可見，LMWH可改善PTS狀態(tài)，彌補內源性肝素不足，拮抗肝素酶引起的血液高凝狀態(tài)，改善肝臟、胎盤的微循環(huán)，促進肝內毛細膽管中淤積膽汁的排泄，保護肝細胞，降低轉氨酶，避免高膽酸對宮內胎兒的不良反應；同時，增強胎盤功能，促進胎兒與母體間營養(yǎng)物質交換及代謝，顯著延長孕周，降低早產(chǎn)率，避免不良妊娠結局的發(fā)生。

2.2免疫抑制作用 ICP的發(fā)生與免疫因素改變有關。ICP患者T細胞淋巴群發(fā)生改變，腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α、γ干擾素(interferon-γ，IFN-γ)等輔助性T細胞(helper T cells，Th細胞)1細胞因子增加[16]，而白細胞介素(interleukin，IL)-10、轉化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)等Th2細胞因子減少[17]，出現(xiàn)Th2向Th1方向偏移。血清TNF-α、IFN-γ水平異常升高易誘發(fā)母胎間免疫耐受形成，炎癥因子在母體肝臟中蓄積可損害肝細胞，誘發(fā)膽汁淤積，同時還可誘導胎盤滋養(yǎng)層細胞凋亡，損害胎盤功能，對胎兒發(fā)育產(chǎn)生不利影響[18]。艾瑛和劉淑蕓[19]發(fā)現(xiàn)，ICP患者胎盤TGF-β2表達減少，且與反映ICP病情嚴重程度的總膽汁酸呈負相關，TGF-β2可抑制Th1細胞因子(TNF-α、INF-γ)的產(chǎn)生，且抑制作用隨時間的延長、劑量的增加而增強。ICP患者TGF-β2產(chǎn)生減少，可導致免疫排斥反應增強，免疫保護減弱，肝細胞損傷加重，肝內膽汁淤積增加，可能出現(xiàn)更多不良結局。因此，若有一種藥物能提高TGF-β2，抑制TNF-α、INF-γ的表達，則可減輕ICP患者膽汁淤積，并改善妊娠結局。研究表明，TGF-β易與α2-巨球蛋白結合成無活性的復合物，而LMWH的肝素成分能與TGF-β緊密結合，再將其從復合物中分離出來，抑制TGF-β的蛋白水解作用，保證了TGF-β2對TNF-α、INF-γ的抑制[20]。同時，LWMH具有免疫調節(jié)和免疫抑制作用，LMWH可抑制IFN-γ等Th1細胞因子，提高TNF-β等Th2細胞因子水平，促使細胞平衡向Th2方向偏移，維持母胎間免疫耐受平衡，提高活產(chǎn)率[21]。動物實驗發(fā)現(xiàn)，LMWH可增加小鼠體內調節(jié)性T細胞的表達，抑制T細胞的活化與增殖，促進小鼠蛻膜組織IL-10的表達及分泌，抑制自身免疫反應，改善妊娠結局[22]。LMWH聯(lián)合熊去氧膽酸治療ICP的臨床研究同樣表明，觀察組加用LWMH治療后，患者外周血免疫球蛋白水平顯著升高，CD4+T細胞百分率降低，早產(chǎn)、新生兒窒息、羊水糞染、胎兒窘迫等不良妊娠結局發(fā)生率也均顯著降低[23]。因此，LMWH可調節(jié)免疫平衡，抑制TNF-α、IFN-γ等炎癥細胞因子的表達，保護TGF-β的活性，促使免疫平衡向Th2方向偏移，間接阻止ICP的發(fā)生、發(fā)展；同時，還可提高母體對胚胎的免疫耐受能力，維持繼續(xù)妊娠狀態(tài)，使胎兒在宮內處于安全、健康的環(huán)境，防止胎兒宮內缺氧、羊水胎糞污染等不良妊娠結局的發(fā)生。

2.3抑制胎盤滋養(yǎng)細胞凋亡 正常妊娠胎盤細胞內存在多種凋亡調節(jié)因子，細胞凋亡主要受調控細胞凋亡基因Bax和Bcl-2的調控[24]。Bcl-2為抗凋亡基因，可阻止細胞進入凋亡程序，Bax的作用則與Bcl-2相反，即主要促進胱天蛋白酶(caspase)家族中促凋亡基因caspase-9、caspase-3等的活化，徹底裂解細胞底物，誘發(fā)細胞凋亡[25]。ICP患者高濃度的膽酸可顯著增加胎盤滋養(yǎng)細胞caspase-3、caspase-9的表達[26]，而胎盤滋養(yǎng)細胞的過度凋亡在ICP的發(fā)病機制中起重要作用。有研究表明，ICP患者胎盤合體滋養(yǎng)細胞中Bax基因的表達水平顯著高于正常孕婦，Bcl-2基因表達的陽性率降低，且隨著ICP病情的加重，Bax/Bcl-2的比例上升，胎盤滋養(yǎng)細胞過度凋亡，胎盤血管侵襲能力減弱，進而導致胎兒缺氧、猝死等不良妊娠結局的發(fā)生[27]。體外實驗表明，缺氧培養(yǎng)基中加入LMWH后，Bcl-2的表達量增加，Bax基因的表達水平和Bax/Bcl-2比例均降低，導致胎盤滋養(yǎng)細胞凋亡率降低[28]。有研究應用LMWH輔助治療重度子癇前期患者，結果顯示LMWH組產(chǎn)婦胎盤組織caspase-3、caspase-8蛋白的表達量均顯著低于對照組[29]。在轉基因小鼠的模型中同樣發(fā)現(xiàn)，LMWH可降低基因型小鼠蛻膜組織中caspase-3活性，抑制細胞凋亡，改善妊娠結局[22]。綜上所述，LMWH可顯著下調Bax、caspase基因及蛋白的表達，從而降低細胞的凋亡率，延緩妊娠期ICP患者的病情進展。同時，LMWH可上調Bcl-2基因及蛋白的表達，抑制細胞凋亡基因，阻斷caspase級聯(lián)反應，從而減少胎盤滋養(yǎng)細胞凋亡，改善胎盤缺血、缺氧狀態(tài)，避免不良妊娠結局的發(fā)生。

2.4改善血管內皮細胞功能 血管內皮細胞襯覆于血管內壁，可直接感受血流對血管壁的壓力及血管活性物質等激素因子的刺激，進而釋放各種細胞因子，維持血管的正常功能。血管內皮細胞功能缺陷與病理產(chǎn)科密切相關。可溶性fms樣酪氨酸激酶1(soluble fms-like tyrosine kinase 1，sFlt-1)可阻斷血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和胎盤生長因子(placental growth factor，PIGF)的生物學效應，造成血管內皮功能紊亂。研究表明，ICP患者高濃度的膽汁酸對血管內皮細胞具有毒性作用，使ICP患者胎盤組織VEGF的表達顯著減少，且與ICP的嚴重程度呈負相關[30]。LMWH可競爭性抑制sFlt-1與硫酸乙酰肝素蛋白結合位點，干擾sFlt-1水平，顯著提高母體循環(huán)中VEGF、PIGF水平[31]，保護血管內皮功能。在體外誘導的子癇前期大鼠模型中，LMWH可通過調節(jié)腎素的表達，保護腎小球內皮細胞，減少尿蛋白的發(fā)生[32]。LMWH還可通過內皮依賴性機制，改善孕婦的血管內皮功能，同時改善胎盤微血管結構和功能，治療早發(fā)型胎兒生長受限[33]。由此可見，LMWH可通過降低sFlt-1水平，上調VEGF、PIGF的表達，調節(jié)內皮依賴性血管的舒縮功能，使內皮源性收血管因子和舒血管因子處于相對平衡狀態(tài)，用于輔助治療ICP等其他與內皮源性相關的產(chǎn)科疾病。

2.5抗炎作用 炎癥反應與凝血啟動有相互交叉作用，兩者相輔相成。一方面，炎癥反應時，炎癥細胞過度激活，釋放大量的促炎因子(IL-1、IL-6、TNF-α等)破壞血管內皮基膜，促進血管內皮磷脂膜上組織因子的表達，進而激活凝血系統(tǒng)，形成血栓[34]。另一方面，凝血系統(tǒng)激活后，血栓形成的纖維蛋白沉淀物可引起組織缺血、缺氧，進一步刺激IL-1、TNF-α等炎癥因子的釋放，使炎癥反應加劇[35]。因此，炎癥反應一開始即伴有凝血因子的激活，而凝血因子激活后可刺激炎癥因子的產(chǎn)生，兩者相互促進，形成惡性循環(huán)。俞忠娜和邊佳[36]已證實，TNF-α、IL-6等炎癥因子通過對核因子κB的調控、上調自然殺傷細胞毒性反應等參與ICP病情的發(fā)展。有研究表明，LMWH可改善膿毒癥患者的凝血功能，降低血清TNF-α、IL-6水平[37]。LMWH還能調節(jié)多種炎癥信號通路，抑制中性粒細胞募集及吞噬作用，在減弱炎癥反應的同時抑制凝血系統(tǒng)的激活，治療敗血癥[38]。LMWH與抗凝血酶Ⅲ結合，抑制凝血酶FⅩa因子活性，激活纖溶系統(tǒng)，抑制纖維蛋白形成，實現(xiàn)抗血栓作用[6]。綜上所述，LWMH可通過抑制FⅩa因子活性，下調ICP患者TNF-α、IL-6的表達，減少白細胞對血管內皮細胞的黏附作用，阻斷炎癥鏈式反應，減輕炎癥反應對肝細胞的損害。同時，LWMH可抑制微血栓形成，改善肝臟及胎盤的微循環(huán)障礙，減輕肝細胞、胎盤局部缺血壞死，進而緩解膽汁淤積，改善妊娠結局。

2.6拮抗雌激素作用 雌激素可抑制鈉離子(Na+)，鉀離子(K+)-ATP酶的活性，致膽鹽流動驅動力降低，膽汁流入肝細胞減少，導致膽汁淤積。雌激素作用于肝細胞膜竇狀隙區(qū)域，使肝細胞膜流動性降低，膽鹽通過受阻，膽汁淤積增加；同時，膽酸進一步破壞肝細胞膜表面的膜脂結構，引起肝酶釋放，致血清轉氨酶升高[39]。應用LWMH治療ICP的臨床研究表明，LWMH可降低ICP患者血清雌二醇、雌三醇水平，改善ICP患者的血清生化指標[40]。LMWH帶有負電荷，能與雌激素受體競爭，拮抗雌激素，從而增強竇膜Na+，K+-ATP酶活性，增加膽鹽流動的驅動力，恢復膽汁流，減少膽汁淤積[20]；LMWH還可通過自身生物活性，改善肝臟微循環(huán)，減輕肝血竇毛細血管化，促進肝細胞炎癥消退[41]。由此可見，LMWH可降低ICP患者血清雌激素水平，從而恢復膽汁流的腸肝循環(huán)，降低膽汁的黏稠度，加快肝內毛細膽管內膽栓的溶解，促進膽栓的排泄，避免高濃度膽酸對胎兒的不良反應。同時，LMWH可保護肝細胞，改善肝臟產(chǎn)生凝血因子的能力，降低ICP患者產(chǎn)后出血風險。

2.7抗脂質過氧化作用 丙二醛是膜脂中多不飽和脂肪酸過氧化最重要的產(chǎn)物之一。機體內的氧自由基可以攻擊生物膜中的多不飽和脂肪酸，引發(fā)脂質過氧化反應，而丙二醛水平代表機體內脂質過氧化作用的強弱。有研究表明，ICP組中丙二醛的表達水平顯著高于健康對照組，且隨著ICP孕婦病情的加重，丙二醛的表達有逐漸升高的趨勢，提示脂質過氧化參與了ICP的發(fā)生、發(fā)展[42]。體外實驗將臍靜脈內皮細胞株置于常氧、缺氧、缺氧復氧3種不同條件的培養(yǎng)皿中，并在培養(yǎng)皿中加入LWMH，結果發(fā)現(xiàn)，不論是缺氧還是缺氧復氧條件下，LWMH均可減少丙二醛生成，避免氧自由基損傷臍靜脈內皮細胞，保護臍靜脈內皮細胞功能[43]。另有實驗發(fā)現(xiàn)，LWMH可降低高脂血癥小鼠血液中的三酰甘油水平，同時降低小鼠體內丙二醛水平[44]。由此可見，LMWH可抑制丙二醛的表達，阻止ICP患者體內脂質過氧化，并降低ICP患者體內血脂水平，增強線粒體內呼吸酶復合物的活性，保證ICP患者對氧的充分利用，從而改善ICP患者胎兒宮內缺氧的妊娠結局。

3 小 結

在妊娠期ICP的診治指南中，目前的藥物治療仍以熊去氧膽酸、S-腺苷甲硫氨酸為主[45]。但一項多中心、大樣本的薈萃分析表明，熊去氧膽酸和S-腺苷甲硫氨酸，無論單用還是聯(lián)合用藥均不能改善ICP患者的妊娠結局[3]。LMWH在改善ICP患者肝酶、膽酸及母嬰結局方面均有積極作用，因此LMWH治療ICP具有良好的前景。但目前尚缺乏國內外指南及專家共識的統(tǒng)一指導意見，且對胎兒的預后問題也存在爭議，因此仍需要充分的循證醫(yī)學證據(jù)，為ICP的臨床研究及用藥開辟一條新途徑。