止嗽散治療慢性咳嗽臨床辨證應(yīng)用體會

周 敏，裴秋蘭

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 呼吸科，江西 南昌 330006)

慢性咳嗽是指病程≥8周的咳嗽，通常根據(jù)胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者[1-4]。隨著寒熱陰涼的轉(zhuǎn)換、職業(yè)原因及環(huán)境變化，慢性咳嗽在現(xiàn)階段仍然是常見多發(fā)疾病。由于臨床理法方藥的應(yīng)用尚不成熟，西藥在臨床上的不良反應(yīng)及停藥難等問題，慢性咳嗽仍屬于一項(xiàng)棘手疾病。因此，用中醫(yī)藥有效治療慢性咳嗽具有較大的研究價值，且遠(yuǎn)期療效優(yōu)于西藥[5]。

1止嗽散治療慢性咳嗽的病因病機(jī)

止嗽散出自《醫(yī)學(xué)心悟》，藥物組成為：桔梗一錢五分，甘草(炙)五分，白前一錢五分，橘紅一錢，百部一錢五分，紫菀一錢五分。方中配伍嚴(yán)謹(jǐn)，驅(qū)邪排痰，宣降肺氣，止咳平喘。梁啟軍導(dǎo)師在呼吸科工作多年，是中醫(yī)內(nèi)科博士后，認(rèn)為止嗽散適合治療咳嗽的前提是辨證咳嗽所屬證型，外感咳嗽易傳變，常呈兼證出現(xiàn)，需要配伍對應(yīng)臟腑歸經(jīng)藥；若為久病臟腑內(nèi)傷之咳嗽，則需辨證寒熱虛實(shí)后配伍用藥。久病咳嗽易發(fā)作，咳嗽的時間也常不一，常在清晨、黃昏、午夜易發(fā)作，清晨咳則以肺脾氣虛為主，常用止嗽散配合玉屏風(fēng)散以及六君子湯健脾益氣止咳；黃昏咳則多為肺腎陽虛，常用止嗽散配合附桂理中丸溫補(bǔ)肺腎止咳；午夜咳則多為肺腎陰虛，常用止嗽散配合沙參麥冬湯補(bǔ)腎養(yǎng)陰止咳。

外感之咳嗽，對于風(fēng)寒犯肺之久咳，則加荊芥、防風(fēng)。對于外邪入里，傳至肝經(jīng)所致的兩脅疼痛，加柴胡、青皮、赤芍。外邪侵犯心經(jīng)，循經(jīng)上行所致的咽癢咽痛、口舌疼痛，則以止嗽散加桑白皮、地骨皮。邪氣入脾臟引起脾咳，則加土炒山藥健脾益肺。若咳吐苦水，為外邪侵犯膽經(jīng)，膽火上炎，加黃芩、柴胡、半夏、生姜利膽止嘔。傳至腎臟，損傷腎陽，腰背疼痛，為腎陽受損，命門失養(yǎng)，則加附子、干姜溫補(bǔ)腎陽。若小腸咳則宜加入酸斂之白芍以收斂固澀。若久咳肺氣虛弱，傷及大腸，出現(xiàn)咳而遺屎。則加肉豆蔻、益智仁以益氣收澀。若全身腫脹，腎陽受損，不能制約水液。則加茯苓、澤瀉、附子、干姜以溫腎利水。

臟腑內(nèi)傷之咳嗽，若情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，化火犯肺，則加柴胡、枳實(shí)、黑山梔。若久咳損傷腎陰，導(dǎo)致陰虛火旺，傷及肺陰，常用六味地黃丸固其本，以止嗽散加知母、貝母潤其肺。若肺經(jīng)虛熱較盛，則以止嗽散加減麥冬、沙參。若脾虛不運(yùn)，過食不化，上犯肺金，則以止嗽散加連翹、神曲、麥芽。若肺病久虛及脾，則以止嗽散加減陳皮、半夏、黨參、茯苓。

吳立文[6]認(rèn)為該方可以宣降肺氣、潤肺化痰，適用于風(fēng)熱、肺熱、痰濁、郁火、肺疥陰虛等咳嗽的治療。于國昌[7]認(rèn)為該方溫而不燥，潤而不膩，既有辛甘為開，又可苦甘而降，全方有化痰止咳、疏風(fēng)宣肺之功。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，慢性咳嗽總屬內(nèi)傷咳嗽范疇[8-9]，其臨床病機(jī)頗為復(fù)雜，外感六淫、飲食失于節(jié)制、臨床的失治誤治，臟腑氣亂、臨床治療后外邪留戀，風(fēng)寒邪氣與之相博，引動于肺，肺氣上逆，均可使咳嗽反復(fù)發(fā)作，久咳不愈[10]。梁老師認(rèn)為，慢性咳嗽關(guān)鍵致病因素有：風(fēng)邪，痰邪，再者兼臟氣虧虛。風(fēng)邪不去，易傳變?nèi)肜?，隨著病情變化，治療難度也加大。痰邪不去，則易成為伏邪，偶兼喘者，痰邪瘀而化熱，痰熱瘀互結(jié)，隨著病情變化，則極易發(fā)展成為哮喘。子病及母，慢性咳嗽多少會影響脾臟功能運(yùn)化失調(diào)，補(bǔ)母則強(qiáng)子，使邪氣從內(nèi)漸向外散而退之。若風(fēng)邪較重，頭痛惡寒或惡風(fēng)，用止嗽散加麻黃、桂枝、杏仁；若痰邪較重，口吐黃膿痰或濕白痰者，用止嗽散加半夏、陳皮；若兼見脾虛癥狀時用止嗽散加黨參、茯苓、白術(shù)。

2驗(yàn)案舉隅

臨床驗(yàn)案1：黃某。男。38歲。因咳嗽咳痰半月余，加重2天就診。曾口服川貝枇杷露，疾病沒有顯著的改善，仍有咳嗽，患者咳嗽前兩天影響睡眠，遂至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，青霉素靜脈滴注，病人病情沒有顯著改善，患者近來咳嗽痰多，咳少許白黏痰不易咳出，夜間尤甚，嚴(yán)重影響睡眠，心情煩躁，咽癢咽干，口干欲飲，面色無華，神疲勞倦，大便偏稀，稍食生冷則大便偏稀。食欲欠佳，寐欠安，二便可。于外院胸部CT查示：兩肺散在微小結(jié)節(jié)致密影。西醫(yī)診斷為“咳嗽”，西醫(yī)予左氧氟沙星抗炎抗感染也未好轉(zhuǎn)。患者遂來我院求診。就診見患者舌色暗紅，苔白稍厚膩，脈浮方投：紫菀40 g，百部40 g，白前15 g，炙甘草10 g，荊陳10 g，防風(fēng)15 g，制附子3 g，生姜6 g。早晚一次，水煎服。7劑后，明顯感覺咳嗽咳痰減輕，睡眠質(zhì)量漸佳，精神好轉(zhuǎn)。二診：繼服上方7劑，近一月未再發(fā)。

按：咳嗽是臨床常見且臟腑辨證從肺臟而治，兼見其他患者，或肝臟或脾臟，或腎臟。本患者神疲勞倦，大便偏稀，脾失健運(yùn)，輸送失司，能量失充，肺氣也失于調(diào)攝，上逆則咳嗽，無力對抗外邪，驅(qū)邪而出。外邪停滯于中焦及上焦，遷延不愈，咳嗽難愈，此證在解表的同時要兼補(bǔ)益脾氣，脾屬土，土生萬物，脾氣足，則有利于水谷轉(zhuǎn)化為精微輸送至全身，增強(qiáng)正氣，抵抗外邪，驅(qū)邪而出。臨床不能只盯著咳嗽一癥狀，更重要的是通過整體辨證，兼顧他臟，才能有效達(dá)到治療目的。

驗(yàn)案2：肖某，女，40歲。因咳嗽、咳痰5天就診?；颊?天前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳少許白黏痰，夜間陣咳，未予重視，未經(jīng)系統(tǒng)診治，病情有加重趨勢，故來我院門診求診。患者伴見咽痛，無食欲，舌紅，苔白膩，脈浮緊。方證辨證：患者咳嗽、咳痰，苔白膩，脈浮緊，則風(fēng)邪仍在表，無食欲，厭油膩，脾失健運(yùn)。應(yīng)肺脾兼顧，在使用驅(qū)邪止咳藥時，兼使用補(bǔ)肺健脾的藥物。以六君子湯合止嗽散治之：紫菀40 g，百部40 g，白前20 g，炙甘草10 g，荊陳10 g，防風(fēng)10 g，陳皮15 g，半夏10 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g。繼服7劑而愈。

按：本患者肺氣失宣，脾氣虧虛，脾主運(yùn)化水土精微功能漸差，肺氣也會不足，不利于外邪的驅(qū)除，相互循環(huán)，則遷延不愈。需兼顧脾臟，補(bǔ)肺健脾，土為萬物生長之源，脾氣足，脾主運(yùn)化水土精微功能增強(qiáng)，則各個臟腑能量漸充，正氣漸足，外邪則不攻而退。標(biāo)本兼顧，事半功倍。該患者因感受外邪咳嗽咳痰，外邪易傳變?nèi)肜铮字虏∏樽兓?，?dāng)即補(bǔ)肺健脾，防止傳變，補(bǔ)母強(qiáng)子，標(biāo)本兼顧，臨床療效快。應(yīng)該注意的是慢性咳嗽在臨床上處理不當(dāng)，易致病情變化多端，需在臨床上辨清癥狀，準(zhǔn)確判斷病情變化，治療上兼顧他臟，標(biāo)本兼顧，防止傳變，增強(qiáng)正氣，則咳嗽漸愈。

3結(jié)語

止嗽散配伍嚴(yán)謹(jǐn)，對于新久咳嗽加減化裁運(yùn)用效果頗好，配伍中有宣降肺氣，有驅(qū)邪排痰，有止咳平喘，根據(jù)癥狀不同，用量與加減也靈活變化。歷代爭議中止嗽散主君藥也有差別，但都不離紫菀、百部。百部：甘、苦、微溫，溫肺下氣，止咳殺蟲。用于新久咳嗽，肺癆咳嗽，百日咳，《小兒藥證直訣》記載用其治療肺寒咳嗽，《補(bǔ)缺肘后方》用百部治療卒得咳嗽，更有在《本草匯言》中用其治療久嗽不已之肺萎，孫思邈的《千金方》更是直接用鮮百部取汁來治療久咳之三十年咳嗽。現(xiàn)代研究證明，百部生物堿能降低動物呼吸中樞的興奮性，抑制咳嗽反射而具鎮(zhèn)咳之效，其生物堿提取液對豚鼠的支氣管平滑肌痙攣有持久的解痙作用。這充分說明百部在臨床治療咳嗽中療效顯著。紫菀：苦、辛、微溫，潤肺下氣，化痰止咳，用于痰多喘咳、新久咳嗽、勞嗽咳血?！侗窘?jīng)逢原》：“紫菀，肺金血分之藥”；《太平圣惠方》指出其有治療肺癆咳嗽重癥的功效。現(xiàn)代研究證明紫菀水煎劑具有很明顯的祛痰作用，紫菀生物堿還有較強(qiáng)的抗菌活性。這也充分說明紫菀能療深藏血分邪氣之久咳。

因道地藥材、栽培問題，現(xiàn)代臨床用量與以前也有差別，臨床中成人初咳百部、紫菀用量20 g即可，久咳使用40 g止咳效果顯著。

有學(xué)者認(rèn)為，若使止嗽散在臨床上取得效如桴鼓的成效，則需對疾病病因病機(jī)及其傳變有深刻認(rèn)識，能靈活熟練運(yùn)用經(jīng)方辨證[11-12]。近年來，我國對于慢性咳嗽的臨床診療取得了不少成果，尤其是運(yùn)用中醫(yī)中藥對慢性咳嗽模型起到治療療效方面實(shí)驗(yàn)研究報告頗多，但其研究仍處于初級探索階段，還有許多工作要做。首先，臨床文獻(xiàn)研究報道相對不足，大量文獻(xiàn)局限于動物實(shí)驗(yàn)，筆者提供以下建議供參考與借鑒：①根據(jù)本病的發(fā)病特點(diǎn)及癥狀與體征，結(jié)合古今，查閱傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)，總結(jié)病機(jī)演變規(guī)律，再因證論治，選取針對性強(qiáng)的理法方藥，去臨床中實(shí)踐理法方藥的功效，總結(jié)治療療效，再改進(jìn)理法方藥；②在臨床研究方面，選取可操作可觀察指標(biāo)，觀察中藥治療作用,此外，本病極易合并肺部感染，尤其是體質(zhì)虛弱，免疫力低下或合并使用激素的患者，要注意預(yù)防交叉感染，否則會加重病情；③發(fā)揮經(jīng)方優(yōu)勢，在臨床中，要對方證理解透徹，方能靈活應(yīng)用，使中藥方劑在臨床中發(fā)揮至類似西藥快速的治療效果，同時，又不會癥狀復(fù)發(fā)。經(jīng)方是我國中醫(yī)學(xué)幾千年沉淀下來的瑰寶，我們要繼承與發(fā)展中醫(yī)藥，發(fā)揮其巨大的后勁。