經(jīng)食管實時三維超聲心動圖評價左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能的研究進展

伍明月

（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 廣西 桂林 541199）

左心耳為延續(xù)于左心房的一盲端結(jié)構(gòu)，起源于胚胎時期的左心房的殘留，其內(nèi)部含有豐富的梳狀肌及肌小梁，在心血管疾病中，左心耳是血栓形成的主要部位，也是心源性腦梗死栓子的重要來源。房顫作為臨床常見心律失常之一，其以快速、無序性心房電活動為特征，發(fā)病率男性高于女性[1]。大量研究證實，在房顫過程中，左心耳是心臟血栓的好發(fā)部位，當房顫持續(xù)時間達48h 會造成心房電活動嚴重紊亂，且房室結(jié)對快速的心房激動呈遞減傳導(dǎo)，導(dǎo)致心室律極不規(guī)則，進而造成心臟泵血功能下降，心房及其附屬結(jié)構(gòu)心耳內(nèi)附壁血栓形成。近來研究發(fā)現(xiàn)左心耳也是不容忽視的房性心律失常的觸發(fā)點。因此，早期發(fā)現(xiàn)左心耳結(jié)構(gòu)和功能異常對疾病的治療和預(yù)后具有重要的意義。目前，經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）是評估左心耳的首選方法，能清晰顯示左心耳的形態(tài)結(jié)構(gòu)和血栓，尤其是三維超聲可立體直觀地從任意角度和平面觀察左心耳，較二維超聲提供更多的信息，為臨床診斷及治療提供理論依據(jù)。

1 左心耳生理解剖

左心耳的形態(tài)呈彎曲狹長的管狀，距離左肺靜脈較近，沿左心房前側(cè)壁的方向往前延伸，開口位置在二尖瓣環(huán)與左上肺靜脈之間[2]。舒張早期，左心耳為肺靜脈血液回流入左室的通道收縮期，左心耳通過加強自身的收縮，充盈左室。左房壓力增大時，左心耳內(nèi)血液排出受阻，新鮮血液對陳舊血液的沖擊更替作用力減弱，容易形成渦流，加之其內(nèi)部含有豐富的梳狀肌，內(nèi)壁呈鋸齒狀，容易藏匿附壁血栓。有研究選擇500 例正常心臟進行尸檢后發(fā)現(xiàn)，左心耳存在多葉結(jié)構(gòu)者占比80%，其中雙葉結(jié)構(gòu)者占比54%，三葉結(jié)構(gòu)者占比23%，四葉結(jié)構(gòu)者占比3%[3]。其內(nèi)部結(jié)構(gòu)中肌小梁與梳狀肌較為豐富，耳緣處存在鋸齒狀切跡，表面粗糙，這種復(fù)雜的結(jié)構(gòu)使得其成為血栓的好發(fā)部位。

2 左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)的評價

2.1 TEE（經(jīng)食管超聲心動圖）

針對左心耳結(jié)構(gòu)的完整評價主要包含其尺寸、形態(tài)及結(jié)構(gòu)的二維影像。TEE 主要是在食管內(nèi)放入超聲探頭后，在心臟后方位向前近距離地對其深部結(jié)構(gòu)進行探查，相較于TTE（經(jīng)胸超聲心動圖），其可以避免肺氣、胸壁等因素對超聲造成的干擾，能夠清晰顯示圖像，有利于心血管疾病診斷敏感度及可靠性的提高，也為心臟手術(shù)過程中醫(yī)師對超聲的監(jiān)測及評價提供便利[4]。TEE 對左心耳血栓診斷的敏感性及特異性相較于外科術(shù)中肉眼直接觀察更好，但是由于左心耳存在超過兩個的分葉，形態(tài)復(fù)雜，因此TEE 顯示的圖像上容易將部分較小血栓（直徑不超過2mm）遺漏[5]。根據(jù)段利科等人[6]報告顯示，TEE 術(shù)前評估左心耳形態(tài)及大小并選擇合適封堵器、術(shù)中引導(dǎo)房間隔穿刺及封堵器輸送和釋放、術(shù)后即刻評價封堵器位置及殘余分流，在經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)中具有重要作用。

2.2 RT-3D TEE（實時經(jīng)食管三維超聲）

RT-3D TEE 作為近些年超聲心動圖發(fā)展的新型技術(shù)之一，其對二維TEE 不足之處（如局限性角度）進行彌補，能夠從任意角度、任意平面對圖像進行切割，有利于判斷血栓是否存在準確性的提高，并且可以明顯區(qū)分出血栓與梳狀肌，特別是在梳狀肌肥大情況下；同時其還能夠?qū)ψ笮亩娜莘e變化及舒縮活動進行動態(tài)觀察，為臨床治療及診斷提供相應(yīng)科學(xué)依據(jù)，防止漏診情況、減少不必要的手術(shù)治療。不過，三維圖像盡管對于左心耳血栓的形狀、大小及位置可以清晰顯示，但其顯示SEC（自發(fā)聲學(xué)顯影）的清晰度相對低于二維圖像，因此將兩種方式相結(jié)合用于左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)的評價，可以獲得更加準確的信息。張利榮報告中指出，2D-TEE 結(jié)合RT-3DTEE 診斷房顫病人的左心耳血栓更為準確[7]。

3 左心耳功能評價

3.1 主要功能

左心耳的功能為主動收縮，其所具有的強有力收縮能夠避免形成左心耳內(nèi)血栓。左心耳與左心房其他部分相比，順應(yīng)性更高，針對左心房容積-壓力方面的調(diào)節(jié)可發(fā)揮重要作用。當左心房壓力升高時，左心耳會發(fā)生代償性的擴大，從而降低排空功能，致使內(nèi)血流的速度減慢，上述一系列病理改變最終使得血栓形成。房顫病人左心耳的血流速度及射血分數(shù)顯著下降，且持續(xù)性房顫相較于陣發(fā)性房顫更低。

3.2 血流速度評價

左心耳壁運動功能、血流速度及射血分數(shù)為目前左心耳功能評價的主要方面。臨床左心耳常用血流速度的檢查方法為操作簡單便捷、實時性強且無需進行脫機分析的TEE 脈沖多普勒測量。由于左心耳的血流頻譜具有特定模式，病人發(fā)生房顫時這種特征性頻譜會消失，同時血流速度顯著降低，因此平均流速對于房顫病人左心耳功能的評價相較于峰值流速生理意義更大。左心耳的血流速度＜25cm/s 時病人發(fā)生SEC 的幾率顯著升高，＜20cm/s 時發(fā)生血栓的概率增加，＞55cm/s則能夠作為陰性的預(yù)測值[8]。

3.3 左心耳壁功能評價

技術(shù)主要包括TDI（組織多普勒成像）、TVI（組織速度成像）、SRI（結(jié)合應(yīng)變率成像）及STI（斑點追蹤成像）[9]。

3.4 射血分數(shù)

2D-TEE 針對左心耳射血分數(shù)的計算主要通過對左心耳面積變化率的測量，但是心臟的自身旋轉(zhuǎn)運動、在胸腔內(nèi)移動及胸腔的自主呼吸運動等會使得二維圖像失真，所得射血分數(shù)也無法對左心耳功能進行完全真實的反映[10]。左心耳復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其存在較大的形態(tài)變異，對單一切面測量所得數(shù)值不能代表整體的功能狀況，測量的重復(fù)性較差。而3D-TEE 可以將左心耳多樣的形態(tài)及結(jié)構(gòu)完整顯示出來，便于其容積隨心動周期變化的精準測量，進而更加準確地評價左心耳容積與功能[11]。

4 小結(jié)

針對左心耳采用RT-3D TEE 進行早期評價，可以較好評估左心耳形態(tài)和功能以及診斷左心耳血栓，且具有在手術(shù)中實時監(jiān)測，無輻射，限制少等優(yōu)點，但是其也存在一定缺陷，（如幀頻較低、分辨力相較于二維成像更低、圖像采集的局限等），不過隨著醫(yī)療事業(yè)及影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，上述不足也會逐漸得到完善。就目前心腦血管栓塞事件的發(fā)生率及將來的發(fā)展趨勢來看，RT-3D TEE 技術(shù)在左心耳的形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)方面具有美好的前景。