益氣固表法指導(dǎo)治療小兒鼻鼽驗(yàn)案舉隅

高 槐，朱鎮(zhèn)華

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

鼻鼽即過(guò)敏性鼻炎，典型癥狀表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕，部分可合并有眼睛癢，或咳、喘、胸悶等肺部癥狀，是屬于鼻黏膜的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病[1]，其發(fā)病多有接觸誘發(fā)因素，如塵螨、花粉等[2]。鼻鼽一病早在《素問(wèn)·脈解篇》就有提及：“陽(yáng)明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰，故頭痛鼻鼽腹腫?！庇捎诂F(xiàn)代人生活環(huán)境及生活習(xí)慣的改變，鼻鼽發(fā)病率逐年升高，低齡化趨勢(shì)逐漸明顯，兒童體質(zhì)先天具有“肺常不足、脾常不足、腎常虛”的生理特性[3-4]，小兒鼻鼽的發(fā)病可總歸為肺、脾、腎功能失調(diào)，復(fù)感外邪而發(fā)為鼽涕，治當(dāng)分期而論。

朱鎮(zhèn)華教授為國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人，湖南省中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)主任委員，湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，從醫(yī)多年，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)以中醫(yī)藥防治小兒鼻鼽。朱老師認(rèn)為，小兒鼻鼽的發(fā)生起于肺氣不固，繼而出現(xiàn)脾土不運(yùn)，腎陽(yáng)不足，綜合為肺脾腎三臟功能失調(diào)。以發(fā)病時(shí)期為界，將小兒鼻鼽分三階段，早期以益氣溫肺通竅為主，中期配合健脾溫陽(yáng)化濕，后期肺腎同調(diào)，培元固本。三個(gè)時(shí)期均以肺虛不固為主導(dǎo)，故而以玉屏風(fēng)散作為治療小兒鼻鼽的基礎(chǔ)方，從鼻鼽的基本病機(jī)入手，以益氣固表為基本治法，針對(duì)小兒的生理特性而臨證加減?，F(xiàn)將朱老師以益氣固表法治療小兒鼻鼽的臨床治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 小兒“三不足”，分期而論，固表為先

1.1 小兒鼻鼽病機(jī)特點(diǎn)

兒童先天肺氣虛損或肺脾腎三臟功能不足，加之外感風(fēng)寒異氣，鼻竅受邪而發(fā)為鼽涕，屬本虛標(biāo)實(shí)之候。肺臟開(kāi)竅于鼻，主氣司呼吸，外合皮毛，肺虛則腠理不固，外邪乘虛而入，氣機(jī)宣降失調(diào)，或咳、喘、逆滿、鼻竅不利。風(fēng)性開(kāi)泄，襲表則衛(wèi)表不固，多汗多涕，鼻癢時(shí)時(shí)揉鼻。正虛引邪，氣機(jī)壅塞故鼻塞頭痛。故患兒早期鼻鼽多以肺氣虛證為主，兼有表證，肺失宣降，氣血津液輸布失常，腠理疏松，衛(wèi)外不固，感邪而發(fā)。

肺虛至鼽涕日久，子盜母氣而致脾病，脾胃納運(yùn)失常故納食不香，營(yíng)養(yǎng)不良，肺脾不足致津液停聚而痰濁生，留滯鼻竅而鼻塞不通。加之小兒形氣尚未充實(shí)，脾胃納運(yùn)功能本不足，喂養(yǎng)不當(dāng)或者過(guò)飽更進(jìn)一步加重脾胃負(fù)擔(dān)，津液停聚日久從而使痰濁凝聚鼻部，濁涕量多難止。后天宗氣不足，加之外感邪氣，兩者相加形成惡性循環(huán)，致使鼻鼽遷延不愈。而多臟長(zhǎng)期的系列生克、乘侮變化，可進(jìn)而損傷命門之火，納氣不足，氣機(jī)虛浮于上，易生逆亂。肺脾腎三臟虛損，受風(fēng)寒異氣刺激發(fā)為鼽涕。朱老師認(rèn)為小兒鼻鼽病機(jī)以先天肺氣不足為基礎(chǔ)，肺虛貫穿疾病發(fā)生全程，隨著病程日久繼而出現(xiàn)脾土不足、腎陽(yáng)虧虛等兼證。在治療過(guò)程中，當(dāng)先補(bǔ)足肺氣，益氣固表，使腠理得密，兼以祛風(fēng)通竅，后期兼以助運(yùn)脾土，溫補(bǔ)腎陽(yáng)[5]。

1.2 臨床表現(xiàn)

小兒肺氣虛型鼻鼽是小兒鼻鼽中最多見(jiàn)的類型，亦是小兒鼻鼽初期基本證型，其癥狀多樣，合并癥較多，以鼻塞、流清涕、打噴嚏、鼻癢、眼癢為主癥，患病兒童汗多易感，體瘦多病，發(fā)作多有誘發(fā)因素，或遇風(fēng)寒、粉塵后清涕不止，或干咳連連，或合并有扁桃體大、腺樣體大、反復(fù)鼻竇炎等并發(fā)癥，進(jìn)而出現(xiàn)打鼾、張口呼吸、腺樣體面容等。若小兒鼻鼽早期失治，病情遷延至中期，多以肺脾虛證為主，患病兒童?？梢?jiàn)面色萎黃，濁涕量多，體虛易感，體倦多汗，納食不香，腹脹痛大便稀溏，舌淡苔薄白，邊有齒痕，指紋淡紅。患兒遷延至后期則并見(jiàn)肺脾腎三臟虛損，噴嚏連連，四肢欠溫，發(fā)育遲緩，牙列不齊，腺樣體面容明顯，注意力不集中，毛發(fā)枯黃少澤，易激惹。

1.3 治療原則及用藥

結(jié)合小兒患者的生理病理特點(diǎn)及鼻鼽病機(jī)，朱老師認(rèn)為，小兒鼻鼽治療宜分期論治，治當(dāng)以益氣固表為主，配以祛風(fēng)通竅，溫陽(yáng)健脾。朱老師在多年診治小兒鼻鼽的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，以益氣固表為治法的加味玉屏風(fēng)散作為基礎(chǔ)方治療小兒鼻鼽，獲得了較好的臨床療效。關(guān)于玉屏風(fēng)散的記載最早源于南宋醫(yī)家張松所著的臨證集驗(yàn)方書(shū)《究原方》，該方由黃芪、防風(fēng)、白術(shù)三味中藥以2∶1∶1的比例組成，已有藥理學(xué)研究表明玉屏風(fēng)散的組方成分可起到調(diào)節(jié)人體免疫力的功效[6-7]。朱老師以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)，配合參苓白術(shù)散之精要，化裁而成加味玉屏風(fēng)散，以益氣固表藥為主，配少量解表散寒通竅之品，以“補(bǔ)中寓散”，兼顧脾胃，運(yùn)化痰濁水濕。

2 驗(yàn)案舉隅

劉某，女，8歲，學(xué)生，2018年6月20日初診。主訴：反復(fù)鼻塞、流清涕、打噴嚏2月?；純航?月來(lái)反復(fù)發(fā)作鼻塞鼻癢噴嚏，發(fā)作時(shí)鼻流大量清水樣涕，伴見(jiàn)眼癢，喘息氣促，動(dòng)則汗出?；純杭韧卸嗄晗∈?，近期哮喘發(fā)作頻率較前增加，長(zhǎng)期應(yīng)用口服孟魯司特鈉治療，鼻鼽癥狀發(fā)作時(shí)使用鼻用激素噴霧短期可有緩解，停藥后仍反復(fù)發(fā)作，夜臥不安，張口呼吸，深受其苦。見(jiàn)患兒體瘦，面色稍黃，易汗出，氣短懶言，食欲不佳，食后脘腹脹滿，偶有腹脹痛不適，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。查：雙鼻黏膜色淡，雙下甲肥大，腔內(nèi)可見(jiàn)清稀分泌物，未見(jiàn)新生物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，嗅覺(jué)靈敏。雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，色稍暗，無(wú)膿性分泌物附著，咽后壁淋巴濾泡增生。輔助檢查：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)：粉塵螨、屋塵螨：++++。

辨證分析：肺虛腠理不固，衛(wèi)表不足而多汗易感，脾虛則化生不足，清陽(yáng)不升而鼻竅失養(yǎng)，外邪趁虛而入，肺氣不利則鼻塞、噴嚏、喘促；脾虛水濕不運(yùn)，加之肺氣不利，水濕停滯鼻竅而鼻流清涕；肺脾不足，清陽(yáng)不能上榮而面黃體瘦；舌淡，苔白，脈細(xì)弱，故診斷為鼻鼽之肺脾氣虛證，治以益氣固表、和陽(yáng)健脾。處方加味玉屏風(fēng)散：黃芪12 g，白術(shù)6 g，防風(fēng)6 g，黨參10 g，桔梗6 g，茯苓10 g，射干4 g，石菖蒲3 g，荊芥6 g，赤芍6 g，杏仁10 g，辛夷6 g，桂枝5 g，甘草3 g，共7劑。上方日1劑，500 mL水煎，分二次溫服。并囑咐患兒先以中藥熱氣熏鼻10 min許，待藥汁變溫后服用。

二診：2018年6月27日，患兒服藥7劑后，癥狀基本控制，噴嚏發(fā)作頻率減少，清涕減少，出汗、喘滿情況較前改善，食量較前增加，夜間張口呼吸情況亦有改善。患兒非常配合中藥熱氣熏鼻，熏鼻后訴明顯感覺(jué)鼻腔通氣改善，遂去石菖蒲，加五味子6 g，續(xù)服14劑。隨訪患兒病情基本穩(wěn)定，哮喘穩(wěn)定未再發(fā)。后續(xù)服用該方2月，隨訪偶有噴嚏，鼻流清涕情況基本消失，哮喘未再發(fā)，體虛易感情況較前改善。

按語(yǔ)：加味玉屏風(fēng)散中重用黃芪益氣固表為君，黃芪性補(bǔ)而防風(fēng)性散，二藥相合，宣發(fā)與補(bǔ)益均不至于太過(guò)。黃芪配防風(fēng)，以防風(fēng)通達(dá)上下周身以御風(fēng)，黃芪益氣達(dá)表，腠理得密，以抗外邪，補(bǔ)中寓疏，散中寓補(bǔ)。黨參得黃芪，兼能調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)而固腠理，健脾胃而消痰食，合白術(shù)、茯苓、甘草以益氣健脾祛邪。桔梗、杏仁通利肺氣；射干利咽止咳平喘；石菖蒲豁痰開(kāi)胃；辛夷溫散風(fēng)寒，兼通鼻竅，配合桂枝通陽(yáng)解肌，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；五味子斂肺益腎，稍佐赤芍以活血化瘀以消喉核。全方標(biāo)本兼顧，具有益氣固表、和陽(yáng)健脾、宣肺散邪之功效。

另外，熏鼻外治法對(duì)于輔助治療小兒鼻鼽有很多好處，通過(guò)中藥熱氣熏蒸鼻部，可以將方中的部分芳香性物質(zhì)附著于鼻腔黏膜上，進(jìn)一步達(dá)到抗炎、改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)新陳代謝等作用，還能保護(hù)黏膜表面，促進(jìn)鼻黏膜水腫的消退及分泌物的吸收。對(duì)于鼻塞嚴(yán)重的患者，通過(guò)熏鼻法可快速緩解鼻塞不適的癥狀，也可增加患者的依從性。

應(yīng)用益氣固表法治療鼻鼽雖起效較慢，但其作用持續(xù)時(shí)間久，能夠促使機(jī)體鼻腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)及神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)平衡[8]的恢復(fù)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)制，使患者對(duì)過(guò)敏原的刺激更容易耐受，通過(guò)調(diào)節(jié)患兒體質(zhì)以改善氣道黏膜高反應(yīng)狀態(tài)，達(dá)到減少鼽涕發(fā)作的頻率及降低發(fā)病嚴(yán)重程度的目的，穩(wěn)定控制病情。因此，加味玉屏風(fēng)散可用于變應(yīng)性鼻炎的治療與預(yù)防再發(fā)，配合熏鼻法可明顯減輕癥狀，減少發(fā)作頻率，臨床效果滿意。

3 結(jié)語(yǔ)

小兒鼻鼽的發(fā)生起于肺氣不固，繼而出現(xiàn)脾土不運(yùn)，腎陽(yáng)不足，綜合為肺脾腎三臟功能失調(diào)，結(jié)合小兒“三不足”的特點(diǎn)，朱老師認(rèn)為應(yīng)當(dāng)分期論治小兒鼻鼽，以益氣溫肺通竅為主，病程長(zhǎng)者可配合溫陽(yáng)健脾，肺腎同調(diào)，培元固本，通過(guò)益氣固表為基本治法來(lái)調(diào)理患兒體質(zhì)，以達(dá)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的目的。長(zhǎng)期的臨床療效，均證實(shí)益氣固表法治療小兒鼻鼽可以明顯減少鼻鼽發(fā)作次數(shù)，減輕相關(guān)并發(fā)癥，達(dá)到治療目的。在治療過(guò)程中配合使用熏鼻法，對(duì)鼻鼽的患兒群體大有裨益，既能急治其標(biāo)，迅速緩解患兒鼻塞癥狀，亦能緩圖其本，改善局部血液循環(huán)，修復(fù)鼻黏膜，減輕鼻腔黏膜水腫情況。