腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在成人腹股溝疝治療中的應(yīng)用進(jìn)展

張有前

安徽省合肥市第二人民醫(yī)院 230011

腹股溝疝的手術(shù)方式演變與膽囊切除手術(shù)一樣，經(jīng)歷了從傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)的逐步演變，本文從手術(shù)方式、入路選擇、材料選擇、補(bǔ)片固定方式等方面闡述腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的發(fā)展歷程。

1 手術(shù)方式和入路的演變

從1990年Ger等首先報(bào)道了腹腔鏡下腹股溝疝環(huán)口閉合的方式治療腹股溝疝，但是未做腹壁缺損的修補(bǔ)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，逐步被淘汰；1991年，F(xiàn)itzgibbones報(bào)道了采用網(wǎng)片經(jīng)腹腔直接覆蓋于疝環(huán)口及周?chē)M織，并加以固定，這種方法叫腹腔內(nèi)網(wǎng)片覆蓋法(Inteaperitoneal onlay mesh，IPOM)，早期效果好，但是會(huì)出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥[1]，同時(shí)補(bǔ)片易發(fā)生移位，導(dǎo)致較高的疝復(fù)發(fā)率。1990年Schultz等[2]報(bào)道了疝囊填塞加網(wǎng)片修補(bǔ)的方法，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)25%，但是此種方法采用的是切開(kāi)腹膜，補(bǔ)片置入腹膜前的方式，減少了腹腔腸粘連的發(fā)生。這種方法通過(guò)不斷改進(jìn)，通過(guò)對(duì)生物力學(xué)和解剖的研究[3]，加大網(wǎng)片面積、去除網(wǎng)片填塞等，最終發(fā)展成為經(jīng)腹腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(Transabdominal perperitoneal repair,TAPP),1992年，F(xiàn)elix等和McKernan等首次報(bào)道了完全腹膜外腹腔鏡修補(bǔ)的方法(Totally extraperitoneal hernia repair,TEP)。這種方法改變了手術(shù)入路，臍下緣小切口分離至腹直肌后鞘前方，用氣囊擴(kuò)張腹膜前間隙，建立手術(shù)空間，然后將疝囊剝離，使精索“腹壁化”，使用足夠大的網(wǎng)片，覆蓋腹股溝區(qū)域，釘合固定，此種方法優(yōu)點(diǎn)是不進(jìn)入腹腔，不引起腸粘連；缺點(diǎn)是操作空間小，解剖層次難以鑒別，技術(shù)難度大，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的腔鏡醫(yī)生才能順利開(kāi)展。目前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)主要為T(mén)APP和TEP兩種方式，IPOM修補(bǔ)腹股溝疝的方式基本淘汰。TAPP和TEP多采用三孔法，TAPP臍部置10mm套管作為觀察孔，臍部左右兩側(cè)鎖骨中線處分別置5mm套管作為操作孔，如果是單側(cè)疝，則對(duì)側(cè)戳孔可適當(dāng)降低，更接近于術(shù)野，從而更有利操作，TEP的戳孔選擇目前存在兩種方式，(1)臍孔下緣置10mm套管作為觀察孔，臍與恥骨聯(lián)合連線中上1/3和中下1/3交界處分別置5mm套管作為操作孔；(2)臍孔下緣置10mm套管作為觀察孔，臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)與兩側(cè)鎖骨中線交點(diǎn)作為操作孔。隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)的成熟和單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，單孔腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)也得到逐步地開(kāi)展并取得良好的效果[4-5]。2017年Igor Belyansky報(bào)道[6]了擴(kuò)展視野下完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)的方法(e-TEP)，取得了良好的效果。國(guó)內(nèi)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)開(kāi)展較國(guó)外晚，1996年王存川等[7]報(bào)道了18例腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)病例，賀修文等[8]1998年報(bào)道了2例腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)取得成功。腹腔鏡腹股溝疝開(kāi)展早期，爭(zhēng)議比較大，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的方法不夠成熟和沒(méi)有普及，更有部分學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)優(yōu)于腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡組術(shù)后復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)無(wú)張力修補(bǔ)組(10.1% VS 4.9%)，但是隨著病例數(shù)的增加，技術(shù)的不斷成熟和完善，腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)方式在大醫(yī)院的逐步普及，越來(lái)越多的外科醫(yī)生認(rèn)為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)、美觀、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)無(wú)明顯差異[9]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比傳統(tǒng)無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[10]。

2 疝補(bǔ)片和固定方式的進(jìn)展

補(bǔ)片最早使用的是人工合成補(bǔ)片，分為不可吸收補(bǔ)片和可吸收補(bǔ)片，不可吸收材質(zhì)有聚丙烯、聚四氟乙烯、聚乙烯對(duì)笨二酸酯等[11]；可吸收材質(zhì)有聚膠酯補(bǔ)片、聚羥基乙酸補(bǔ)片、聚多糖910補(bǔ)片等，生物補(bǔ)片有自體組織和脫細(xì)胞補(bǔ)片，復(fù)合補(bǔ)片有巴德復(fù)合補(bǔ)片等，補(bǔ)片的使用也從原來(lái)的質(zhì)地硬逐步向輕量化的轉(zhuǎn)變，補(bǔ)片的形態(tài)有普通平片和3D補(bǔ)片，有研究顯示[12]，完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)(TEP)和開(kāi)放式UHS補(bǔ)片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝均安全有效，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及人民對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的更高要求，微創(chuàng)手術(shù)更多地應(yīng)用于臨床。TEP術(shù)痛苦小、術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)快，尤其在同時(shí)治療雙側(cè)腹股溝疝方面優(yōu)勢(shì)明顯。應(yīng)用部分可吸收補(bǔ)片能夠取得較好的臨床效果[13]，但其花費(fèi)高，技術(shù)難度相對(duì)較大。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)開(kāi)展早期復(fù)發(fā)率較高，第一個(gè)原因主要是補(bǔ)片較小，通過(guò)增大補(bǔ)片覆蓋面積，要求補(bǔ)片覆蓋范圍要超過(guò)疝環(huán)2cm以上，可有效較少疝復(fù)發(fā)率，第二個(gè)原因是補(bǔ)片移位，可通過(guò)固定補(bǔ)片的方式加以解決，固定補(bǔ)片的方式有疝釘固定、腹壁懸吊、縫合固定、醫(yī)用膠水固定等，也有很多學(xué)者認(rèn)為免固定補(bǔ)片可以取得很好的臨床效果和低復(fù)發(fā)率，那么固定還是不固定補(bǔ)片就產(chǎn)生了爭(zhēng)議，通常認(rèn)為疝缺損在4cm以下可以免固定，與采用的疝補(bǔ)片材質(zhì)也有關(guān)系，如巴德3DMax補(bǔ)片相對(duì)材質(zhì)較硬，與人體結(jié)構(gòu)貼合較好，可以免固定，而其他一些平片，質(zhì)地相對(duì)較軟，更容易從疝環(huán)脫出，則傾向于固定。王大川等[14]研究認(rèn)為與免固定 TEP 相比，單點(diǎn)固定軟質(zhì)補(bǔ)片的 TEP 治療腹股溝疝可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，患者術(shù)后恢復(fù)較快。劉建軍等[15]研究認(rèn)為：TAPP 術(shù)中，縫合固定補(bǔ)片會(huì)增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)、略微延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而在充分暴露腹膜前間隙、放置足夠大無(wú)卷曲補(bǔ)片的情況下，即使不固定補(bǔ)片同樣可取得滿(mǎn)意持久的修補(bǔ)效果。對(duì)于初期開(kāi)展此手術(shù)的外科醫(yī)生，可能在腹膜外間隙的充分顯露、足夠大補(bǔ)片的恰當(dāng)放置方面存在困難，在不斷改進(jìn)技術(shù)的同時(shí)，縫合固定補(bǔ)片既可降低醫(yī)療費(fèi)用也有助于預(yù)防補(bǔ)片移位或皺縮導(dǎo)致的術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)并未延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間、增加慢性疼痛的發(fā)生，是值得推薦的補(bǔ)片固定方式。聶玉勝等[16]研究認(rèn)為腹腔鏡 TAPP 疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用化學(xué)性醫(yī)用膠固定生物補(bǔ)片是一種安全可行的手術(shù)方式，它具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后舒適性好等優(yōu)勢(shì)，且不增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。自粘式補(bǔ)片[17]的發(fā)明和使用，避免了固定補(bǔ)片增加的疼痛等并發(fā)癥，使腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有更佳的優(yōu)勢(shì)。

3 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證和術(shù)式選擇

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)通過(guò)20多年的發(fā)展，已經(jīng)成為非常成熟的手術(shù)方式，由于具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的醫(yī)生和患者會(huì)選擇這一術(shù)式，那么我們臨床工作中對(duì)于腹股溝疝患者，到底應(yīng)該采取哪一種手術(shù)方式呢？通常對(duì)于各型腹股溝疝患者，傳統(tǒng)無(wú)張力修補(bǔ)和TAPP均可以選擇，TEP由于需要更高的技術(shù)要求和熟練度，通常是在掌握TAPP的基礎(chǔ)上再開(kāi)展，更適用于疝囊較小者，這樣可以避免剝離較大疝囊而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和增加并發(fā)癥如陰囊血腫的發(fā)生；對(duì)于嵌頓疝患者，通常認(rèn)為是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的禁忌，連彥軍等[18]報(bào)道了腹腔鏡聯(lián)合腹壁小切口(雜交手術(shù))治療了13例網(wǎng)膜嵌頓于疝囊內(nèi)患者，取得成功，避免了不必要的手術(shù)中轉(zhuǎn)。下腹部有膀胱或前列腺手術(shù)史者，通常不建議行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，但是也有醫(yī)生報(bào)道了20例前列腺癌術(shù)后患者行TAPP成功的病例[19]，認(rèn)為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在前列腺癌根治術(shù)后患者中應(yīng)用安全有效，經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)后不是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的禁忌證。而對(duì)于合并高齡和心肺功能不全的腹股溝疝患者，由于考慮到全麻對(duì)患者心肺功能的影響，也不建議行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，可局麻下行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。IPOM通常不作為腹股溝疝修補(bǔ)的首選方式，但是由于防粘連補(bǔ)片的研發(fā)成功，對(duì)于復(fù)發(fā)疝，尤其是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，也是一種不錯(cuò)的選擇。復(fù)發(fā)疝患者，由于使用了網(wǎng)塞或者腹膜前補(bǔ)片，腹膜粘連嚴(yán)重，故TEP手術(shù)困難，通常不選擇這種手術(shù)方式，但是對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，可采取切開(kāi)腹膜再縫合的方式行TEP，馬銳等[20]報(bào)道了47例復(fù)發(fā)疝行TEP手術(shù)成功案例，無(wú)1例中轉(zhuǎn)，但是對(duì)于復(fù)發(fā)疝，TEP仍不宜作為推薦方式。女性腹股溝疝的腹腔鏡疝修補(bǔ)方式選擇與男性有不同，由于女性解剖的不同，腹股溝管內(nèi)是子宮圓韌帶，進(jìn)入腹腔后與子宮相連，起到固定子宮的作用，男性的精索進(jìn)入腹腔后是分為輸精管和精索血管，是貼于盆壁延伸，可以分離至精索“腹壁化”,而子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，難以做到“腹壁化”，疝囊也難以完整從子宮圓韌帶上剝離，故女性不適宜選擇TEP的術(shù)式，補(bǔ)片放置通常采用離斷子宮圓韌帶或者將補(bǔ)片剪口包繞圓韌帶的方法，從而保證補(bǔ)片平鋪平整。王驥等[21]回顧性分析了225例女性患者，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)治療女性腹股溝疝時(shí)，子宮圓韌帶是否切斷須考慮年齡、復(fù)發(fā)率、手術(shù)時(shí)間等多方面因素；如保留子宮圓韌帶，Keyhole法和切開(kāi)腹膜再縫合是可選擇的兩種方法。

綜上所述：腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)通過(guò)二十多年的發(fā)展，已經(jīng)發(fā)展成為非常成熟的手術(shù)方式，包含TAPP、TEP、IPOM三種方式，與傳統(tǒng)無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)一樣成為腹股溝疝治療的可選擇手術(shù)方式，臨床工作中，選擇何種手術(shù)方式，需結(jié)合醫(yī)生自身技術(shù)條件及患者年齡、性別、疝類(lèi)型、患者經(jīng)濟(jì)條件等選擇合適的手術(shù)方式。