頸椎病的前路手術(shù)治療進(jìn)展

李華帥，黃家琦，劉曉奇

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨外科，哈爾濱150001)

頸椎病是一種常見的頸椎間盤和椎體退行性疾病，中老年人是頸椎病的主要發(fā)病群體，近年來有逐漸年輕化的趨勢。椎間盤退行性變是引起頸椎病的主要病因，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生一系列繼發(fā)性改變(如髓核突出和脫出、骨刺形成和繼發(fā)性椎管狹窄、椎間松動、錯動和屈曲度增加)，引發(fā)許多癥狀和體征。對于患有頸椎病的患者，保守治療仍是一線治療方式。頸部制動、頸椎牽引、頸部理療、改善不良工作體位和睡眠姿勢、調(diào)整枕頭高度，配合應(yīng)用神經(jīng)性止痛藥和肌肉松弛劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等是非手術(shù)治療的主要手段。對于大部分患者來說，單純的保守治療是有效的，但對于保守治療無效，影響正常生活和工作的患者可行手術(shù)治療；此外，已有脊髓病變伴或不伴有神經(jīng)功能障礙的患者需盡早行手術(shù)治療[1-2]。頸椎病常用的手術(shù)方式有頸椎前路減壓融合術(shù)和后路減壓術(shù)，頸椎前路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、減壓徹底和有效恢復(fù)頸椎生理曲度等優(yōu)點。與保守治療相比，頸椎病的外科治療能更快地緩解患者癥狀，改善其生活質(zhì)量。隨著人口老齡化，頸椎病的發(fā)病預(yù)期逐漸上升，越來越多的患者需要手術(shù)干預(yù)，理想的手術(shù)治療應(yīng)既能緩解患者術(shù)前癥狀，改善術(shù)后日常生活質(zhì)量，同時又能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]?，F(xiàn)就臨床上頸椎病的前入路手術(shù)治療進(jìn)展予以綜述。

1 頸椎前路手術(shù)

臨床上應(yīng)用的主要術(shù)式包括頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)、頸前路椎體次全切除減壓融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)、零切跡頸前路椎間融合術(shù)(zero-profile anterior cervical interbody fusion，Zero-P ACIF)、頸前路混合式減壓融合術(shù)(anterior cervical hybrid decompression and fusion，ACHDF)、頸椎間盤置換術(shù)(cervical disc replacement，CDR)。

自1958年Smith和Robinson[4]首次報道前入路手術(shù)以來，前入路手術(shù)就被認(rèn)為是傳統(tǒng)后入路手術(shù)的一種(較小侵襲性的)替代術(shù)式。與后入路手術(shù)相比，前入路手術(shù)可以直接徹底地解除脊髓前方的壓迫并減少對頸脊髓的干擾，同時增加術(shù)后椎體間融合率，重建頸椎的穩(wěn)定性，糾正頸椎生理曲度的丟失，常能取得滿意的療效[5]。然而，前入路手術(shù)會產(chǎn)生一些與入路相關(guān)的并發(fā)癥，如吞咽困難、咽部異物感、食管損傷、切口血腫、急性氣道梗阻、切口感染、內(nèi)固定物斷裂、骨不連、鄰近節(jié)段退變等，但當(dāng)患者頸椎出現(xiàn)明顯的后凸畸形時，前入路手術(shù)是更好的選擇，因為后入路手術(shù)在不經(jīng)過椎間隙的情況下徹底解除脊髓壓迫和糾正后凸畸形，在解剖結(jié)構(gòu)上面臨著很大的挑戰(zhàn)[6-8]。有研究表明，接受前入路手術(shù)治療的患者術(shù)后發(fā)生頸椎后凸畸形的概率較低，有助于維持頸椎的生理前凸[9]。前入路手術(shù)通過使用椎間融合器代替病變椎間盤并進(jìn)行椎間植骨，誘導(dǎo)相鄰椎體融合，維持頸椎解剖結(jié)構(gòu)的完整性?？傊瑢τ谟忻黠@癥狀和體征的頸椎病患者，前入路手術(shù)是一種安全有效的治療方式。

1.1ACDF ACDF的目的是切除病變椎間盤和椎體間融合，同時椎體前方以鈦板、螺釘固定，增加頸椎穩(wěn)定性并促進(jìn)其快速融合，尤其是在多節(jié)段的頸椎病手術(shù)中。在單節(jié)段頸椎病患者中，這些內(nèi)固定物主要用于有吸煙史、骨質(zhì)疏松癥及高齡且融合率較低的患者[10]。急性創(chuàng)傷、再次手術(shù)、有相鄰節(jié)段椎體融合手術(shù)史等均是使用內(nèi)固定的明確指征。一項研究表明，絕經(jīng)后女性與年輕女性的頸椎融合失敗的風(fēng)險比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.880)[11]，但吸煙仍是脊柱手術(shù)中融合失敗的主要影響因素之一[12]。頸前路內(nèi)固定系統(tǒng)的特點是緊貼附于頸椎前方，利用其自身的曲度糾正或維持頸椎的正常生理曲度，頸椎融合后相鄰節(jié)段生物力學(xué)性能也隨之發(fā)生改變，從而使頸椎體維持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)[13]。

權(quán)衡使用內(nèi)固定的優(yōu)勢和劣勢一直是人們在頸椎病前路手術(shù)治療中爭論的問題之一。Chung等[14]發(fā)現(xiàn)，在使用內(nèi)固定系統(tǒng)的ACDF術(shù)后患者中，90%表現(xiàn)出一定程度的鄰近節(jié)段退變，但隨訪10年后，只有6.8%的患者需要再次手術(shù)治療。有文獻(xiàn)報道，頸椎前路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率存在較大差異(1%～79%)，可能與每個研究的自身(手術(shù)技術(shù)、涉及的手術(shù)范圍、內(nèi)置物類型、吞咽困難的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后評估的時間以及研究的樣本量大小)差異有關(guān)[15]。多項研究已經(jīng)證明了ACDF術(shù)后吞咽困難發(fā)生率顯著降低[16-17]。Park等[11]對104例接受頸椎前路手術(shù)的患者進(jìn)行15個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，單純椎間融合而不使用內(nèi)固定物的前路手術(shù)，術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率為1.5%，而使用內(nèi)固定物的ACDF術(shù)后吞咽困難發(fā)生率為20%。另外，在選擇使用內(nèi)固定的ACDF術(shù)式代替單純椎間融合術(shù)時，內(nèi)固定物的斷裂是另一個爭論的焦點。Li等[18]進(jìn)行的一項研究采用動態(tài)固定代替靜態(tài)固定，結(jié)果內(nèi)固定物的斷裂發(fā)生率顯著降低?？傊?，ACDF是一種安全且得到廣泛應(yīng)用的技術(shù)，在臨床上已取得良好的療效。

1.2Zero-P ACIF Zero-P ACIF這一新技術(shù)的快速發(fā)展，得益于研究者已認(rèn)識到在頸椎前路手術(shù)中使用內(nèi)固定鈦板會導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難和椎體前方軟組織損傷等并發(fā)癥[16-17,19]。Zero-P ACIF將椎體前方輔助性內(nèi)固定物和椎間融合器一體化，以降低術(shù)后吞咽困難和椎體前方軟組織損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率[20-21]。研究表明，零切跡椎間融合器的使用可以縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，同時不影響患者的術(shù)后療效[22-24]。Dong等[16]在薈萃分析中回顧了包括700多例患者的10項研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與ACDF中使用了內(nèi)固定物的患者相比，使用零切跡椎間融合器的患者術(shù)后能夠獲得相似的椎體間融合率、較低的頸部殘疾指數(shù)以及得到改善的疼痛評分。然而，零切跡椎間融合器的應(yīng)用也存在一些潛在的缺點。如Liu等[25]的薈萃分析表明，應(yīng)用零切跡椎間融合器的頸椎病患者，術(shù)后椎間融合器有較高的下沉率，這在很大程度上影響了手術(shù)的整體滿意度。此外，在C3/4甚至C2/3水平應(yīng)用Zero-P ACIF時，由于下頜的阻擋，下位椎體螺釘?shù)闹萌胗袝r較為困難，尤其當(dāng)遇到短頸患者時，因此不建議在C3/4、C2/3水平使用Zero-P ACIF[26]。目前，對Zero-P ACIF術(shù)后長期療效的相關(guān)研究較少，需要更大樣本量和較長期的隨訪研究來觀察術(shù)后療效及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，為指導(dǎo)臨床提供依據(jù)。

1.3ACCF 與ACDF相比，ACCF對脊髓前方的減壓更徹底，且手術(shù)視野清楚、操作方便，尤其適合椎間隙嚴(yán)重狹窄、椎體后方及脊髓前方壓迫嚴(yán)重、經(jīng)椎間隙減壓困難的患者，但ACCF對頸椎解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性破壞較大、創(chuàng)傷大、出血量多、手術(shù)時間長，身體狀況較差的高齡患者難以耐受該術(shù)式[27]。袁文等[28]改良的“保留椎體后壁椎體次全切除術(shù)”，減少了對頸椎解剖穩(wěn)定性的破壞以及術(shù)中對脊髓的干擾和術(shù)中出血，同時降低了術(shù)后植骨鈦籠后移造成的二次脊髓壓迫的發(fā)生率。有學(xué)者提出，可通過保留椎體終板、修剪合適的鈦網(wǎng)、挫平其兩端以及適當(dāng)預(yù)彎并選擇合適型號鎖定鈦板來避免鈦網(wǎng)下降[29]。此外，有研究將ACDF與ACCF進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，在多節(jié)段頸椎病的治療中ACCF的臨床療效較ACDF差，且圍手術(shù)期和術(shù)后30 d內(nèi)不良術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[30]。而在ACCF與頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的對比中發(fā)現(xiàn)，ACCF對術(shù)后頸椎矢狀位平衡的影響低于頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，并能避免經(jīng)后路手術(shù)造成的軸性痛等并發(fā)癥[9]。

1.4ACHDF 對于多節(jié)段(≥3)頸椎病手術(shù)入路的選擇，多數(shù)學(xué)者傾向于后路手術(shù)，認(rèn)為脊髓受到前后兩個方向的壓迫，后路手術(shù)能擴(kuò)大頸椎管的有效空間，使脊髓向后漂移從而使脊髓前后方壓迫得到解除，但減壓方式是間接的，效果有限，不能徹底解除脊髓前方的壓迫[31-32]。結(jié)合椎間隙減壓術(shù)和椎體次全切除術(shù)兩種術(shù)式的優(yōu)點，ACHDF既獲得了充分的減壓，又最大限度地減少了對頸椎解剖穩(wěn)定性的破壞，同時減少了對無壓迫節(jié)段的干擾，這在多節(jié)段跳躍式脊髓型頸椎病中尤為顯著[33]。黃凱等[34]對術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)接受ACHDF治療的多節(jié)段頸椎病患者獲得了滿意的效果。Xiong等[35]對連續(xù)兩節(jié)段頸椎退行性椎間盤疾病的治療做了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)ACHDF與ACDF的中期臨床療效相似，并保留了較好的頸椎活動度，同時顯著降低了頸椎前凸畸形的發(fā)生率。總之，ACHDF的臨床應(yīng)用廣泛，也取得了比較滿意的效果，但ACHDF中椎體次全切除和單純椎間隙減壓節(jié)段的選擇并沒有達(dá)成共識，往往是由術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗和操作習(xí)慣來決定的，因此需要大量的相關(guān)研究以制訂一個能為臨床提供參考的標(biāo)準(zhǔn)。

1.5CDR CDR是一種用人工植入物替代病變椎間盤的技術(shù)。CDR作為一種安全有效的非融合術(shù)式，優(yōu)勢在于最大限度地保留頸椎活動度，同時能夠減緩鄰近節(jié)段退變[36]。CDR有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，尤其是嚴(yán)格的禁忌證(如椎間隙高度、活動度，椎體前后緣骨贅，前后纖維環(huán)鈣化，后縱韌帶骨化)。CDR后鄰近節(jié)段病變的發(fā)生率顯著降低，但并非為0%，Zhu等[37]的研究發(fā)現(xiàn)，CDR術(shù)幾乎可以將鄰近節(jié)段病變的發(fā)生風(fēng)險減半(RR=0.57，P=0.009)。有研究發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)雙節(jié)段頸椎病的治療中，CDR也能獲得滿意的結(jié)果，甚至較ACDF的療效更顯著[38]。但CDR術(shù)后異位骨化的發(fā)生是其常見的術(shù)后并發(fā)癥，且隨著手術(shù)后時間的延長CDR異位骨化發(fā)生率也逐漸變化(7.7%～94.1%)，在異位骨化發(fā)生的同時，進(jìn)而加劇鄰近節(jié)段的退變，頸椎的活動度也逐漸下降[39-40]。嚴(yán)重的異位骨化甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)節(jié)段出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀[41]，但是文獻(xiàn)報道較少。目前CDR與傳統(tǒng)前路手術(shù)均能獲得滿意的療效。而CDR術(shù)后高發(fā)的異位骨化相關(guān)的影響因素較多，包括患者年齡、椎間隙高度及活動度、頸椎術(shù)前退變、假體類型等。這就要求外科醫(yī)師嚴(yán)格把握CDR手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，盡可能多地保留手術(shù)節(jié)段活動性，同時更大限度地保護(hù)相鄰節(jié)段，以減少相鄰節(jié)段的繼發(fā)性改變。

2 自體移植物、同種異體移植物、合成材料

在頸椎前入路的融合手術(shù)中，常需要椎間植骨以促進(jìn)頸椎手術(shù)區(qū)域的椎體融合。椎間植骨新材料在不斷發(fā)展，臨床上使用了多種植骨材料，它們共同的目的是實現(xiàn)早期和牢固的椎間骨融合。植骨來源主要分為自體骨、異體骨和合成材料。自體骨通常是來自患者自己的髂骨(自體植骨)，而異體骨通常是來源于尸體骨庫(異體骨)。雖然這兩種移植物對椎體融合都是有效的，但兩者均不能完全避免相應(yīng)的并發(fā)癥。自體骨移植長期以來一直被認(rèn)為是骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)，但常伴隨供體取骨處的疼痛、感染和骨折等并發(fā)癥，而同種異體骨移植與自體骨移植相比，存在受體免疫排斥反應(yīng)、移植物壞死和椎體間延遲融合等問題，并且常需要使用頸椎前路鋼板輔助。自體骨移植和同種異體骨移植的替代物(如陶瓷、羥基磷灰石和磷酸三鈣)憑借其良好的生物相容性和良好的誘導(dǎo)骨融合能力得到了廣泛的應(yīng)用[7]。由合成材料做成的椎間融合器最早應(yīng)用于腰椎間的融合，后來才逐漸應(yīng)用于頸椎體間融合，各種類型的椎間融合器被設(shè)計和應(yīng)用于頸椎手術(shù)中，目的是避免發(fā)生傳統(tǒng)移植物的不良并發(fā)癥，同時提高在椎體間的融合率[42]。這些人工植入物由不同生物力學(xué)性能的生物材料構(gòu)成。在手術(shù)中，選擇使用哪一類型的人工植入物，通常是由外科醫(yī)師對植入物的熟悉程度和偏好所決定的。由于CDR仍是一項相對較新的技術(shù)，需要更多的長期數(shù)據(jù)來全面地評估其術(shù)后療效。

3 小 結(jié)

隨著人們生活和工作方式的改變，近年來頸椎病的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，預(yù)期越來越多的患者需要手術(shù)干預(yù)。頸椎病前入路手術(shù)的最大優(yōu)勢是直接解除脊髓前方的壓迫，以相對較小的風(fēng)險和創(chuàng)傷取得顯著的效果。但是前入路手術(shù)的方式多種多樣，具體選擇哪一種手術(shù)方案對外科醫(yī)師來說是一個很大的挑戰(zhàn)。外科醫(yī)師需要了解不同術(shù)式的優(yōu)勢和劣勢，嚴(yán)格把握不同術(shù)式的適應(yīng)證和禁忌證，制訂個體化的手術(shù)方案，才會取得最理想的臨床療效，使每一位患者最大化受益。