吳克明教授中西醫(yī)結(jié)合診治DOR調(diào)經(jīng)助孕病案一則

鄧蒂斯，吳克明，嚴(yán) 謹(jǐn)

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

卵巢儲(chǔ)備功能下降(Diminished ovarian reserve，DOR)是卵巢數(shù)量及質(zhì)量下降的生殖內(nèi)分泌障礙疾病。表現(xiàn)為儲(chǔ)備卵泡數(shù)量的減少及對促性腺激素敏感度的降低。臨床診斷并不強(qiáng)調(diào)其年齡及生化異常程度，以受孕能力的下降為重要表現(xiàn)。因此DOR臨床涵蓋卵巢早衰(Premature ovarian failure，POF)及早發(fā)性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency，POI)，是一種動(dòng)態(tài)的、病程反復(fù)的疾病。POF是一種孤立器官衰老疾病，以促性腺激素升高、雌激素降低、閉經(jīng)和不孕為主要表現(xiàn)[1]，患者卵巢中卵泡數(shù)量減少，幾乎沒有殘留卵泡[2]。當(dāng)卵泡數(shù)量低于閾值則常規(guī)募集不再發(fā)生[3]。DOR重癥所致不孕癥雖然可通過輔助生殖技術(shù)結(jié)合贈(zèng)卵獲得子代，但因受倫理學(xué)限制很難獲得贈(zèng)卵，即使獲得贈(zèng)卵也無法獲得有血緣的子代。吳教授認(rèn)為，由于DOR早期的女性尚存在稀發(fā)排卵，但卵細(xì)胞質(zhì)量及成熟卵泡數(shù)量下降，盡早采用中醫(yī)中藥治療、及時(shí)發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢卵泡并指導(dǎo)患者同房試孕有可能改善生育結(jié)局。

吳克明教授治療DOR的關(guān)注點(diǎn)在于對于有生育需求的患者盡力幫助實(shí)現(xiàn)妊娠，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“腎藏精、主生殖為天癸之源和沖任之本”基本理論，概括DOR的核心病機(jī)為“腎氣不足、精血虧虛”，女性由于長期備孕背負(fù)的心理負(fù)擔(dān)，常存在氣血不調(diào)的兼癥，因此確定治療方法為“補(bǔ)腎益精、養(yǎng)血活血、調(diào)理氣血”，治療以中醫(yī)藥為主治療改善卵泡池狀態(tài)，促進(jìn)卵泡成熟，提高卵泡敏感性，調(diào)整子宮內(nèi)膜及全身至適孕狀態(tài)，治療過程中運(yùn)用多種輔助檢測手段監(jiān)測卵泡發(fā)育，指導(dǎo)患者擇期同房試孕，孕后仍需動(dòng)態(tài)監(jiān)測妊娠激素2～3項(xiàng)和胚胎發(fā)育情況，西藥為主支持妊娠黃體功能，中西藥配合保胎安胎養(yǎng)胎，直到妊娠12～14周以上再囑孕婦產(chǎn)科建檔定期產(chǎn)前檢查。

1 病案介紹

患者羅某，28歲，已婚，生育史G0，體型偏瘦。2018-08-14初診：主訴：未避孕未孕2年，月經(jīng)紊亂4個(gè)多月。月經(jīng)史：初潮13歲，7/28～30天，量偏多，色紅，偶夾血塊，經(jīng)前乳房脹痛，腰酸。末次月經(jīng)(LMP)：2018-07-31至2018-08-07，為地屈孕酮撤血，量偏多，色紅，夾血塊，腰酸脹痛，經(jīng)前乳房脹痛。前次月經(jīng)(PMP)：2018-07-06至2018 -07-12，為地屈孕酮撤血。PPMP：2018-06-17至2018-06-23?；颊咦?018-05-05起點(diǎn)滴出血，伴咖啡色分泌物，10天凈，2018-05-17再次點(diǎn)滴出血或咖啡色分泌物。白帶量中，色黃，有明顯異味，外陰無瘙癢?？滔拢嚎诟桑榫w煩躁，納差，眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃膩，脈細(xì)。輔助檢查：2018-08-03(外院)血清性激素：E2：28.19 pg/mL，P：1.17 ng/mL，LH：13.4 mIU/mL，F(xiàn)SH: 53.48 mIU/mL，PRL: 29.91 ng/mL，T:45.78 ng/dl。2018-07-09(外院)血清性激素：E2：76.38 pg/mL，P：0.71 ng/mL，LH：3.05 mIU/mL，F(xiàn)SH:12.85 mIU/mL，PRL:29.27 ng/mL，T:55.54 ng/dl。2018-06-04(外院)陰道彩超：子宮大小7.0 cm×4.7 cm×3.7 cm，內(nèi)膜厚2.0 cm。附件：子宮上方偏右側(cè)探及大小約3.1 cm×2.6 cm囊性回聲。2018-06-23(外院)腹部B超：子宮形態(tài)大小正常，內(nèi)膜厚約1.0 cm，雙附件(-)。

中醫(yī)診斷：①月經(jīng)先后不定期；②帶下病。西醫(yī)診斷：①AUB-O；②DOR(POI)；③高PRL血癥？處理：①新加蓯蓉菟絲子湯：肉蓯蓉片、鹽大菟絲子、鹽覆盆子、鹽巴戟天、制黃精、雞血藤、烏藥、炒茺蔚子、枸杞子、山藥、熟鹽沙苑子、牡丹皮各15 g，地黃、當(dāng)歸各10 g，6劑，水煎服，2日1劑，每日3次；②杞菊地黃丸+定坤丹+益血生膠囊，sig：以杞菊地黃丸為主兩兩相配，每次10粒+3.5 g/3粒，每日2次；③保婦康栓+陰道用乳桿菌活菌膠囊+百安洗液外用。

2018-09-18二診：病史同前。LMP：2018-09-03至2018-09-09，量偏少，色暗紅，夾少量血塊。白帶正常。稍口干，情緒急躁，偏怕冷，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈緩。有生育要求。輔助檢查：陰道B超示：子宮大小3.5 cm×3.4 cm×3.3 cm，內(nèi)膜厚0.3 cm(單層)，宮內(nèi)探及0.3 cm×0.4 cm較強(qiáng)回聲，左卵巢大小2.8 cm×1.8 cm×1.3 cm，探及2.3 cm×1.2 cm囊腫，右卵巢大小2.0 cm×1.2 cm×0.8 cm。診斷：①DOR；②剛排卵后？③子宮內(nèi)膜息肉？處理：①囑患者今、明日同房試孕；②杞菊地黃丸+麒麟丸+益血生膠囊，sig：服法同前，10丸+5 g/3粒；③囑2018-09-28查血孕三項(xiàng)+FSH、LH；④葉酸0.4 mg×qd。

2018-10-16三診：病史同前。LMP：2018-09-20至2018-09-26，量少護(hù)墊即可，色黯。近期同房未避孕。輔助檢查：2018-10-15，血清性激素：FSH: 2.24 mIU/mL，LH: 21.72 mIU/mL，E2: 783.1 pg/mL，P:0.56 ng/mL，HCG-β<0.1 mIU/mL；2018-10-17陰道B超：內(nèi)膜厚0.65 cm(單層)，左卵巢2.2 cm×1.9 cm卵泡樣回聲，右卵巢2.6 cm×2.1 cm卵泡樣回聲。診斷：①月經(jīng)量少；②DOR。治療：①黃體酮 0.1 g×bid×6天；撤藥出血第5天服中藥：②中藥湯劑及中成藥同前，月經(jīng)來潮第5天起服。

2018-12-04四診：撤藥出血后停經(jīng)1+月。LMP：2018-10-27至2018-11-02，量少。2018-12-03查血清性激素：FSH: 3.38 mIU/mL，LH: 14.5 mIU/mL，E2:139.1 pg/mL，P: 0.24 ng/mL。陰道B超：內(nèi)膜厚0.6 cm(單層)，左卵巢2.6 cm×1.0 cm卵泡樣回聲，右卵泡0.8 cm×0.7 cm。診斷：同前。治療：①黃體酮0.1 g×bid×6天；②中藥湯劑及中成藥同前，月經(jīng)來潮第5天起服；③來曲唑2.5 mg×bid×5天，月經(jīng)來潮第5天起服；④備孕指導(dǎo)同前。

2019-01-14五診：病史同前，LMP(黃體酮撤血)：2018-12-14至2018-12-19，量中，色紅。孕三項(xiàng)排除妊娠，2019-01-13 B超：內(nèi)膜厚0.4 cm(單層)，左卵泡大小0.9×0.7 cm，右卵泡大小0.7×0.5 cm。診斷治療同前。

2019-03-21六診：病史同前，LMP：2019-01-30至2019-02-07，量偏少，當(dāng)日B超：內(nèi)膜厚0.6 cm(單層)，左卵泡大小0.7 cm×0.6 cm，右卵泡大小1.6×1.4 cm。診斷：①DOR；②右卵泡發(fā)育推遲。處理：①中藥同前；②中成藥同前；③備孕指導(dǎo)同前，試孕1+周后查血P、HCG-β。

2019-05-20七診：病史同前。LMP：2019-05-09至2019-05-13，量少，色黯，余未見特殊不適。PMP：2019-04-07至2019-04-13，量中，色紅，近期同房未避孕。今日陰道B超：內(nèi)膜厚0.6 cm(單層)，左卵泡大小1.6 cm×1.4 cm，右卵泡大小1.7 cm×1.6 cm。診斷：①DOR；②雙側(cè)較大卵泡。治療：①中藥+中成藥同前；②當(dāng)晚與隔夜各試孕1次，1+周后查血P、HCG-β。

2019-06-10八診：發(fā)現(xiàn)血HCG-β升高3天。LMP：2019-05-09至2019-05-13，量少，色黯。現(xiàn)間斷下腹隱痛，無陰道出血，余無不適。今日血清性激素：P：17.23 ng/mL，HCG-β：2 934.0 mIU/mL；2019-06-07(外院)血β-HCG：1 198.1 mIU/mL。診斷：①DOR；②早早孕？③孕酮偏低。治療：①地屈孕酮 0.01 g×bid；②黃體酮軟膠囊0.1 g+維生素E 0.1 g+葉酸0.4 mg，qd；③定期復(fù)查血激素孕三項(xiàng)；④擇期B超檢查。

九診患者確定宮內(nèi)妊娠，P：18.24 ng/mL，肌注黃體酮配合口服地屈孕酮10天保胎。十診始孕酮水平恢復(fù)至正常范圍，后保胎至近12周回當(dāng)?shù)乩^續(xù)保胎。電話隨訪當(dāng)前胎兒發(fā)育正常，產(chǎn)前檢查未提示異常。

按：本案例中，患者女，28歲，月經(jīng)紊亂4+月，2018-07-09外院查見血性激素FSH: 12.85 mIU/mL，2018-08-03外院復(fù)查見E2：28.19 pg/mL，P：1.17 ng/mL，LH：13.4 mIU/mL，F(xiàn)SH: 53.48 mIU/mL，PRL:29.91 ng/mL，T:45.78 ng/dL。提示患者短時(shí)間內(nèi)DOR發(fā)展激進(jìn)，卵巢對促性腺激素敏感性快速降低，PRL復(fù)查后恢復(fù)正常，排除高泌乳素血癥。2018-06-04外院陰道彩超提示內(nèi)膜過厚，未見明顯排卵征象，應(yīng)盡快恢復(fù)排卵，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎精虧虛，卵泡發(fā)育缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣虧虛則排卵無力，故患者無法排卵與其腎精腎氣不足相關(guān)，故予新加蓯蓉菟絲子丸加減補(bǔ)腎填精，杞菊地黃丸、定坤丹、益血生補(bǔ)腎益精、調(diào)經(jīng)舒郁、補(bǔ)益氣血以促進(jìn)排卵及月經(jīng)復(fù)潮。另由于長期不規(guī)則出血陰道分泌物異常，予保婦康栓+定君生+百安洗液局部改善白帶異常癥狀。二診至三診期間，患者持續(xù)服用中成藥補(bǔ)腎益精、養(yǎng)氣生血，至四診時(shí)，患者血清性激素：FSH:3.38 mIU/mL，LH:14.5 mIU/mL，E2:139.1 pg/mL，P:0.24 ng/mL，B超示左卵巢2.6 cm×1.0 cm卵泡樣回聲，提示患者開始出現(xiàn)優(yōu)勢卵泡，且經(jīng)期趨于規(guī)律，但仍未恢復(fù)自發(fā)排卵，鑒于患者求子心切，故予來曲唑促排卵。囑患者繼續(xù)遵循備孕指導(dǎo)擇期同房。但患者治療時(shí)間不足，卵巢儲(chǔ)備功能尚未完全恢復(fù)，于五到七診繼續(xù)中藥治療，補(bǔ)益腎精促成熟卵泡發(fā)育，補(bǔ)益腎氣助自發(fā)排卵發(fā)生。八診時(shí)患者遵備孕指導(dǎo)成功受孕，血清性激素：P：17.23 ng/mL，HCG-β：2 934.0 mIU/mL，但患者有間斷下腹隱痛，予地屈孕酮、黃體酮軟膠囊及維生素E保胎，意在肥沃土壤，助種子生根發(fā)育。

2 結(jié)語

吳教授認(rèn)為中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的病名系統(tǒng)存在疏漏，許多現(xiàn)代疾病在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中沒有確切診斷。中醫(yī)學(xué)的特色是辨證論治，但是辨病與辨證結(jié)合診斷才是中醫(yī)學(xué)正確的診斷思路。本案例中患者激素水平存在反復(fù)，提示尚在DOR早期，是中醫(yī)藥治療的契機(jī)，如若患者多次復(fù)查性激素均提示促性腺激素升高，則為POF，單純中藥治療很難維持規(guī)律月經(jīng)，助孕更是困難，治療上需要中西醫(yī)結(jié)合維持月經(jīng)，緩解圍絕經(jīng)期癥狀。吳教授喜用杞菊地黃丸、定坤丹、益血生膠囊、麒麟丸等中成藥，一是藥物經(jīng)過提煉，有效成分穩(wěn)定，二是服用方便，利于患者堅(jiān)持。杞菊地黃丸在六味地黃丸基礎(chǔ)上添加枸杞與菊花，充養(yǎng)肝腎精氣，平肝清熱；定坤丹能滋補(bǔ)氣血，調(diào)經(jīng)舒郁；益血生膠囊富含血肉有情之品，針對脾腎先后天并補(bǔ)，使精氣生化有源；麒麟丸陰陽雙補(bǔ)，氣血同調(diào)。DOR是臨床難治病，單一的治療方法見效緩慢，因此吳教授采用倆倆配合方法，抓住卵泡發(fā)育障礙為腎精虧損、生化乏源的基本病理，以杞菊地黃丸為中心，交替使用定坤丹、麒麟丸、益血生膠囊以助充養(yǎng)。妊娠后患者子宮內(nèi)膜猶如土壤，種子播撒于表面需要土壤包裹生根，因此予孕酮快速幫助著床。