“三因制宜”思想在防治新型冠狀病毒肺炎中的應(yīng)用

陳瑋銘，徐順貴

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱病例，通過病原學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)了既往未知的β冠狀病毒，世界衛(wèi)生組織將其命名為2019新型冠狀病毒(2019 novel corona virus，2019-nCoV)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)(以下簡(jiǎn)稱為新冠肺炎)。隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)此類病例。截至4月16日24時(shí)，據(jù)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，現(xiàn)有確診病例1 081例(其中重癥病例89例)，累計(jì)治愈出院病例77 944例，累計(jì)死亡病例3 342例，累計(jì)報(bào)告確診病例82 367例，現(xiàn)有疑似病例62例。累計(jì)追蹤到密切接觸者722 909人，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者8 970人。累計(jì)收到港澳臺(tái)地區(qū)通報(bào)確診病例1 457例[1]。

新冠肺炎作為新發(fā)傳染病，傳染性強(qiáng)、傳播速度快、人群普遍易感，中、西醫(yī)暫時(shí)沒有相應(yīng)的防治經(jīng)驗(yàn)，但幾千年來中醫(yī)藥學(xué)積累了豐富的防治疫病的理論基礎(chǔ)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并在第一時(shí)間介入疫情的防治工作中。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局根據(jù)對(duì)新冠肺炎不斷地深入研究，目前已制定印發(fā)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》(以下簡(jiǎn)稱為《新冠肺炎診療方案(試行第七版)》)為臨床提供診治參考。臨床一線醫(yī)生通過臨床辨證分析，運(yùn)用中醫(yī)藥“三因制宜”的治療思想，根據(jù)疾病與氣候、地理、人群、體質(zhì)之間的關(guān)系，對(duì)不同地區(qū)、疾病不同分期的不同群體進(jìn)行個(gè)體化中醫(yī)藥治療，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治在臨床上的應(yīng)用[2]。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)新冠肺炎的認(rèn)識(shí)

1.1 新冠肺炎的中醫(yī)病名

《素問·刺法論》云：“黃帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！闭J(rèn)為“疫”是一種具有致病癥狀相似的傳染性疾病?！稖匾哒摗ぴ　吩疲骸拔烈咧疄椴?，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”“疫者，感天地之癘氣?！泵鞔鷧怯行月氏忍岢觥鞍O氣致瘟”的觀點(diǎn)，認(rèn)為人感受癘氣而發(fā)瘟疫，癘氣即戾氣、異氣、雜氣，是天地間一種具有傳染性的氣：“此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之即病?！卑O氣雖小且無形無象，但卻有極強(qiáng)的致病能力。《諸病源候論·溫病令人不相染易》云：“此病皆因歲時(shí)不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病。則病氣轉(zhuǎn)相染易，乃至滅門，延及外人?！薄稖夭l辨》中明確指出：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是?！蓖瑯诱f明了疫病具有發(fā)病急驟、易于傳播、病情危篤的致病特點(diǎn)。此次新冠肺炎是感染了具有強(qiáng)烈傳染性的新型冠狀病毒，即感受“天地之癘氣”，且具有起病急、傳變快、易耗傷氣陰、易閉神機(jī)等特點(diǎn)，屬于中醫(yī)外感熱病“瘟疫”范疇[3]?！缎鹿诜窝自\療方案(試行第七版)》根據(jù)新冠肺炎致病特點(diǎn)和臨床證候表現(xiàn)，將其定義為“疫病”范疇[4]。

1.2 新冠肺炎的中醫(yī)病因

此次新冠肺炎暴發(fā)于湖北省武漢市，同時(shí)是疫情流行最為嚴(yán)重的城市，這與當(dāng)?shù)貧夂颉⒌乩憝h(huán)境、飲食和社會(huì)等因素息息相關(guān)。武漢市地處江漢平原東部、長(zhǎng)江中游，市內(nèi)江湖交錯(cuò)，水域面積占全市總面積的四分之一，屬于亞熱帶季風(fēng)性濕潤(rùn)氣候，常年雨量充沛，造就了其氣候特點(diǎn)以“濕”為主。蘇穎、楊威等[5-6]基于五運(yùn)六氣分析武漢市乙亥歲末少陽相火在泉、火運(yùn)太過，氣候整體風(fēng)熱偏盛，提示冬季應(yīng)寒而反大溫，即吳有性所言“非其時(shí)有其氣”，加之陰雨綿綿，濕、火、熱、寒相互交爭(zhēng)，且土運(yùn)不及之歲，故中土之濕與疫毒之濕相互為患，為癘氣的產(chǎn)生提供氣候條件，其病因病機(jī)與濕毒相符。當(dāng)時(shí)間節(jié)律和氣候的發(fā)生變化失去統(tǒng)一性，人體易產(chǎn)生疾病。苗青等[7]認(rèn)為此次新冠肺炎以濕邪為重要特征，致病總病機(jī)概括為濕、毒、瘀、虛。王玉光等[8]通過搜集200余例COVID-19病例的中醫(yī)臨床證候資料，表明本病屬中醫(yī)學(xué)“濕毒疫”范疇，但寒熱屬性尚無明確定論。

1.3 新冠肺炎的臨床表現(xiàn)及分型

此次新冠肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者表現(xiàn)有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹瀉等癥狀。嚴(yán)重者病情可快速進(jìn)展，例如出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、多功能器官衰竭等。葉天士在《外感溫?zé)崞烽_篇之語即提到“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保f明了新冠病毒從口鼻而入，病位在肺，故該病首先以發(fā)熱、干咳、鼻塞等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，若不及時(shí)且有效干預(yù)，衛(wèi)分之邪不經(jīng)氣分驟然逆?zhèn)餍臓I(yíng)，可導(dǎo)致內(nèi)閉外脫之危候。同時(shí)，新冠肺炎病性屬“濕”，濕屬陰邪，其性重濁而黏膩，易傷陽氣，阻遏氣的運(yùn)行，故初起發(fā)熱，但熱勢(shì)不高或午后發(fā)熱，亦或不發(fā)熱；濕邪侵襲肌表，困遏清陽，陽氣不得向外布達(dá)，則肢體乏力、酸痛；濕邪困阻脾陽，妨礙脾的運(yùn)化，致使脾陽不振，失去運(yùn)化水濕的能力，水濕內(nèi)停，而出現(xiàn)納差、大便溏等癥狀?！缎鹿诜窝自\療方案(試行第七版)》根據(jù)臨床證候表現(xiàn)，將其分為醫(yī)學(xué)觀察期和臨床治療期(確診病例)，而確診病例中又劃分輕型(寒濕郁肺證、濕熱蘊(yùn)肺證)、普通型(濕毒郁肺證、寒濕阻肺證)、重型(疫毒閉肺證、氣營(yíng)兩燔證)和危重型(內(nèi)閉外脫證)，根據(jù)不同證型推薦不同處方用藥，這里不做一一贅述。基于診療方案為指導(dǎo)，但不同地區(qū)的氣候特點(diǎn)、人群體質(zhì)和實(shí)際病情不盡相同，故臨床上在遣方用藥時(shí)應(yīng)注意同病異治、異病同治，根據(jù)因時(shí)、因地和因人制宜。

2 運(yùn)用“三因制宜”思想治療新冠肺炎

目前對(duì)于新冠肺炎的治療西醫(yī)暫無明確的特效藥物，多以對(duì)癥治療為主，同時(shí)為保障疫苗的安全性和有效性仍需投入大量研究。而中醫(yī)藥學(xué)在幾千年的不斷探索、研究和實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，人作為一個(gè)有機(jī)整體與自然環(huán)境和外界環(huán)境具有統(tǒng)一性及完整性，總結(jié)出天人合一整體觀念的理論體系和辨證論治的治療原則。“凡治病，不察五方風(fēng)氣，服食居處，各不相同，一概施治，藥不中竅，醫(yī)之過也。”說明了因時(shí)、因地、因人制宜是醫(yī)者對(duì)救治患者、保障患者生命的重要舉措，即三因制宜，是中醫(yī)學(xué)獨(dú)有的理論特色和精華，是中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治在治療上的體現(xiàn)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治病原則性與靈活性的完美融合，在此次新冠肺炎的預(yù)防和治療中，中醫(yī)學(xué)具有理論優(yōu)勢(shì)、經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)和藥物優(yōu)勢(shì)。采用針對(duì)個(gè)體的中醫(yī)辨證治療，可有效改善患者發(fā)熱、頭痛、周身疼痛等不適癥狀，臨床療效頗好[9]。

2.1 因時(shí)制宜

因時(shí)制宜是指在治療疾病時(shí)應(yīng)充分考慮季節(jié)和氣候變化規(guī)律的影響，制定適宜的治法和方藥。李東垣指出：“凡用藥，若不本四時(shí)，以順為逆?！逼渌ㄖ畷r(shí)不僅是四時(shí)，同樣應(yīng)重視按照時(shí)辰、時(shí)期用藥。新冠肺炎發(fā)于己亥年終之時(shí)，為寒冬之令，卻因“厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉”，氣候風(fēng)熱偏盛，人體受異常氣候的影響致濕熱之氣內(nèi)蘊(yùn)機(jī)體，同時(shí)受外邪疫毒引動(dòng)，發(fā)為此病[10]。本病屬于濕毒為患，治療以祛邪為第一要義，以化濕宣暢氣機(jī)為主。但因濕毒或有寒熱屬性之分，且郁久可入里化熱，逆?zhèn)餍陌芍聝?nèi)閉外脫之證，疾病不同時(shí)期的病機(jī)有相應(yīng)的變化，故在治療新冠肺炎時(shí)重視祛濕的同時(shí)，亦應(yīng)重視各階段用藥規(guī)律，應(yīng)根據(jù)疾病不同分期進(jìn)行辨證施治，治療需隨疾病發(fā)展而變化，及時(shí)變更處方。

楊家耀等[11]研究表明，對(duì)于普通型新冠肺炎患者，病程<3天者以寒濕襲肺為主，病程3～7天者以濕阻中焦為主，病程>7天者以脾肺氣虛較為多見，病程的不同時(shí)段表現(xiàn)出的證候也不盡相同。馬家駒等[12]提出初期應(yīng)關(guān)注肺氣的宣暢；重癥則以氣分、營(yíng)分論治；危重癥病癥變化百出，故應(yīng)辨證治療。許祿華等[13]通過整理并分析目前各官方和專家對(duì)新冠肺炎各階段的處方用藥規(guī)律為臨床用藥提供參考。易感人群或潛伏期患者，以補(bǔ)氣固表治療為主，推薦組合藥物有黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、甘草；金銀花、藿香。對(duì)于治療初期，以化濕宣肺透邪治療為主，推薦組合藥物有厚樸、藿香、羌活、陳皮；草果、蒼術(shù)、麻黃。治療中期，治以宣肺解毒、通腑清瀉濕熱，推薦組合藥物有石膏、苦杏仁；草果、檳榔；大黃、瓜蔞、核桃仁；金銀花、浙貝母。治療后期，治以開閉固脫，應(yīng)重視使用人參、附子、山茱萸。治療恢復(fù)期，治以健脾益肺，若有陰傷者，則加以養(yǎng)陰生津，各醫(yī)家多用黃芪、黨參之品。如張仲景所云：“觀其脈證、知犯何逆、隨證治之。”臨床疾病存在性質(zhì)各異、證候多端、變證復(fù)雜等特點(diǎn)，所變何證難以預(yù)料，所用何法何方亦無成規(guī)，應(yīng)著眼于疾病的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)四診合參全面分析病情后隨時(shí)調(diào)整藥物，避免一個(gè)方藥貫穿于疾病始終。

2.2 因地制宜

因地制宜是指治療疾病時(shí)應(yīng)根據(jù)不同地域的環(huán)境特點(diǎn)來制定適宜的治法和方藥?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩疲骸搬t(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也?！辈煌赜虻纳姝h(huán)境有所差異，這些環(huán)境上的差異形成了人體體質(zhì)的差別，同時(shí)致使各地域的病邪、病證與發(fā)病特點(diǎn)以及用藥的不同[14]。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“東方生風(fēng)，南方生熱，西方生燥，北方生寒，中央生濕”之說?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩疲骸拔釃?guó)地大物博，跨有寒溫?zé)崛龓В娣e之廣，等于歐洲。是以水土氣候，人民體質(zhì)，各地不同，而全國(guó)醫(yī)家之用藥，遂亦各適其宜，而多殊異?！闭f明了中國(guó)地大物博、疆域遼闊，多樣性的氣候環(huán)境和各地六邪致病的差異，致使疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療的差異性，重視地域差異性對(duì)于疾病的預(yù)防和治療具有特殊意義。

仝小林院士根據(jù)新冠肺炎的發(fā)病季節(jié)和武漢市的氣候特點(diǎn)，結(jié)合患者周身乏力、惡心、嘔吐等臨床癥狀和舌脈表現(xiàn)，認(rèn)為新冠肺炎屬寒濕(瘟)疫、寒邪傷陽為主要病機(jī)，應(yīng)以辛溫解表、避穢化濁為治療原則，建議早期可使用藿香正氣散、神術(shù)散、達(dá)原飲等；中期用宣白承氣湯、藿樸夏苓湯等；晚期用參附四逆湯或蘇合香丸；恢復(fù)期用六君子湯、理中湯等[15]。范逸品等[16]同樣認(rèn)為武漢地區(qū)新冠肺炎屬于“寒疫”范疇，病機(jī)特點(diǎn)為毒、燥、濕、寒、虛、瘀，提出首要治法為辟穢解毒。楊華升等[17]研究表明北京地區(qū)新冠肺炎患者的中醫(yī)病性均為濕熱證，未見寒濕證，故以化濕為治則的同時(shí)，應(yīng)兼清熱，如貿(mào)然應(yīng)用辛溫之品，可致熱邪進(jìn)一步傷陰耗氣。而范伏元等[18]研究湖南地區(qū)新冠肺炎病例的特征為濕、毒、燥，定性為濕毒夾燥，病理基礎(chǔ)為濕毒，病理特點(diǎn)為夾雜燥邪，當(dāng)?shù)鼗颊哂懈煽鹊陌Y狀，查體可見口咽部黏膜干燥。兩湖地區(qū)同屬華中地區(qū)、長(zhǎng)江流域，均有“濕”的特征，但一者卻兼寒象、一者兼燥象，范伏元[18]從五行致病分析因肺金燥太過傷及脾土，即子病及母是燥濕均盛的原因。研究顯示南北方地區(qū)治療均以化濕為主，但因北方寒濕夾雜燥邪，故治以散寒化濕潤(rùn)燥，南方濕熱，治以清熱解毒化濕[19]。徐旭等[2]分析全國(guó)各地預(yù)防新冠肺炎方案，發(fā)現(xiàn)南方地區(qū)多用佩蘭、藿香、蒼術(shù)等芳香化濕藥味，北方地區(qū)多用麥冬、蘆根滋陰潤(rùn)燥藥味，即是根據(jù)南北方氣候差異和生活習(xí)慣不同而因地制宜。

2.3 因人制宜

因人制宜是指治療疾病時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的性別、年齡、體質(zhì)、職業(yè)等不同特點(diǎn)，制訂適宜的治法和方藥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·寶命全形論》曰：“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時(shí)之法成?！庇捎谙忍煲蛩睾秃筇飙h(huán)境的不同，致使個(gè)體的稟賦夭壽、生理功能和疾病發(fā)展之間具有差異性，故治病要因人而異，即使是同一種疾病也應(yīng)根據(jù)個(gè)體間的體質(zhì)稟賦、生活方式和心理狀態(tài)進(jìn)行治療。

《醫(yī)學(xué)源流論·病同人異論》曰：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效而反有大害者，何也？則以病同而人異也?！贝舜涡鹿诜窝谆颊呔歉腥玖诵滦凸跔畈《竞笠鸬姆窝祝谂R床治療中發(fā)現(xiàn)不同個(gè)體所表現(xiàn)的癥狀具有差異性，在治療該病時(shí)要考慮到性別、年齡階段的不同從而制定個(gè)體化治療方案，即同病異治。因不同年齡階段的人體氣血盛衰不同，故發(fā)病特點(diǎn)、疾病預(yù)后皆不同，治法上不能一概而論，應(yīng)有所區(qū)別。從本次新冠肺炎疫情爆發(fā)來看，人群普遍易感，老幼皆可發(fā)病，但多染患成年人群和老年人群，老年人群是危重癥患者的主要群體。中老年人“年過四十而陰氣自半”，而老年人如有基礎(chǔ)疾病者，邪氣易長(zhǎng)驅(qū)直入。研究[20]表明，重癥監(jiān)護(hù)病房人數(shù)位列第2位的是年齡大于65歲的老年患者，重癥患者占比位列第1位也是該年齡群體。老年患者作為主要群體與其五臟皆虛、真邪相攻、情緒波動(dòng)的體質(zhì)特點(diǎn)密切相關(guān)，在治療時(shí)應(yīng)重視濕邪、貫穿解毒、兼顧體虛[21]。唐德志等[22]研究補(bǔ)腎填精法調(diào)節(jié)腎精狀態(tài)，說明老年人因腎精虧虛導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)功能低下，故病邪易襲，故在治療上有針對(duì)性地進(jìn)行補(bǔ)腎填精，具體情況具體分析，避免與普通人一概而論?！杜R證指南醫(yī)案·卷十·幼科要略》中記載：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多?！毙荷鷻C(jī)旺盛，但臟腑嬌嫩，氣血未充，易寒易熱，病情易于變化，故在用藥時(shí)忌投峻攻，減少補(bǔ)益藥物的使用，同時(shí)藥物用量宜輕，這與上述的老年人氣血虧虛，重視調(diào)補(bǔ)腎精，用藥宜補(bǔ)具有明顯的年齡體質(zhì)差異。而婦女在用藥時(shí)需考慮經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理現(xiàn)象，這些均屬于因人制宜范疇。研究表明[18]老年人用藥多以益氣養(yǎng)陰藥為主，孕婦以健脾安胎藥或清熱安胎藥為主，而兒童及有基礎(chǔ)疾病者用藥側(cè)重均不相同。

各地區(qū)中醫(yī)藥預(yù)防新冠肺炎方案[2]也強(qiáng)調(diào)根據(jù)個(gè)體體質(zhì)的差異因人制宜，如平和體質(zhì)者多以黃芪組方；體質(zhì)偏虛弱者多以玉屏風(fēng)散加減；體質(zhì)偏熱者用北沙參、桑葉、菊花等藥味；體質(zhì)偏濕者推薦藿香正氣軟膠囊(水)；體質(zhì)偏濕熱者可用小柴胡湯加減；體質(zhì)偏寒者推薦使用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、蘇葉、藿香等。

3 結(jié)語

目前對(duì)新冠肺炎的治療無針對(duì)性的特效藥物，研發(fā)相應(yīng)的抗病毒藥物和疫苗仍需投入足夠的時(shí)間和科研精力，疾病可能具有動(dòng)態(tài)變化的趨勢(shì)，對(duì)于單純緩解患者癥狀而言，中醫(yī)藥學(xué)運(yùn)用整體觀念和辨證論治相結(jié)合，通過“三因制宜”思想為指導(dǎo)，對(duì)不同地域、不同年齡階段、不同性別、乃至不同體質(zhì)的人進(jìn)行個(gè)性化預(yù)防和治療，為戰(zhàn)勝此次新冠肺炎發(fā)揮了舉足輕重的作用。醫(yī)學(xué)隨著時(shí)代的進(jìn)步而不斷發(fā)展，雖然西醫(yī)和中醫(yī)基于不同的思想理論為指導(dǎo)，診斷和治療各有千秋，但在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中缺一不可，不能一概否認(rèn)其中一方的作用，按照習(xí)近平主席“遵循中醫(yī)發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新”的發(fā)言和“中西并重”的指示精神，為治病救人而不斷探索出一條適合我國(guó)的中西醫(yī)結(jié)合診療體系。