醫(yī)?？傤~控制下的DRG付費(fèi)運(yùn)行情況分析

□ 湯有為 TANG You-wei 陳海聰 CHEN Hai-cong 謝麗云 XIE Li-yun

Payment by Diagnosis Related Groups (DRGs) is a major measure of national medical reform, which can control the growth of hospitalization expenses to some degree and make the hospitalization affordable to the general public. From the perspective of the hospital, although DRGs payment is an important opportunity for carrying out income structure adjustment and optimizing resource allocation, it is also accompanied by the cash flow risk brought by cost overrun and settlement loss. This paper analyzed the problems in DRGs payment, shared the management experience of reducing losses, and explored a reasonable and sustainable management path of DRGs payment for the hospital.

2019年1月開始，臺州市實(shí)行了按診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)付費(fèi)改革，費(fèi)用的限值以2017年1月至2018年5月，該地區(qū)5家三甲醫(yī)院各病種平均住院費(fèi)用為基礎(chǔ)制定?；仡橠RGs付費(fèi)改革政策實(shí)施半年來本院的費(fèi)用情況，歸納總結(jié)有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

1.虧損金額增大。政策實(shí)施以來，共有4300名患者享受了DRGs付費(fèi)，其中有2020例次醫(yī)院虧損，占比47%。雖然，虧損病例不及總數(shù)的50%，但是，收治這些病例醫(yī)院共計(jì)虧損了972萬元，平均每個(gè)DRGs付費(fèi)患者，醫(yī)院虧損4800余元。

2.涉及虧損科室多。在所有44個(gè)收治住院患者的科室中，虧損的科室有31個(gè)，占70%，其中，虧損超過510萬的科室13個(gè)，占比30%。

綜上所述，DRGs收費(fèi)對醫(yī)院的運(yùn)營和科室財(cái)務(wù)可持續(xù)發(fā)展帶來了非常大的壓力。同時(shí)，如何盡快扭虧為盈，并在此基礎(chǔ)上改善科室的運(yùn)營管理效率，成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)。

醫(yī)院DRGs收費(fèi)中存在的問題

1.材料和藥品仍然是費(fèi)用控制的重點(diǎn)。在虧損的2020例次住院病例中，材料費(fèi)和藥品費(fèi)之和超過住院費(fèi)規(guī)定限值50%以上的有1250例次，占比61.9%；超過住院費(fèi)規(guī)定限值70%的有896例次，占比44.4%；超過100%的有423例次，占比21%。

2.同一病種分組實(shí)際費(fèi)用差距大。對所有的病種分組進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)，同一病種間，費(fèi)用最高與最低的差異巨大。以病種“胃鏡的治療操作，伴與不伴合并癥與伴隨病”為例，實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用最高為4.5萬元，最低為0.21萬元，兩者相差23倍左右。

3.病種和費(fèi)用的分析和整改難以落地。對病種和費(fèi)用的分析需要在分組相同的條件下才能進(jìn)行，而實(shí)際情況是患者病情的差異多于分組種類，導(dǎo)致難以確定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的收費(fèi)模式和費(fèi)用構(gòu)成來規(guī)避費(fèi)用超支情況的發(fā)生。

問題產(chǎn)生的原因與分析

1.長期以來形成的收費(fèi)定式是材料和藥品費(fèi)用過高的主要原因。從2014年開始，為響應(yīng)國家提出的醫(yī)改政策，醫(yī)院開始注重在醫(yī)院內(nèi)部控制藥品和材料費(fèi)用，控制的方式是不超過前一年度人均材料和藥品費(fèi)用的5%。但是，長期以來的習(xí)慣和費(fèi)用基礎(chǔ)最終導(dǎo)致材料和藥品費(fèi)用處于高位水平[1]。

2. DRGs分組仍相對粗放導(dǎo)致部分病種費(fèi)用嚴(yán)重低估。疾病分組本意是通過病種難易程度的劃分最終實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用的目的。但是，現(xiàn)狀是很多價(jià)格和難度相差較大的病種劃分到了一起，如內(nèi)鏡下的ESD (內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù))、ESE (內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除術(shù))、STER (內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù))、POEM (內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù))等治療方式統(tǒng)一歸類到了“胃鏡的治療操作，伴與不伴合并癥與伴隨病”這個(gè)病種分組中，出現(xiàn)了由于病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低而導(dǎo)致的虧損。

3.準(zhǔn)確的分組信息獲取滯后。疾病分組是進(jìn)行DRGs分組付費(fèi)的基礎(chǔ)，但是，某患者最終會以哪個(gè)病種作為定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)需要在患者出院以后的一個(gè)月內(nèi)才能知曉。同時(shí)，入組不同，住院費(fèi)用限值可能相差一倍以上，導(dǎo)致憑借醫(yī)院現(xiàn)有的信息資源，難以在制定治療方案的同時(shí)對費(fèi)用預(yù)算進(jìn)行定位。

減少DRGs付費(fèi)虧損的改進(jìn)措施

1.初步建立病種費(fèi)用檔案。根據(jù)患者的性別、所屬地、主診斷疾病、并發(fā)癥情況、治療方式及治療科室等信息進(jìn)行匯總，從試運(yùn)行到正式運(yùn)行共8.3萬例次符合標(biāo)準(zhǔn)的樣本中，找到每一種信息搭配的費(fèi)用區(qū)間，發(fā)給每一個(gè)臨床科室，作為費(fèi)用控制的參考[2]。雖然，這種方式不能從根本上解決每一例按DRGs付費(fèi)病例的虧損問題，但是，可以在一定程度上將費(fèi)用維持在可控范圍之內(nèi)。

2.建立入院患者預(yù)分組制度。所謂預(yù)分組是在無法確認(rèn)最終分組名稱的前提下，根據(jù)入院前的必要檢查對患者的病情進(jìn)行初步分組，再根據(jù)病情變化進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到接近或者等同于最終分組的目的。在建立病種費(fèi)用檔案后，預(yù)分組也就成為可能。雖然是人為通過統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得出的理論上的分組名稱，與最終的分組仍然存在誤差，但是通過早期的人為干預(yù)，可在一定程度上減少費(fèi)用超支的可能及額度。

3.績效和成本手段推動DRGs減虧。從成本核算角度，DRGs費(fèi)用的結(jié)算虧損是對醫(yī)保費(fèi)用的返還金額低于實(shí)際發(fā)生額，其實(shí)質(zhì)是一種壞賬損失。因此，對于虧損的科室，當(dāng)月的虧損額計(jì)入當(dāng)期的壞賬準(zhǔn)備；對于盈利科室，當(dāng)月的盈利額按照科室成本比例沖抵相應(yīng)的成本。從績效的角度，在成本核算的基礎(chǔ)上，按照每個(gè)科室的盈利(虧損)金額以一定比例提取作為獎(jiǎng)勵(lì)(懲罰)的基金，用績效的手段倒逼科室重視DRGs費(fèi)用控制問題，并想辦法加以解決。

4.與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，細(xì)化分組結(jié)構(gòu)。在與醫(yī)保部門的溝通中，院方提交了相關(guān)病例的治療過程和設(shè)備使用的相關(guān)信息，詳細(xì)解釋了采用該治療過程的必要性和特殊性，以此能細(xì)化分組結(jié)構(gòu)，將普通治療手段與特殊治療方式的病種分離，以實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用和維護(hù)醫(yī)院利益的統(tǒng)一。

醫(yī)?？傤~控制下的DRGs付費(fèi)是大勢所趨，未來將會是國內(nèi)主流的住院費(fèi)用結(jié)算模式，抓住這樣的改革機(jī)遇，在保證醫(yī)院利益的同時(shí)，適應(yīng)和融入改革當(dāng)中，有利于提高醫(yī)院的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，優(yōu)化醫(yī)院管理。