功能性消化不良中醫(yī)證型研究進(jìn)展

★ 任小軍 陳英（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)院脾胃病科 烏魯木齊 830000；2.新疆昌吉回族自治州中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科 新疆 昌吉 831100）

能性消化不良（Functional Dyspepsia，F(xiàn)D）是指胃、十二指腸功能紊亂而導(dǎo)致的一種以餐后飽脹不適、上腹灼痛感或食欲缺乏、噯氣、惡心等為臨床表現(xiàn)，經(jīng)各種客觀檢查排除引起這一臨床表現(xiàn)的器質(zhì)性疾病的一組臨床癥狀群［1］。有研究顯示FD的全球患病率為10%～30%［2］，在亞洲地區(qū)普通人群中FD的發(fā)病率約為8%～23%［3］且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。本病病情復(fù)雜、病情遷延變化、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療臨床療效尚不如人意，且本病易伴有心理障礙，已成為一種嚴(yán)重影響人們正常生產(chǎn)生活的身心類疾病。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)學(xué)通過辨證論治取得了較好的臨床療效［4-8］，本文就近年來有關(guān)功能性消化不良的中醫(yī)證型的研究做一綜述。

1 疾病的認(rèn)識(shí)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)FD的認(rèn)識(shí) 2016年Rome Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了Rome Ⅲ對(duì)FD的分類，即依據(jù)癥狀與進(jìn)餐的關(guān)系分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)FD的發(fā)病機(jī)制仍無確切認(rèn)識(shí)，可能與胃腸動(dòng)力障礙、內(nèi)臟高敏感性、HP感染、焦慮抑郁等不良情緒具有一定相關(guān)性。

1.2 中醫(yī)學(xué)對(duì)FD的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)尚無功能性消化不良的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬為“痞滿”“胃脘痛”的范疇。2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)發(fā)布了《功能性消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見（2017）》根據(jù)Rome Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)》將上腹痛綜合征（EPS）定義為中醫(yī)的“胃脘痛”，餐后不適綜合征（PDS）定義為中醫(yī)的“胃痞”，其中醫(yī)癥型分為脾虛氣滯、肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛寒（弱）、寒熱錯(cuò)雜 5 種類型［9］。

2 中醫(yī)證型分類

由于FD病因病機(jī)的復(fù)雜性及個(gè)人體質(zhì)的差異性，雖有大量針對(duì)FD中醫(yī)辨證分型的研究報(bào)道，但對(duì)其辨證分型仍無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，因此功能性消化不良的中醫(yī)辨證分型出現(xiàn)多樣性。如袁嘉儀等［10］歸納總結(jié)李培教授臨床經(jīng)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，功能性消化不良常見的證型為肝郁脾虛型、脾胃虛弱型、寒熱錯(cuò)雜型、飲食積滯型及痰濕中阻型；沈淑華等［11］總結(jié)王坤根老師的門診病人發(fā)現(xiàn)，功能性消化不良的主要證型為肝氣犯胃、脾虛氣滯、胃氣不和、氣滯濕阻、痰熱內(nèi)擾，5種最常見證型；劉汶等［12］對(duì)1000例FD患者進(jìn)行辨證分型研究，發(fā)現(xiàn)其癥型可分為肝郁氣滯、肝氣犯胃、脾胃虛弱、濕熱滯胃4種癥型，且肝郁氣滯型占25.8%、肝氣犯胃型26.2%、脾胃虛弱型23.2%、濕熱滯胃型24.7%。陳婷等［13］研究發(fā)現(xiàn)脾虛氣滯、肝胃不和、脾胃虛弱仍為FD的最主要證候，同時(shí)脾胃濕熱、寒熱錯(cuò)雜、胃陰不足等證候的比例也有所增加。此外有研究報(bào)道，在我國(guó)不同地域FD的中醫(yī)證型的分類及不同證型所占的比例也不同。胡學(xué)軍等報(bào)道廣州地區(qū)功能性消化不良患者中以“脾胃氣虛證”為多，約占5種證型的41.7%［14］；楊家耀等報(bào)道武漢地區(qū)FD患者中以“寒熱錯(cuò)雜證”居多，約占37%［15］，張帆研究發(fā)現(xiàn)成都地區(qū)FD患者中以“脾胃濕熱證”最多，約占31.7%［16］，目前我國(guó)西北地區(qū)尚無有關(guān)FD中醫(yī)證型分布特特點(diǎn)的研究。為規(guī)范FD的中醫(yī)證型分類，2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定《消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見》將其分為脾虛氣滯型、肝胃不和型、脾胃濕熱型、脾胃虛寒型、寒熱錯(cuò)雜型［17］，此后2016年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》仍然沿用了2009的證型分布。規(guī)范統(tǒng)一的辨證分型有助于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及研究管理，但針對(duì)本地區(qū)具有地域特色的癥型分類可能會(huì)更好的指導(dǎo)臨床進(jìn)而提高臨床療效。

3 中醫(yī)證型與西醫(yī)分型

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將功能性消化不良分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）兩種亞型，這與中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病辨證分型論治的認(rèn)識(shí)不謀而合［18］。沈叔華等［19］通過對(duì)268例FD患者西醫(yī)亞型和中醫(yī)證型的調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)FD的西醫(yī)分型與中醫(yī)證型間存在中度關(guān)聯(lián)性（r=0.591，P<0.05），其中上腹痛綜合征（EPS）與肝胃不和型存在中等強(qiáng)度關(guān)聯(lián)（r=0.526，P<0.05），餐后不適綜合征（PDS）與脾虛氣滯型存在中等強(qiáng)度關(guān)聯(lián)（r=0.591，P<0.05）。茅霄蕓等［20］對(duì)120例FD患者中醫(yī)證型與西醫(yī)亞型的關(guān)聯(lián)性研究發(fā)現(xiàn)：功能性消化不良患者不同亞型與中醫(yī)證型分布有明顯相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），其中餐后不適綜合征（PDS）與脾虛氣滯型存在關(guān)聯(lián)性（P<0.05；上腹痛綜合征（EPS）與肝胃不和型存在關(guān)聯(lián)性（P<0.05）。開展不同F(xiàn)D中醫(yī)癥型與PDS、EPS的研究，有助于將中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)合起來，從而歸納總結(jié)FD的中醫(yī)癥候?qū)W特征，為進(jìn)一步開展大規(guī)模中醫(yī)臨床研究及辨證論治提供有力依據(jù)，有助于中醫(yī)學(xué)對(duì)FD客觀量化的研究。

4 發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素

4.1 發(fā)病機(jī)制 功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制尚不明確，已知可能與以下諸多因素相關(guān)。①胃腸功能障礙：胃腸功能障礙包括胃排空延遲及近端胃順應(yīng)性下降，從而導(dǎo)致一系列消化不良的癥狀［21］。但有學(xué)者提出，部分FD患者進(jìn)食候早期出現(xiàn)胃排空加速［22］，且認(rèn)為胃排空加速較胃排空延緩在FD發(fā)病機(jī)制中更有價(jià)值。②內(nèi)臟高敏感性：表現(xiàn)為對(duì)生理學(xué)刺激的不適感，對(duì)傷害性刺激呈現(xiàn)強(qiáng)烈反應(yīng)［23］，有研究報(bào)道顯示，高敏感的功能性消化不良患者胃順應(yīng)性顯著降低［24］。③幽門螺旋桿菌感染：HP感染是否與功能性消化不良發(fā)病相關(guān)，目前仍存在爭(zhēng)議，有研究報(bào)道HP陽(yáng)性的功能性消化不良患者，消化道有微觀結(jié)構(gòu)的改變，且癥狀與損失程度呈正相關(guān)，但根除HP，功能性消化不良患者的癥狀改善不明顯［25-26］。④胃腸激素：有研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)異常刺激的處理和腦腸肽（brain-gut peptides，BGP）水平的異常是FD發(fā)病的核心環(huán)節(jié)［27］。⑤胃酸分泌增加：有研究表明胃酸過多可以導(dǎo)致受試者出現(xiàn)功能性消化不良的癥狀［28］，但是對(duì)于胃酸敏感性增高的患者，即使基礎(chǔ)胃酸分泌量正常，仍可表現(xiàn)為空腹不適感，服用PPI后癥狀可緩解，可見敏感性增加和胃酸分泌過多相互影響。⑥精神心理因素：精神心理因素既是致病因素，同時(shí)FD患者病情長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作亦可造成精神心理障礙。

4.2 中醫(yī)證型與HP感染 HP感染引起FD的發(fā)病機(jī)制可能于HP感染后胃黏膜發(fā)生炎癥反應(yīng)，釋放炎性介質(zhì)，刺激神經(jīng)末梢，引起胃平滑肌的功能失調(diào)有關(guān)。有研究報(bào)道，脾胃濕熱型患者幽門螺旋桿菌感染檢出率較高。 陳瑤等［29］對(duì)384例HP感染相關(guān)性胃病患者中醫(yī)證型及證候要素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示脾胃濕熱型占約39%；刑海倫等［30］研究發(fā)現(xiàn)脾胃濕熱型慢性胃病患者，其幽門螺旋桿菌陽(yáng)性率為60.38%，且HP感染越明顯，胃黏膜炎癥也越重。李寶山等［31］研究發(fā)現(xiàn)208例慢性淺表性胃炎患者中中醫(yī)辨證屬脾胃濕熱型，HP陽(yáng)性率占67.6%；李培彩等［32］研究發(fā)現(xiàn)脾胃濕熱型胃十二指腸潰瘍患者其HP陽(yáng)性率約50%。

4.3 中醫(yī)證型與情緒 “見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”早《金貴要略》中就有關(guān)于情緒與消化功能障礙相關(guān)的描述。功能性消化不良患者常有神經(jīng)質(zhì)、性格內(nèi)向、易于焦慮等個(gè)性特點(diǎn)，在性格缺陷的基礎(chǔ)上，不良的社會(huì)心理因素如急慢性威脅性生活事件可作為誘因?qū)е孪涣及Y狀和抑郁、焦慮情緒。心理因素和消化不良相互影響，互為因果，形成惡性循環(huán)［33］。有研究報(bào)道［34］功能性消化不良肝郁氣滯證、肝郁脾虛證中情緒差的構(gòu)成比高達(dá)95.2%及76.7%，國(guó)際上有共識(shí)顯示約30%的FD患者的發(fā)病與焦慮、抑郁等不良情緒相關(guān)。

4.4 中醫(yī)證型與胃腸動(dòng)力 胃腸動(dòng)力障礙是功能性消化不良主要的病理生理機(jī)制之一，接近50%的FD患者存在有胃腸動(dòng)力障礙［35］。不同中醫(yī)證型中胃腸動(dòng)力障礙所占比例也不盡相同，黃穗平等［36］研究發(fā)現(xiàn)約31.25%的肝郁氣滯患者存在胃排空延遲，而脾胃虛弱型胃排空延遲的發(fā)生率為64.29%。方盛泉等［37］研究發(fā)現(xiàn)功能性消化不良患者中脾胃虛弱型胃動(dòng)力障礙更為嚴(yán)重，上述學(xué)者的研究成果基本一致，可見中醫(yī)辨證屬脾胃虛弱型的FD患者，其更多的表現(xiàn)為胃腸動(dòng)力障礙，促胃腸動(dòng)力類藥物可能會(huì)獲得更好的療效，此類基礎(chǔ)研究為中西醫(yī)結(jié)合、個(gè)體化治療提供了有力證據(jù)。

5 討論

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)FD進(jìn)行了大量研究工作，對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制有了較為深入的認(rèn)識(shí)，但由于疾病的復(fù)雜多樣性，故對(duì)其病因及病理生理學(xué)機(jī)制尚無清晰明確的認(rèn)識(shí)，使得其治療具有一定困難，臨床療效不盡如人意。中醫(yī)學(xué)通過整體觀念和辨證論治使臨床治療個(gè)體化、精細(xì)化，取得了較好臨床療效。既往研究表明功能性消化不良不同中醫(yī)證型與西醫(yī)亞型間存在一定的相關(guān)性、不同癥型好發(fā)人群具有一定規(guī)律性。進(jìn)一步探討疾病不同中醫(yī)證型的內(nèi)在原因，及其病理生理學(xué)機(jī)制，有助于推動(dòng)中醫(yī)辨證現(xiàn)代化，此方面的研究尚較少。中西醫(yī)結(jié)合是未來疾病治療的趨勢(shì)，更加清楚的闡明中醫(yī)證型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理機(jī)制的相關(guān)性是辨證論治與對(duì)因治療的結(jié)合點(diǎn)，具有較好的前景意義。