互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的倫理問題探討*

吳翠云 鄒和建

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，互聯(lián)網(wǎng)走進(jìn)了千家萬戶，人類進(jìn)入了方便、快捷的信息時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)在各行各業(yè)都發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程醫(yī)療、物聯(lián)網(wǎng)等也應(yīng)運(yùn)而生。我國幅員廣闊，受空間、地區(qū)、人力資源等諸多限制原因的影響，各地區(qū)醫(yī)療水平和醫(yī)療資源發(fā)展不平衡，特別是邊遠(yuǎn)地區(qū)，較難享受國家優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)無時(shí)間和空間的限制，增加了可及性，可促進(jìn)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)，優(yōu)化資源配置，邊際成本不斷降低。因此，在我國發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)尤為必要，但隨之衍生的較多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)相關(guān)的倫理問題也不容忽視。歐美發(fā)達(dá)國家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)發(fā)展已非常成熟，但筆者查閱了歐美近幾年相關(guān)文獻(xiàn)，其中互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)倫理問題的文獻(xiàn)的獲得量很低，甚少涉及存在的倫理問題分析。筆者重點(diǎn)借鑒了近幾年國內(nèi)已發(fā)表的十多篇關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)倫理的相關(guān)文獻(xiàn)，其中有多篇對我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)目前存在的倫理問題進(jìn)行了深入剖析，很有參考價(jià)值，但甚少對所存在問題從倫理基本原則和風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估角度探討解決方案，如何維護(hù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的健康良性發(fā)展和遵循倫理基本原則之間的平衡，如何對存在的問題尋求解決方案是本文重點(diǎn)探討的內(nèi)容。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的由來

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)并非新生事物，20世紀(jì)90年代我國開始興起互聯(lián)網(wǎng)，從而開啟了互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)也開始在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐步應(yīng)用。但若想了解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的由來，需追溯到20世紀(jì)50年代末，美國學(xué)者Wittson首先將雙向電視系統(tǒng)用于醫(yī)療；此后，陸續(xù)有人通過電子技術(shù)和通信進(jìn)行醫(yī)學(xué)活動(dòng)。我國雖然起步較晚，但近年來發(fā)展迅速，目前我們所熟知的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)應(yīng)用包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診預(yù)約平臺(tái)服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)科普和健康教育、電子健康檔案、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程會(huì)診和診斷等，隨著5G時(shí)代的到來，5G的人臉識(shí)別系統(tǒng)，5G轉(zhuǎn)播系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程檢查和操作等都已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)可行的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)活動(dòng)。第58屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)(哥本哈根會(huì)議)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了明確的界定，醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)診斷、醫(yī)學(xué)治療、醫(yī)學(xué)護(hù)理，包括現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)物聯(lián)網(wǎng)、醫(yī)學(xué)健康管理等都屬于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的范疇[1]。

2 我國對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的法規(guī)要求

為貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，2018年7月17日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《國衛(wèi)醫(yī)【2018】25號(hào)》文件，其中包括三個(gè)文件，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》和《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》，一定程度上對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的準(zhǔn)入，執(zhí)業(yè)規(guī)則和如何監(jiān)督管理提出了比較明確的要求；同時(shí)對開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的基本條件，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)施設(shè)備，各方權(quán)利義務(wù)，機(jī)構(gòu)、人員、質(zhì)量管理和監(jiān)管等提出了相應(yīng)要求，同時(shí)明確指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在開展互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過程中，必須遵守我國的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等法律法規(guī)。與以往已發(fā)布的法規(guī)文件相比，上述三個(gè)文件是我國目前為止對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)最全面的指導(dǎo)性法規(guī)文件，一定程度上完善了我國互聯(lián)網(wǎng)診療的準(zhǔn)入和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)與倫理的關(guān)系

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)是一種新的醫(yī)療服務(wù)模式，它的本質(zhì)仍是醫(yī)療，網(wǎng)絡(luò)僅僅是一種工具，不會(huì)改變醫(yī)療本身的原則和價(jià)值?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展主要由經(jīng)濟(jì)和科技因素推動(dòng)，因此，人們的關(guān)注重點(diǎn)常常是具體實(shí)際的方法和技術(shù)評(píng)估，而很少關(guān)注由此帶來的倫理問題。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則是尊重、有益、不傷害和公平公正，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)的一種形式，其對象是“人”，必然存在倫理問題，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療安全、信息安全、資源的公平分配、患者隱私保護(hù)、參與方責(zé)任界定、醫(yī)患關(guān)系重構(gòu)等，都應(yīng)該對其中的倫理問題展開思考；凡是涉及到社會(huì)人群、個(gè)體的事件、行為等都應(yīng)該考慮潛在的倫理問題[5-6]。

4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)面臨的倫理問題

無論是從國家政策導(dǎo)向，還是從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的自身優(yōu)勢考慮，在我國發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)有其肯定的必要性，但在目前尚不成熟的運(yùn)行機(jī)制中，實(shí)際操作難免存在其局限性，只有善于發(fā)現(xiàn)問題，才有助于逐步解決問題，尋求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)更好的發(fā)展，現(xiàn)就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中可能存在的問題進(jìn)行歸納闡述。

4.1 醫(yī)療安全問題

傳統(tǒng)的“望聞問切”和“視觸叩聽”的診療模式，醫(yī)生可以面對面對患者進(jìn)行查診，無障礙地要求患者配合完成某些動(dòng)作，近距離觀察探尋病因和評(píng)估療效，醫(yī)患之間還可以進(jìn)行充分的溝通交流[7]，可以利用所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備對患者進(jìn)行針對性的檢查，便于醫(yī)生深入了解患者病情和獲得充分的醫(yī)療信息等，上述傳統(tǒng)醫(yī)療方式的便利均有助于保障醫(yī)療安全。而互聯(lián)網(wǎng)診療可能會(huì)存在較多的條件限制，例如，求診方受設(shè)施設(shè)備條件制約，無法提供必需的檢查報(bào)告；互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支撐不過硬，數(shù)據(jù)傳播中斷或不清晰；在遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診過程中，若邀請方和受邀方雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員和患者及家屬均在場，為了避免引發(fā)邀請方醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者方之間的醫(yī)患矛盾，會(huì)診專家在詢問和提供建議時(shí)可能會(huì)有所顧忌[8]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)使醫(yī)療信息的獲取途徑和可能性發(fā)生變化，導(dǎo)致信息的完整性、準(zhǔn)確性和可靠性存在風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加互聯(lián)網(wǎng)診療的風(fēng)險(xiǎn)，上述倫理問題最終可能會(huì)影響患者的權(quán)益和安全。

4.2 信息安全問題

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展在為人們提供便利的同時(shí)，也存在較多信息安全隱患問題?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)越來越依賴于具體的數(shù)據(jù)采集和判斷[9]。與傳統(tǒng)的醫(yī)療活動(dòng)相比，網(wǎng)絡(luò)化信息傳遞取代了醫(yī)患的面對面交流和信息轉(zhuǎn)輸，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療基于遠(yuǎn)程交互技術(shù)，中間涉及互聯(lián)網(wǎng)診療的技術(shù)支撐平臺(tái)、互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)院、提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的受邀方和第三方機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商、物聯(lián)體信息技術(shù)支撐平臺(tái)等多個(gè)新增環(huán)節(jié)，不同平臺(tái)對信息的共享給信息安全帶來新的挑戰(zhàn)。例如，數(shù)據(jù)傳輸中易受黑客攻擊或病毒感染，電子病歷等信息化數(shù)據(jù)在提高使用效率的同時(shí)，也給不法分子非法獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)和信息埋下隱患，導(dǎo)致了不穩(wěn)定因素增加。此外，涉及人類遺傳資源的數(shù)據(jù)信息也在《人類遺傳資源管理?xiàng)l例》的管理范圍內(nèi)，但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的特殊性和較多信息安全問題給人類遺傳資源管理加大了審批監(jiān)管難度和不可控性[10]。上述倫理問題均可能對患者信息安全和權(quán)益帶來隱患。

4.3 醫(yī)療公平性問題

前文提到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)有助于促進(jìn)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，使得更多醫(yī)療水平落后地區(qū)的患者獲益?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)打破了時(shí)間、區(qū)域和空間的限制，使得醫(yī)療資源下沉，看似增加了醫(yī)療資源分配的公平性，實(shí)際上還是存在公平性不到位的問題。新技術(shù)的誕生，受眾有其選擇性，新技術(shù)設(shè)置了新的“門檻”，例如，網(wǎng)上預(yù)約就診、網(wǎng)上掛號(hào)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診等新的醫(yī)療方式則對不擅于使用這些新興技術(shù)的人群設(shè)置了障礙；又如，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)需要一定的診療空間、儀器設(shè)備和穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支撐，成本相對較高，而醫(yī)療資源最薄弱的農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)很難有經(jīng)濟(jì)實(shí)力進(jìn)行前期投入，以建立符合要求的遠(yuǎn)程診療服務(wù)中心，且因?yàn)橛卸喾絽⑴c投入，缺乏統(tǒng)一明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并非所有地區(qū)均將這部分費(fèi)用納入醫(yī)保范疇，這可能導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較弱的患者無力承擔(dān)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)產(chǎn)生的費(fèi)用，實(shí)際上無法享受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療資源帶來的福利[8]。

4.4 隱私保護(hù)問題

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)以信息為載體，為民眾健康和診療帶來諸多便利，但因其“無處不在、無所不能”地收集患者或用戶信息的強(qiáng)大功能，無疑加大了隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)。如現(xiàn)今社會(huì)比較流行的可穿戴健康設(shè)備，可實(shí)時(shí)對用戶進(jìn)行健康數(shù)據(jù)采集，再利用軟件支持以及數(shù)據(jù)交互、云端交互來實(shí)現(xiàn)人體健康數(shù)據(jù)的監(jiān)測、分析和解讀[11]，有較多探測患者隱私信息的空間。又如，與傳統(tǒng)的醫(yī)療活動(dòng)不同，互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)患雙方不能面對面交流，患者難以確認(rèn)與其溝通的醫(yī)生所處的環(huán)境是否足夠私密，難以保證是否有其他人在周圍有意或無意地獲取患者的隱私信息(如音頻或視頻信息)，我國雖已有《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》等相關(guān)管理辦法的出臺(tái)，且也明確要求參與遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行各方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者隱私保護(hù)，但缺乏具體的監(jiān)管和懲罰機(jī)制，給保護(hù)患者隱私意識(shí)不強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造了有意或無意泄露患者隱私的機(jī)會(huì)，也給部分“好奇的”醫(yī)務(wù)人員提供了刺探患者隱私的機(jī)會(huì)，同時(shí)還不能避免不可控的外界侵入導(dǎo)致患者隱私泄露事件的發(fā)生[4]。

4.5 責(zé)任界定問題

以遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)為例，我國《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》明確規(guī)定了兩類情形，一類是一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出邀請，雙方通過協(xié)議明確責(zé)權(quán)利；另一類是允許第三方機(jī)構(gòu)搭建遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，邀請方、平臺(tái)建設(shè)運(yùn)營方、受邀方通過協(xié)議明確責(zé)權(quán)利。該管理規(guī)范同時(shí)規(guī)定，在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過程發(fā)生醫(yī)療爭議時(shí)，患者向邀請方所在地衛(wèi)生健康行政部門提出處理申請，遠(yuǎn)程會(huì)診由邀請方承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，遠(yuǎn)程診斷由邀請方和受邀方共同承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任；醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)合作開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)生爭議時(shí)，由邀請方、受邀方、第三方機(jī)構(gòu)按照相關(guān)法律、法規(guī)和各方達(dá)成的協(xié)議進(jìn)行處理，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。由上述內(nèi)容可知責(zé)任方可能包括邀請方和受邀方雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)還可能包括第三方提供平臺(tái)的機(jī)構(gòu)、傳輸運(yùn)營方和軟件開發(fā)商，主要界定方式是通過雙方或三方協(xié)議，看似比較明確，實(shí)際操作難免存在界定不清的局面，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，如何去界定是醫(yī)生沒有充分告知患者相關(guān)事項(xiàng)，還是患者沒有遵從醫(yī)囑，或是平臺(tái)軟件傳遞信息的漏洞或通信運(yùn)營商的通信失誤，責(zé)任界定不清還可能影響遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展和順利運(yùn)行，最終影響患者獲益[4]。

4.6 醫(yī)患關(guān)系重構(gòu)問題

傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系通過“掛號(hào)”、“住院號(hào)”形成一種“契約”，面對面交流的儀式感有其一定的優(yōu)勢，通過醫(yī)生耐心地講解，有助于加固患者對醫(yī)生建議的依從性，也有助于構(gòu)建良好和諧的醫(yī)患關(guān)系?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)新模式使得醫(yī)患關(guān)系的建立發(fā)生了微妙的變化，其有跨空間和跨地域的特征，有時(shí)甚至有跨時(shí)間的特征，如知情同意時(shí)因缺乏面對面的溝通，可能導(dǎo)致溝通不充分，信息不對稱，產(chǎn)生糾紛時(shí)舉證困難則有可能影響到醫(yī)患關(guān)系的不良重構(gòu)。此外，豐富的網(wǎng)絡(luò)信息資源使患者對于醫(yī)生建議的自我采納權(quán)增加，有時(shí)甚至一個(gè)訴求會(huì)由多位醫(yī)生來解答，參與互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生水平參差不齊，對疾病的診斷和評(píng)估可能會(huì)有不同的見解，患者面對屏幕中的較多建議，有可能面臨不知該如何選擇的情形，一定程度上減少了對醫(yī)生建議的敬畏心，從而削弱了醫(yī)療決策對患者的影響力，由此可能會(huì)影響醫(yī)患相互之間的信任和尊重以及損害醫(yī)患關(guān)系的完整性。

5 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的倫理評(píng)估

從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)到醫(yī)生和患者之間的關(guān)系，離不開倫理學(xué)的判斷，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)這樣一個(gè)有利有弊的新生事物，雖我國已有一定的法律法規(guī)約束互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)等活動(dòng)，但實(shí)際操作過程中難免有界定不清或?qū)嵤├щy的情形，如何規(guī)范有序地實(shí)施，如何來判定其存在的倫理問題呢？可以從生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審查中借鑒經(jīng)驗(yàn)，涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究國際國內(nèi)法規(guī)指南對是否同意開展一項(xiàng)生物醫(yī)學(xué)研究常規(guī)采取風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估的原則，對獲益定義為對受試者個(gè)人的直接獲益和對社會(huì)或潛在群體的間接獲益，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)、程度與發(fā)生概念進(jìn)行評(píng)估，盡量追求在可能的范圍內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最小化，并采取一系列風(fēng)險(xiǎn)最小化的措施，風(fēng)險(xiǎn)與獲益的合理性取決于：(1)對受試者有直接獲益前景的研究，預(yù)期獲益與風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)至少與目前可獲得的替代治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，研究風(fēng)險(xiǎn)相對于受試者預(yù)期的獲益而言必須是合理的；(2)對受試者沒有直接獲益前景的研究，風(fēng)險(xiǎn)相對于社會(huì)預(yù)期獲益而言，必須是合理的[12]。

風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估的這把金鑰匙也可以用到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中來，可以嘗試將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的獲益分為四類：生理獲益、心理獲益、社會(huì)獲益、經(jīng)濟(jì)獲益，同樣對應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也有四類：生理風(fēng)險(xiǎn)、心理風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

5.1 生理獲益-生理風(fēng)險(xiǎn)

通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)活動(dòng)可以跨越地域和空間的限制獲得權(quán)威專家的指導(dǎo)，隨著技術(shù)設(shè)備的更新?lián)Q代，不斷改進(jìn)，甚至可以通過互聯(lián)網(wǎng)接受先進(jìn)設(shè)備的檢測，可以使患者疾病得到及時(shí)的診斷，并提供治療方案，再結(jié)合郵寄送藥或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院配合治療等措施，為患者提供及時(shí)的治療干預(yù)以緩解病情，甚至挽救生命，此為生理獲益；而由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療無法完全取代面對面的傳統(tǒng)診療模式，醫(yī)患溝通不夠充分可能較難避免，醫(yī)患之間信息不對稱也可能導(dǎo)致誤診誤治。此外，因?yàn)槲覈ヂ?lián)網(wǎng)診療起步較晚，發(fā)展不夠成熟，互聯(lián)診療平臺(tái)渠道眾多，提供互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)生水平參差不齊，再則患者依從性差對診療結(jié)果也可能造成不良影響，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支撐不強(qiáng)可能導(dǎo)致不理想的醫(yī)療結(jié)局等上述現(xiàn)象均可歸類為生理風(fēng)險(xiǎn)。

5.2 心理獲益-心理風(fēng)險(xiǎn)

心理獲益與生理獲益是密切相關(guān)的，通過互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)，患者可以較為快速地突破時(shí)間、地域和當(dāng)?shù)卦\療條件受限的障礙，及時(shí)得到遠(yuǎn)程專家的解惑甚至診治，此外，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，海量的醫(yī)療咨訊使得患者的疑惑足不出戶就能及時(shí)得到部分解答，一定程度上患者的心理壓力及時(shí)得到緩解，此為心理獲益；但受互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)或遠(yuǎn)程會(huì)診模式局限性的制約，患者個(gè)人隱私信息容易遭到泄露，同時(shí)容易遭受其他“有心人士”竊取患者診療數(shù)據(jù)，這也是比較難以避免的隱患所在。此外，因?yàn)槭峭ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與遠(yuǎn)程醫(yī)生進(jìn)行互動(dòng)，有時(shí)在診療時(shí)會(huì)有遠(yuǎn)程醫(yī)生、當(dāng)?shù)蒯t(yī)生等多方人員參與，使患者在介紹自身疾病狀況或不適感受時(shí)會(huì)有所顧慮，特別是涉及極為隱私的身體不適時(shí)，無法獲得醫(yī)患“線下一對一交流”時(shí)的親切感和安全感，從而產(chǎn)生或增加焦慮情緒，此可歸為心理風(fēng)險(xiǎn)。

5.3 社會(huì)獲益-社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)可以通過各類互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)輻射大范圍診療區(qū)域，使優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉，解決地域和空間限制造成的醫(yī)療水平發(fā)展不平衡的問題，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到更加廣泛的使用，一定程度上優(yōu)化了資源配置，為社會(huì)節(jié)約了醫(yī)療資本，挽救生命和造福更多人群，此為社會(huì)獲益；但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)作為一項(xiàng)新興事物，其所運(yùn)用的新技術(shù)可能會(huì)因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)設(shè)施設(shè)備的可及性問題和互聯(lián)網(wǎng)診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一問題，使得醫(yī)療資源分配的公平性受到影響；且多方參與遠(yuǎn)程會(huì)診或互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，新事物的條件限制導(dǎo)致各方責(zé)任界定存在困難；且可能涉及知識(shí)產(chǎn)權(quán)和數(shù)據(jù)保護(hù)問題等，甚至可能導(dǎo)致國家人類遺傳資源的流失或泄露，上述這些隱患可歸為社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

5.4 經(jīng)濟(jì)獲益-經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

互聯(lián)網(wǎng)診療通過遠(yuǎn)程會(huì)診或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)就診等模式，一定程度上節(jié)約了邊遠(yuǎn)地區(qū)患者和家屬奔赴優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的往返路費(fèi)和異地住宿開銷等費(fèi)用，同時(shí)可能會(huì)節(jié)省因在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)診治不到位，病急亂投醫(yī)，甚至延誤病情導(dǎo)致病情加重，從而多花費(fèi)的醫(yī)療成本，這些費(fèi)用的節(jié)約對患者家庭而言可歸為經(jīng)濟(jì)獲益；而因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)診療目前沒有統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以遠(yuǎn)程會(huì)診為例，因涉及到諸多方面的因素，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的遠(yuǎn)程會(huì)診大多通過第三方機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支撐和診治平臺(tái)，因此涉及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)、遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支撐方、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)提供方等多方參與，在沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)限制的前提下，多方介入可能會(huì)導(dǎo)致診療費(fèi)用虛高，而患者家庭為了能及時(shí)獲得疾病診治，即使再高的會(huì)診費(fèi)用，往往也會(huì)坦然接受，對于患者家庭而言，此可歸為經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

6 討論和建議

利用醫(yī)學(xué)研究倫理的基本原則，從上述四個(gè)方面的獲益-風(fēng)險(xiǎn)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢和劣勢進(jìn)行評(píng)估，可有助于決策互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)應(yīng)如何規(guī)范有序開展，對其優(yōu)勢和獲益應(yīng)予以肯定，但對其存在的劣勢和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估，并盡力尋求和采取風(fēng)險(xiǎn)最小化措施，遵循醫(yī)學(xué)倫理的尊重、有益/不傷害和公平公正的基本原則，對減少風(fēng)險(xiǎn)具體建議如下。

6.1 減少生理風(fēng)險(xiǎn)

對什么情況下可以實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)活動(dòng)應(yīng)有范圍界定，對誰可以進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療或遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)應(yīng)有資質(zhì)認(rèn)定，我國《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》中對互聯(lián)網(wǎng)診療的定義是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展部分常見病、慢性病復(fù)診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，明確不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)。國家對互聯(lián)網(wǎng)診療實(shí)施準(zhǔn)入管理，互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)由取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，也可在合同約束下與第三方機(jī)構(gòu)合作，合同中應(yīng)明確各方在醫(yī)療服務(wù)、信息安全和隱私保護(hù)等方面的責(zé)權(quán)利；《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》中對受邀方可以診療或會(huì)診的疾病未有范圍規(guī)定，但明確指出受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診斷治療意見，邀請方醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷治療方案，對信息系統(tǒng)要求符合《遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)指南》的要求。同時(shí)，明確提出若邀請方通過信息平臺(tái)直接邀請醫(yī)務(wù)人員提供在線醫(yī)療服務(wù)的，必須申請?jiān)O(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，而我國《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》規(guī)定申請?jiān)O(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須有依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且不得超出實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍。上述管理辦法對可以開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的人員資質(zhì)、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)人員和信息安全系統(tǒng)也有相應(yīng)的要求[2-4]。

由上述管理辦法可以看出雖在具體實(shí)施細(xì)則方面還不夠清晰完善，但我國在法規(guī)建設(shè)方面對互聯(lián)網(wǎng)診療已經(jīng)有了較為全面的要求，規(guī)定了互聯(lián)網(wǎng)診療的范圍，機(jī)構(gòu)和人員資質(zhì)要求、設(shè)施設(shè)備、信息系統(tǒng)要求等，關(guān)鍵在于嚴(yán)格遵循法規(guī)要求實(shí)施，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管和懲罰力度，杜絕受利益驅(qū)動(dòng)下的市場亂象，真正發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)作用，在與第三方機(jī)構(gòu)合作的情況下，明確責(zé)任主體；同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員法規(guī)普及培訓(xùn)工作，避免私下接受無資質(zhì)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的邀請?zhí)峁┰\療服務(wù)，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)也應(yīng)加強(qiáng)資質(zhì)認(rèn)定，同時(shí)對患者群體用戶應(yīng)有提醒告知，選擇符合國家要求的平臺(tái)尋求醫(yī)療服務(wù)。

6.2 減少心理風(fēng)險(xiǎn)

我國《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》中規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密的有關(guān)法律法規(guī)，妥善保管患者信息，不得非法買賣、泄露患者信息；《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》中規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)提示，獲得患者的知情同意，并規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)不良事件防范和處置流程，落實(shí)個(gè)人隱私信息保護(hù)措施，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息平臺(tái)內(nèi)容審核管理，保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)安全、有效、有序開展。《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》中規(guī)定參與遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)行各方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息安全和患者隱私保護(hù)，防止違法傳輸、修改，防止數(shù)據(jù)丟失，建立數(shù)據(jù)安全管理規(guī)程，確保網(wǎng)絡(luò)安全、操作安全、數(shù)據(jù)安全和隱私安全[2-4]。

上述管理辦法對患者的隱私和數(shù)據(jù)安全保護(hù)等都有相應(yīng)的規(guī)定，一方面，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對患者隱私安全保護(hù)意識(shí)和醫(yī)學(xué)倫理意識(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)應(yīng)嚴(yán)格限定，充分利用互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的新媒體技術(shù)，為患者提供更為真實(shí)、可靠、可信的信息資源，重構(gòu)和諧的互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代醫(yī)患關(guān)系，切實(shí)保護(hù)患者隱私，增加患者的安全感；另一方面，應(yīng)尋求網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的攻關(guān)克難，雖無法一蹴而就，但針對可能的風(fēng)險(xiǎn)制定具體的防范措施非常必要，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，更能及時(shí)應(yīng)對各種突發(fā)或不可控狀況。

6.3 減少社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)

我國《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》中鼓勵(lì)城市三級(jí)醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的數(shù)據(jù)資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉?！痘ヂ?lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》中要求三級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)優(yōu)先發(fā)展與二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)提供技術(shù)支持[2-3]。

目前，法規(guī)中針對互聯(lián)網(wǎng)診療和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的具體落實(shí)和有序開展尚無明確清晰的實(shí)施細(xì)則，但國家支持發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)方向較為明確，對三級(jí)醫(yī)院也提出了應(yīng)優(yōu)先支持與二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間合作的要求，在現(xiàn)有法規(guī)指引下，在新技術(shù)推出前應(yīng)有對社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)和獲益的充分評(píng)估，重視社會(huì)的公平性，應(yīng)充分關(guān)注信息安全，思考誰可以獲得相應(yīng)的診療信息。另外，應(yīng)注重對患者知情同意告知的全面和充分，同時(shí)也呼吁我國政府能進(jìn)一步完善頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)設(shè)施設(shè)備、信息系統(tǒng)技術(shù)的基礎(chǔ)投入，加強(qiáng)法規(guī)指南建設(shè)，便于實(shí)際工作真正有序落地，真正造福更多人群。

6.4 減少經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》中規(guī)定邀請方應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情和意愿組織遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，并向患者說明遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用等情況，征得患者書面同意，簽署遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)知情同意書[4]。但是，未提及關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)診療和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)費(fèi)用相關(guān)的具體要求。無論是保障患者的權(quán)益，盡量減少患者的支付額度，增加醫(yī)療資源普及的公平性；還是保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)等各參與方的權(quán)益，提高各方人員的積極性，確保互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)有質(zhì)有量的開展，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)都是不得不慎重考慮的問題。所以，對互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)應(yīng)有公平的定價(jià)，應(yīng)有合理的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在各參與方的勞務(wù)分配也應(yīng)有合理的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮各方的責(zé)任界定，與各方的責(zé)權(quán)利義務(wù)結(jié)合；同時(shí)，還應(yīng)考慮醫(yī)療過失時(shí)的補(bǔ)償措施和賠償問題，如《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》中規(guī)定實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同申請互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的第三方，應(yīng)當(dāng)為醫(yī)師購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)[3]，一定程度上可以對發(fā)生醫(yī)療過失后的補(bǔ)償和賠償問題有一定保障，切實(shí)保護(hù)患者的權(quán)益，也是尊重、有益、不傷害基本倫理原則的體現(xiàn)。

7 結(jié)語

我國的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)活動(dòng)與西方發(fā)達(dá)國家相比起步較晚，發(fā)展過程中存在較多實(shí)際困難在所難免，但從近年發(fā)布的一系列互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)相關(guān)的指導(dǎo)文件和管理辦法，可以看出國家對發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的肯定和堅(jiān)決支持的態(tài)度，目前的法規(guī)文件中對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的倫理問題雖無過多闡述，但卻堅(jiān)決不容忽視，必須要求各參與方真正做到以人為本，堅(jiān)持遵循倫理基本原則，追求公平公正、尊重人格、力求使患者者最大程度獲益和盡可能避免傷害。