中性粒細胞CD64 在肺部感染診斷中的研究進展*

秦婷婷，趙建美

（南通大學附屬醫(yī)院兒科，江蘇226001）

肺部感染是急診及重癥監(jiān)護病房（ICU）患者的常見疾病，包括社區(qū)獲得性肺炎（CAP），醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）及呼吸機相關性肺炎（VAP）等[1]。肺部感染主要由細菌感染引起，在早期階段臨床表現(xiàn)和實驗室指標非特異性，易造成誤診和漏診，延遲對肺部感染患者抗菌治療會增加死亡率。因病原培養(yǎng)耗時長，初始治療均采用經(jīng)驗性治療，并受到流行病學，臨床和放射學檢查的影響。文獻資料表明，在細菌感染早期（1～6 h）中性粒細胞 CD64（nCD64）的表達即明顯上調(diào)，22 h 達到高峰，24 h 內(nèi)具有較高敏感性和特異性[2]。本文就nCD64 與肺部感染作一綜述。

1 CD64 基本特征及檢測方法

1.1 CD64 生物學特征 CD64 由 Comber 等[3]1989年發(fā)現(xiàn)，是識別IgG1 和IgG3 的高親和力受體，由1號染色體上的三種基因 FcγRIA（CD64A）、FcγRIB（CD64B）和 FcγRIC（CD64C）編碼，相對分子質(zhì)量為72 000，主要在白細胞上起作用，整合先天免疫系統(tǒng)和后天免疫系統(tǒng)反應。CD64 由一個信號肽組成，該信號肽允許其轉(zhuǎn)運到細胞表面，包括細胞外免疫球蛋白域、疏水跨膜域和胞質(zhì)尾。除IgG 外，CD64 還與其他蛋白結(jié)合，但親和力較低，如與C 反應蛋白（CRP）和血清淀粉樣蛋白（SAP）成分 P 結(jié)合[4]。健康時CD64 主要表達于單核細胞系表面，感染時大量細胞因子釋放，刺激中性粒細胞表面CD64 被激活而大量表達。誘導表達于中性粒細胞、肥大細胞和嗜酸性粒細胞表面?，F(xiàn)認為nCD64 是檢測細菌感染的敏感和可靠的早期標志物，在細菌感染免疫應答的非常早期階段開始表達，并在1 h 內(nèi)增加，從而使靜息與活化中性粒細胞區(qū)別。CD64 這一特性已被用作感染，尤其是敗血癥的診斷標志物。在去除刺激后48 h 內(nèi)，CD64 表達急劇下降，并在 7 天內(nèi)恢復正常[5]。nCD64 表達無性別差異，在免疫力低下人群（如新生兒和老年人）中表達較高，孕婦高于非懷孕者。CD64的生物學效應導致免疫復合物內(nèi)化脫粒，氧化激活爆發(fā)和細胞因子釋放，介導惡性細胞或病原體等的清除。

1.2 CD64 信號傳導機制 nCD64 在健康狀態(tài)下幾乎不表達，但當中性粒細胞接觸脂多糖（LPS）、干擾素 γ（interferon-γ，IFN-γ），或受到粒細胞集落刺激因子（G-CSF）刺激后CD64 表達上調(diào)。而白細胞介素4（IL-4）可抑制CD64 在人和小鼠巨噬細胞上的表達。CD64 與IgG 結(jié)合引起Src 激酶對免疫受體酪氨酸激活基序（ITAM）/免疫受體酪氨酸抑制基序（ITIM）的磷酸化，進一步觸發(fā)下游信號級聯(lián)，通過MEK，NF-κB，磷脂酰肌醇 3-激酶（PI3K）和活化 T細胞核因子（NFAT）途徑募集適配器和傳遞信號，結(jié)合和激活信號激酶SYK 或Zap70，從而啟動信號級聯(lián)，導致激活/抑制反應，介導細胞外信號傳到細胞內(nèi)[6]。這種相互作用對于FcR 介導的信號傳導和細胞效應器功能的觸發(fā)是必不可少的。FcR 激活受到嚴格的調(diào)節(jié)，以防止非抗原結(jié)合抗體或在沒有“危險信號”的情況下產(chǎn)生應答反應。

1.3 中性粒細胞CD64 表達的檢測 nCD64 穩(wěn)定性好，不易降解，抗凝待測血標本在室溫下可保存36 h，4 ℃下可保存72 h。CD64 無生理變化，不受圍生期或胎齡、慢性酒精暴露、自身免疫性疾病活動性、藥物治療等因素的影響。流式細胞儀（FCM）只需少量液標本，可在30 分鐘內(nèi)完成檢測，對新生兒、嬰幼兒避免醫(yī)源性貧血有重要意義。便攜式和床旁流式細胞儀有助于危重病患者使用。nCD64 檢測結(jié)果有三項指標：CD64 陽性細胞百分率、CD64 平均密度和CD64 指數(shù)。CD64 指數(shù)＝（中性粒細胞CD64 平均熒光強度/淋巴細胞CD64 平均熒光強度）/（單核細胞CD64 平均熒光強度/中性粒細胞CD64 平均熒光強度）。每份樣本檢測的細胞數(shù)需超過10 000 個，淋巴細胞為內(nèi)部陰性對照，單核細胞為內(nèi)部陽性對照。感染時血細胞群體CD64 分子數(shù)表達上調(diào)，nCD64 表達也上調(diào)，nCD64 陽性細胞百分率不能反映nCD64表達變化。國內(nèi)外大多數(shù)報道采用nCD64 指數(shù)反映nCD64 的表達變化。Cid 等[7]一項薈萃分析認為，nCD64 指數(shù)相對于目前所有細菌感染生物標志物，具有最高的診斷價值。Icardi 等[8]對109 例患者進行nCD64 指數(shù)測定，發(fā)現(xiàn)指數(shù)＞1.19 診斷細菌感染的敏感性為94.6%，特異性為88.7%。但該研究為單中心回顧分析，確切截點需要更多循證醫(yī)學證據(jù)。

有文獻證明，對CAP 患者予以G-CSF 治療時，中性粒細胞活化增強；對慢性肉芽腫患者予以IFN-γ 治療，nCD64 表達明顯升高。無菌性炎癥患者nCD64 也升高，可能是由于宿主細胞蛋白受損引起Toll 樣受體4（TLR4）信號導致中性粒細胞活化所致[9]。在排除特殊情況下，nCD64 是診斷感染，特別是細菌感染的可靠指標。一項研究報道顯示，革蘭陰性菌感染nCD64 表達往往高于革蘭陽性菌感染，但差異并不顯著，可能是由于中性粒細胞被不同細菌產(chǎn)物通過不同途徑激活，同時抗生素治療也可能影響nCD64 的表達水平。美國流行病學數(shù)據(jù)顯示，兒童患膿毒癥的死亡率為10.3%，有潛在疾病的兒童死亡率增至12.8%。Xie 等[10]報告，205 例膿毒癥小兒中48 例死亡，死亡率為23.4%，相對較高，可能與晚期診斷有關，同時證明早期（尤其1 小時內(nèi)）使用抗生素能降低小兒死亡率。因此，早期診斷細菌感染性疾病可以提高療效，降低惡性事件的發(fā)生。

2 中性粒細胞CD64 與肺部感染

大多數(shù)情況下導致肺部感染的原因不確定，有人主張使用細菌感染特有的生物標志物確定抗生素治療受益患者。對非感染性炎癥或病毒感染者過度使用抗生素可能會導致一系列問題，單純病毒感染無需使用抗生素。目前肺部感染仍根據(jù)患者癥狀、低血氧飽和度影像學檢查作出臨床診斷，胸部X 射線攝片征象對肺炎病原診斷的敏感性差，并且不同時間、不同地點、不同年齡患者肺部感染的臨床癥狀可不同。臨床醫(yī)生需要一種或一組生物標志物來指導肺部感染的診斷和治療。

2.1 中性粒細胞CD64 與社區(qū)獲得性肺炎 CAP 發(fā)病率和死亡率很高，中度至重度CAP 患者醫(yī)院內(nèi)死亡率達14%。及時正確的抗菌治療對防止患者，尤其是老年人和其他高危人群不必要的死亡和并發(fā)癥至關重要。仲美鳳等[11]研究發(fā)現(xiàn)，nCD64 可用于兒童CAP 診斷，并能區(qū)分細菌性和非細菌性感染，當nCD64 截止點取641 pg/mL 時，細菌與非細菌感染區(qū)分的靈敏度和特異性分別為81.30%和92.32%。蔡群等[12]的研究結(jié)果相似，細菌性肺炎組nCD64 指數(shù)明顯增高，抗生素治療后nCD64 表達明顯下降，nCD64 指數(shù)特異性90%，明顯高于C 反應蛋白（CRP）的74%，有助于肺部細菌感染的早期診斷和療效評估。

2.2 中性粒細胞CD64 與呼吸機相關性肺炎 入院患者VAP 發(fā)生率為0.5%～1%，死亡率0～50%。Muzlovic 等[13]發(fā)現(xiàn)，nCD64 指數(shù)診斷 VAP 所致敗血癥的敏感性、特異性和曲線下面積（AUC）分別為100.0%、85.7%和 0.929，高于 CRP 和降鈣素原（PCT），是VAP 誘發(fā)敗血癥的預測因子；nCD64 指數(shù)最佳截斷點為1.58，可以預測VAP 誘導敗血癥患者的生存時間，是30 天死亡的預后指標；nCD64 指數(shù)越低，患者生存時間越長。該研究不足之處是樣本只有32例。Lynema 等[14]將 nCD64 指數(shù)納入 234 例感染嬰兒的評估，顯示對VAP 所致膿毒癥的敏感性為83%，說明nCD64 對鑒別感染嬰兒具有較高的敏感性。

2.3 中性粒細胞CD64 與慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（AECOPD）導致患者生活質(zhì)量受損，主要與細菌定植有關。Qian 等[15]對AECOPD 進行研究，發(fā)現(xiàn)患者nCD64 明顯增加，nCD64 指數(shù)與白細胞總數(shù)（WBC）、中性粒細胞百分比、CRP、PCT 呈正相關，表明 nCD64 是 AECOPD 細菌感染的相關標志；與對照組比較，nCD64 指數(shù)指導治療組患者的癥狀顯著改善，抗生素使用時間和住院時間縮短，住院費用減少。毛衛(wèi)未等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與穩(wěn)定型COPD 組比較，AECOPD 組CD11b 指數(shù)下降，nCD64 指數(shù)增高；nCD64 指數(shù)臨界值＞1.83，對AECOPD 診斷的敏感性為79.52，特異性為98.80%，CD11b 指數(shù)臨界值＜0.94，對 AECOPD 診斷的敏感性和特異性分別為62.65%和77.11%，說明nCD64 指數(shù)早期診斷AECOPD 優(yōu)于CD11b。Xu 等[17]研究顯示，AECOPD 死亡組患者入院時nCD64 指數(shù)平均為3.87±0.65，明顯高于存活組的 2.59±0.85，認為nCD64 指數(shù)可預測AECOPD 患者死亡率。

2.4 中性粒細胞CD64 與肺結(jié)核 研究表明，分枝桿菌也可誘導nCD64 的表達。Nancy 等[18]觀察到與健康志愿者相比，肺結(jié)核（PTB）患者中性粒細胞TLR2，TLR4 和CD64 的表達增加，說明在結(jié)核病病原體識別的初始階段，中性粒細胞提供顯著的免疫抵抗。Corrêa 等[19]研究表明，nCD64 指數(shù)有助于從潛伏性肺結(jié)核或“健康者”中區(qū)分出活動性肺結(jié)核，具有區(qū)分最佳靈敏度和特異度的臨界點分別為1.445和1.965，治療后nCD64 指數(shù)恢復到基線水平，表明nCD64 指數(shù)可作為診斷活動性TB 的一種生物標志物，亦可用于監(jiān)測LTBI 患者疾病進展和指導治療。

2.5 中性粒細胞CD64 與流感 流感病毒感染后繼發(fā)細菌性肺炎與高死亡率相關，是流感死亡的主要原因。Fjaertoft 等[20]研究發(fā)現(xiàn)，與單純流感及健康受試者相比，流感合并細菌感染患者nCD64 表達明顯增高，可用于區(qū)分單純流感還是流感并發(fā)細菌感染。

3 中性粒細胞CD64 與其他炎癥性指標的關系

臨床炎癥指標有很多種，如肺部感染評分（CPIS）、肺炎嚴重程度指數(shù)（PSI）、CRP、ESR、PCT等。如PCT 常用作敗血癥的篩選工具，但敏感性和特異性不足。nCD64 的診斷價值也存有爭議。El-Madbouly 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，nCD64 對新生兒敗血癥（NSE）早期診斷的敏感性低于可溶性髓細胞促發(fā)受體-1（sTREM-1）和前體蛋白。一項薈萃分析表明，nCD64 診斷NSE 的敏感性和特異性較低，不能單獨作為標志物。Burgos 等[22]報道 CAP 患者 nCD64 水平與預后有關，nCD64 表達對預測病情惡化和入住ICU 的敏感性分別為44.4%和33.3%，特異性分別為90.1%和 90.8%，將 nCD64 與肺炎嚴重指數(shù)（PSI）或CURB-65 評分聯(lián)合，預測能力無顯著提高。Habib等[23]對49 例臨床懷疑VAP 患者的研究顯示，nCD64診斷VAP 的作用很差。Farah 等[24]也發(fā)現(xiàn)nCD64 指數(shù)不能區(qū)分AECOPD 和穩(wěn)定型COPD，有并發(fā)癥的COPD 患者nCD64 指數(shù)更高，對診斷AECOPD 細菌感染效用不大。Titova 等[25]發(fā)現(xiàn)在AECOPD 住院患者中，nCD64 與CRP 診斷準確度相同，并且不能增加CRP 和WBC 計數(shù)的診斷準確度。Dai 等[26]認為僅檢測nCD64 的敏感性和特異性較低，最好與其他血清生物標志物結(jié)合使用。目前尚無生物標志物單獨可以預測特定的感染因子，還需要結(jié)合臨床資料和其他傳統(tǒng)感染實驗指標（如CRP、PCT）提高診斷的準確性。Renaud 等[27]對453 例急診后3 天內(nèi)入住ICU 的CAP 患者進行分析，與延遲入住ICU 患者相比，死亡率下降和住院時間縮短，說明聯(lián)合生物標志物檢測和評分系統(tǒng)可以提高臨床決策能力和分診能力，使患者受到最合適的護理，有助于確定哪些患者將受益于抗生素治療。Yang 等[28]報道NSE 患兒nCD64明顯升高，聯(lián)合PCT 檢測可將敏感度提高至90.9%，陰性預測值提高至89.2%，AUC 為0.922。仲美鳳等[11]研究表明，nCD64 聯(lián)合sTREM-1 檢測對CAP 細菌感染診斷的敏感性和特異性分別為93.15%和91.54%，高于單獨 nCD64 檢測。江永青等[29]發(fā)現(xiàn)，診斷小兒肺炎nCD64 聯(lián)合CRP 的敏感度為92.15%，特異度為87.23%，高于單獨nCD64 或CRP。說明聯(lián)合檢測較單一炎癥指標具有更好的臨床意義。nCD64 不能區(qū)分革蘭陰性還是陽性細菌感染，不能鑒定特定的病原菌，診斷存在假陰性。傳統(tǒng)實驗指標，如CRP、WBC 計數(shù)不敏感、不特異，有必要綜合分析臨床資料和其他檢查結(jié)果。研究人群的差異、數(shù)據(jù)收集的方式和時間、病原性質(zhì)等因素均可以影響nCD64 濃度，從而導致不同研究之間診斷準確性的差異。nCD64 試驗中各種臨界值也可引起靈敏度和特異性的變化，因此需要研究確定在不同疾病狀態(tài)下診斷最佳臨界值，同時需要進一步評估nCD64 連續(xù)測量的效用。