黃存垣治療慢性肝病經(jīng)驗(yàn)介紹

★ 鄧新新 徐秀梅（1.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

黃存垣主任中醫(yī)師是江西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作50 余年，擅長(zhǎng)治療各種內(nèi)科疑難雜病，尤其對(duì)肝病的治療有著獨(dú)到的見解及認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將黃老臨床治療慢性肝病的部分經(jīng)驗(yàn)試訴如下。

1 對(duì)慢性肝病的病因病理認(rèn)識(shí)

慢性肝病在中醫(yī)看來(lái)可歸屬于“協(xié)痛”“黃疸”“鼓脹”等病種，對(duì)于其病因，黃老認(rèn)為多由濕熱壅阻、外感疫毒、藥物損傷、過(guò)度勞累、飲食不合理等因素作用于人體使肝臟疏泄失職，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，運(yùn)行受阻，易產(chǎn)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，從而導(dǎo)致肝、脾、腎受損，使體內(nèi)陰陽(yáng)失調(diào)，加上治療不及時(shí)或遷延過(guò)久，導(dǎo)致慢性肝病的形成。中醫(yī)學(xué)闡述疾病的產(chǎn)生是一個(gè)正邪相爭(zhēng)的過(guò)程，人體的正氣，具有免疫防御功能。當(dāng)人體正氣旺盛，雖外邪存在，但不足以使人體機(jī)能失衡而發(fā)病，所以疾病形成的關(guān)鍵因素就是正氣不足。鑒于此，黃老指出，慢性肝病的治療，扶正應(yīng)貫穿始終。比如慢性病毒性肝炎，肝炎病毒作為一種病邪，無(wú)法被人體的免疫系統(tǒng)所清除，在治療中可通過(guò)辨證扶助人體正氣，使體內(nèi)的肝炎病毒細(xì)胞潛伏于人體內(nèi)，限制其活性，正氣始終處于優(yōu)勢(shì)地位，縱使不直接加用清熱解毒類的藥物，肝炎病毒雖未完全清除，也能使人體的臟腑機(jī)能處于一種相對(duì)健康平衡的狀態(tài)。

2 關(guān)于慢性肝病的臨床辨證要點(diǎn)

2.1 病證結(jié)合重視分階段論治 黃老指出，中醫(yī)學(xué)對(duì)一些疾病的認(rèn)識(shí)缺乏完整性， 因其歷史發(fā)展條件的限制，臨床診斷時(shí)往往以患者最主要的癥狀作為病名，且在病因方面的認(rèn)識(shí)對(duì)比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生理、病理及發(fā)病機(jī)制來(lái)說(shuō)也不夠微觀，而且有些肝病的早期形成階段患者并沒(méi)有明顯的臨床癥狀，通常是借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查方法，在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)一些肝臟指標(biāo)的異常，這也加大了中醫(yī)臨床辨病的難度。針對(duì)此種現(xiàn)狀，我們應(yīng)當(dāng)發(fā)揮中醫(yī)診病獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)望聞問(wèn)切四診合參，注重舌脈，指導(dǎo)臨床辨證，并參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的輔助檢查結(jié)果，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已明確的病種加上中醫(yī)的具體辨證，病證結(jié)合來(lái)指導(dǎo)遣方用藥以達(dá)到更好的治療效果。針對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的慢性遷延性肝炎，黃老指出此病是多種致病因素、多個(gè)臟腑失職的共同結(jié)果，發(fā)病往往要經(jīng)歷一個(gè)疾病的形成、發(fā)展及恢復(fù)的復(fù)雜過(guò)程，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將其歸納為早期形成階段的濕熱郁結(jié)證、病情擴(kuò)散期的痰瘀互結(jié)證、后期恢復(fù)階段的肝郁脾虛證及肝腎陰虛證。并針對(duì)以上的四個(gè)證型分別提出八大治法：早期濕熱郁結(jié)證的治療包括清解濕熱法，主選茵陳五苓散或茵陳蒿湯加減；健脾利濕法，主選四君子湯加減正氣散組成；病情擴(kuò)散期痰瘀阻絡(luò)證的治法有祛瘀通絡(luò)法，主選復(fù)元活血湯加減；化痰軟堅(jiān)法，主選旋覆花湯合三子養(yǎng)親湯加味；恢復(fù)期肝郁脾虛證的治療提出疏肝理氣健脾法，主要選用柴芍六君子湯、四逆散加減；崇土抑木法，主選用越鞠丸、六郁丸加減；肝腎陰虛型治法包括滋水柔肝法，可選用一貫煎加減；養(yǎng)血寧心法，主選天王補(bǔ)心丹加減［1］。具體臨床實(shí)踐當(dāng)中，重視患者自身體質(zhì)把握臨癥加減，整個(gè)治療過(guò)程中注重情緒疏導(dǎo)及身心調(diào)節(jié)，分清疾病的發(fā)展階段更有利于臨床分析用藥。

2.2 慢性肝病后期辨證多以陰虛為本 黃老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，慢性肝病病機(jī)復(fù)雜，疾病后期“正虛邪戀”是其基本病機(jī)。正虛的臨床表現(xiàn)多樣，可為脾虛、氣血兩虛、肝腎陰虛，甚至相互夾雜出現(xiàn)，但其發(fā)展后期離不開肝陰虛，結(jié)合肝腎同源理論，久之累及腎臟，所以肝病后期辨證當(dāng)以陰虛為本。肝的特性為體陰而用陽(yáng)，肝陰越虛損，陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)則越亢盛，反而傷及肝之陰血，故有“肝氣、肝陽(yáng)常有余，肝陰、肝血常不足”的說(shuō)法［2］。再者，慢性肝病初期多以濕熱邪實(shí)為主，治療當(dāng)以祛濕為先，燥濕與利濕藥，久用都可傷及肝陰；肝性升發(fā)條達(dá)，肝氣易生熱化火，熱極不愈傷及肝陰。所以慢性肝病患者后期都會(huì)有陰虛表現(xiàn)，比如疲乏無(wú)力、脅肋痛、眼目干澀；甚則累及腎臟，可出現(xiàn)腰膝酸軟、舌紅、脈虛弦等。但肝病病機(jī)復(fù)雜，后期多表現(xiàn)為正虛邪戀，所以臨床用藥在顧護(hù)肝腎之陰的同時(shí)，要堅(jiān)持扶正與祛邪并用的原則，以達(dá)到更好的治療效果。鑒于以上觀點(diǎn)，黃老在臨床常選用一貫煎為主方加減化裁，全方養(yǎng)肝疏肝并用，以達(dá)陰陽(yáng)共調(diào)的目的。若陰虛重者，可重用北沙參、石斛、芍藥等藥物；若濕重者，去麥冬、生地，或少量使用，再加用清利濕熱之藥；若兼血瘀者，可選用日服田三七粉沖服?？傊尾『笃诘闹委煵豢珊鲆曌甜B(yǎng)肝陰，既有助于肝臟本身的功能恢復(fù)，又可助肝祛邪。

3 關(guān)于慢性肝病的臨床治療

3.1 調(diào)理臟腑注重脾胃 慢性肝病最重要的臨床表現(xiàn)當(dāng)屬肝、脾、腎三臟功能失調(diào)。所以治療上離不開養(yǎng)肝疏肝、健脾益腎之法，結(jié)合《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的理論以及自身的臨床體會(huì)，黃老特別指出，調(diào)和脾胃在治療肝病中占據(jù)著重要的地位。中醫(yī)講脾主運(yùn)化，就是主管食物進(jìn)入人體之后的消化和吸收，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胃腸道內(nèi)的飲食物經(jīng)分解后的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，都要經(jīng)過(guò)肝臟，在肝臟內(nèi)進(jìn)行合成、分解、代謝等轉(zhuǎn)化，這與中醫(yī)脾的功能非常相似［3］。脾臟的另一項(xiàng)重要的功能是主統(tǒng)血，即統(tǒng)攝血液正常有序的在脈道中流動(dòng)；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為作用于血液的凝血因子大多是通過(guò)肝臟合成；由此可知，脾臟與肝臟二者在血液運(yùn)行與統(tǒng)攝方面有相通之處［3］。在治療方面肝脾也相互為用，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化、敦厚，以聽肝木之自理?！彼灾胃渭骖櫪砥⑽福兄诟闻K的整體功能協(xié)調(diào)運(yùn)作［4］。黃老指出肝病的初期形成多是由于肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)，而濕邪的產(chǎn)生多因脾臟受損而運(yùn)化失司造成，故治肝之濕邪不應(yīng)當(dāng)局限于清利肝膽濕熱，應(yīng)從治脾胃入手，應(yīng)用健脾利濕、芳香化濕等藥物，如茵陳、茯苓、薏苡仁、豬苓、白術(shù)、澤瀉等。另外，在疾病的發(fā)展及恢復(fù)中，無(wú)論是肝郁乘土或是正虛邪戀，都可從調(diào)和脾胃功能出發(fā)，補(bǔ)瀉兼施、升降共調(diào)，使氣機(jī)升降有序，肝氣才得以升發(fā)條達(dá)。再者脾胃為后天之本，人體氣血生化之源，用人參、茯苓、黨參、白術(shù)、黃芪等健脾益氣的中草藥能提高機(jī)體免疫力，有助于發(fā)揮機(jī)體正常的抗病防御能力，體現(xiàn)了治病求本、注重扶助人體正氣的治療原則［5］。所以在治療慢性肝病的整個(gè)過(guò)程中黃老都特別強(qiáng)調(diào)調(diào)和脾胃功能的重要性，同時(shí)還會(huì)囑咐患者合理均衡的搭配飲食，通過(guò)平日的膳食來(lái)推動(dòng)脾胃運(yùn)作及補(bǔ)充周身的營(yíng)養(yǎng)。

3.2 合理選用養(yǎng)肝及疏肝藥物 從肝臟的質(zhì)地來(lái)說(shuō)，肝性柔軟，具備舒展條達(dá)、能屈能伸的特點(diǎn)，如若肝臟本身質(zhì)地受損，則會(huì)發(fā)生質(zhì)地上的硬化。從特性上來(lái)說(shuō)肝性陰柔、柔和，主藏血，可自身濡養(yǎng)，使其本身保持柔軟之性，又可濡養(yǎng)全身臟腑組織，維持整個(gè)機(jī)體正常的生理功能［6］。所以臨床用藥注重滋肝陰養(yǎng)肝血才能有利于恢復(fù)肝臟固有的生理功能。另一方面，雖然肝性嬌柔，以血為本，但功能上主疏泄，其氣屬陽(yáng)，若肝陰不足，肝體失去自身的滋養(yǎng)，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)亢勁急之病。所以從臨床病理表現(xiàn)來(lái)看，肝病臨床特點(diǎn)不僅表現(xiàn)為肝陰肝血的易損易虛，同時(shí)也易出現(xiàn)肝陽(yáng)上亢、肝氣不疏的一系列癥狀。黃老認(rèn)為，生理方面，肝臟能夠保持肝氣、肝陽(yáng)不致亢進(jìn)，離不開肝陰肝血的涵養(yǎng)；而肝血能夠發(fā)揮其濡養(yǎng)作用，也離不開肝陽(yáng)、肝氣的推動(dòng)、疏泄作用。病理上二者也相互作用。因此在治療慢性肝病時(shí)，辨證屬肝陰虛者，用藥當(dāng)斟酌，注重養(yǎng)肝與疏肝藥物同時(shí)使用，使肝體和肝用達(dá)到一個(gè)平衡的狀態(tài)。臨床可酌情選用四逆散或一貫煎為主方加減，兩方配伍意在養(yǎng)肝疏肝并用。

4 病案列舉

趙某，女，32 歲，2018 年10 月18 日就診。主訴：脅肋部隱痛1 月余?，F(xiàn)癥：脅肋部隱痛，乳房脹痛，常因勞累或情緒急躁上述癥狀加重，平日喜嘆氣，食欲欠佳，食則易腹脹，偶有頭部悶脹感，以頭頂部為主，近幾個(gè)月月經(jīng)周期尚調(diào)，量漸少，無(wú)血塊，色暗紅，二便調(diào)，夜寐欠安，舌淡紅，苔稍白膩，脈沉弦。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史6 年余，經(jīng)抗病毒治療DNA 轉(zhuǎn)陰，后鞏固2 年，停藥1 年余。輔助檢查：肝功能：ALT：66 U/L，AST：59 U/L，總膽紅素：22 umol/L，其他項(xiàng)未見異常。腹部彩超未見明顯異常。中醫(yī)診斷為：脅痛（肝郁脾虛證）；治以疏肝解郁，理氣健脾為法；處方：柴胡6 g，赤芍12 g，白芍12 g，茯苓15 g，川楝子10 g，延胡索15 g，當(dāng)歸12 g，枸杞12 g，蔻仁6 g，佛手6 g，合歡皮15 g，10 劑。適量水煎服，每日1 劑，分早晚2 次飯后溫服。

2018 年10 月30 日復(fù)診，自訴脅肋部隱痛、乳房脹痛較前好轉(zhuǎn)，仍偶有頭頂部悶脹感，納食較前改善，二便調(diào)，舌淡紅，苔略白，脈沉弦。復(fù)查肝功能：ALT：46 U/L，AST：43 U/L，余無(wú)明顯異常。辨證如上，處方：上方加陳皮6 g，青皮6 g，川芎10 g，繼續(xù)服用10 天，服法同初診。后期隨訪，患者無(wú)明顯脅肋部隱痛及乳房脹痛，無(wú)頭部悶脹感，納眠改善，無(wú)明顯不適。

按：此患者青年女性，有慢性乙肝病史，平素喜嘆息，久之肝氣郁結(jié)而氣機(jī)不通，表現(xiàn)為脅肋部隱痛、乳房脹痛，因肝經(jīng)上擾癲頂，肝經(jīng)氣機(jī)不通，頭頂部可有悶脹感，納食欠佳，脾胃功能受損，使氣血生化不足，無(wú)以濡養(yǎng)胞宮，所以經(jīng)水漸少，結(jié)合舌脈，可辨證為肝郁脾虛證。黃老的選藥當(dāng)中，柴胡疏肝解郁；赤白芍同用，養(yǎng)陰止痛共同作用；川楝子、延胡索疏肝理氣止痛；茯苓益氣健脾，補(bǔ)中焦之氣；當(dāng)歸、枸杞補(bǔ)血養(yǎng)血、滋肝陰；佛手配蔻仁疏肝解郁中兼利脾胃之濕邪；合歡皮解郁安神促睡眠，全方配伍治肝兼顧理脾胃，疏肝不離養(yǎng)肝，諸藥合用，治療思路明朗清晰，重點(diǎn)突出。后期復(fù)診取陳青皮同用，理脾胃之氣，解肝氣之郁結(jié)，加川芎活血行氣止痛，循循漸進(jìn)，直達(dá)病所，效果顯著。