日間手術(shù)的護(hù)理安全隱患及管理現(xiàn)狀研究進(jìn)展

肖 蒙,周學(xué)穎,張淑華,馬莉妍,李 碩,楊依玲

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130033)

日間手術(shù)是指需要住院進(jìn)行手術(shù)的患者在當(dāng)天入院并完成手術(shù)及相關(guān)治療并出院的住院模式[1]。日間手術(shù)患者的住院時(shí)間一般是1天(24 h)內(nèi)，不包括醫(yī)院內(nèi)的門診手術(shù)和急診手術(shù)[2]。日間手術(shù)作為一種新型診療模式，因其高效整合醫(yī)療資源、簡(jiǎn)化就醫(yī)流程、縮短手術(shù)等候時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)勢(shì)成為國(guó)內(nèi)外關(guān)注及研究的熱點(diǎn)。但因日間手術(shù)改變了傳統(tǒng)的就醫(yī)、手術(shù)流程，手術(shù)醫(yī)生和護(hù)理人員對(duì)患者的熟悉程度及病情的掌握程度受限。加之患者對(duì)疾病本身、手術(shù)方式、治療方案、術(shù)后并發(fā)癥了解不夠詳盡，術(shù)后護(hù)理工作需要患者和家屬自己完成，因此日間手術(shù)模式帶來(lái)的護(hù)理安全隱患也日益凸顯[3]。本文將近年來(lái)發(fā)表的日間手術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行總結(jié)，對(duì)日間手術(shù)高速運(yùn)轉(zhuǎn)帶來(lái)的護(hù)理安全隱患及管理現(xiàn)狀進(jìn)行了闡述，旨在為日間手術(shù)護(hù)理安全隱患及安全管理提供理論參考。

1 日間手術(shù)的護(hù)理安全隱患

日間手術(shù)的開展涉及眾多科室的協(xié)作，患者在日間手術(shù)室接受治療期間，麻醉管理、患者治療方案、術(shù)者水平、操作規(guī)范、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、綜合護(hù)理質(zhì)量等多種因素，都與患者的生命安全息息相關(guān)[4]。在種種安全隱患下，日間手術(shù)的護(hù)理安全隱患貫穿于術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程和術(shù)后恢復(fù)的圍手術(shù)期全過(guò)程。按照術(shù)前護(hù)理-術(shù)中護(hù)理-術(shù)后護(hù)理的時(shí)間軸，將日間手術(shù)護(hù)理工作中存在的安全隱患進(jìn)行如下歸納。

1.1日間手術(shù)術(shù)前護(hù)理環(huán)節(jié)存在的安全隱患

1.1.1術(shù)前訪視工作不到位導(dǎo)致的護(hù)理安全隱患:術(shù)前訪視是圍術(shù)期術(shù)前護(hù)理工作的重要內(nèi)容，也是手術(shù)室護(hù)士的工作職責(zé)之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者調(diào)查表明，由于手術(shù)室護(hù)理人力資源緊缺、對(duì)術(shù)前訪視工作的重視程度不夠、日間手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間有限、手術(shù)室護(hù)士與日間病房護(hù)士缺乏有效溝通、日間手術(shù)患者入院前工作流程欠規(guī)范等一系列原因，傳統(tǒng)手術(shù)治療模式下普遍開展的術(shù)前訪視在新的日間手術(shù)治療模式下尚未得到足夠重視和有效開展[5]。一方面，日間手術(shù)患者的術(shù)前宣教主要由日間病房護(hù)士承擔(dān)，但由于對(duì)日間手術(shù)室工作缺乏具體了解，導(dǎo)致術(shù)前宣教的內(nèi)容不全面，不能滿足手術(shù)患者術(shù)前各方面的實(shí)際需求。另一方面，由于術(shù)前評(píng)估體系的不完善、評(píng)估內(nèi)容的缺乏，導(dǎo)致日間手術(shù)室的護(hù)理人員對(duì)患者的基本病情、禁食禁飲情況、術(shù)前用藥情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況等了解不全面、不準(zhǔn)確，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的手術(shù)護(hù)理問(wèn)題，致使手術(shù)不能如期順利進(jìn)行甚至取消手術(shù)，還可能引發(fā)嚴(yán)重的安全隱患[6]。最后，在日間手術(shù)前的訪視工作中，護(hù)士不認(rèn)真執(zhí)行，常常流于形式，覺(jué)得這個(gè)過(guò)程不重要而疏忽大意，對(duì)患者的情況沒(méi)有了解清楚，對(duì)于患者的疑問(wèn)沒(méi)有耐心回答，態(tài)度不佳，患者對(duì)此不滿，直接造成隱患發(fā)生。

1.1.2患者身份識(shí)別錯(cuò)誤:日間手術(shù)前患者身份識(shí)別錯(cuò)誤多出現(xiàn)在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括轉(zhuǎn)運(yùn)前，手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)人員未持轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)接單與病房責(zé)任護(hù)士面對(duì)面對(duì)接患者的基本情況、共同確認(rèn)患者身份、交接需帶入手術(shù)室的物品；患者進(jìn)入手術(shù)間前，手術(shù)室巡回護(hù)士未與轉(zhuǎn)運(yùn)人員確認(rèn)患者信息及攜帶物品并記錄；手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方未按要求依次進(jìn)行手術(shù)安全核查。另外，對(duì)于特殊患者的身份核查，如小兒、外籍人員或身份存疑的患者，如腕帶缺失、患者身份存疑等情況，不能做到暫緩手術(shù)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生、日間病房、預(yù)約中心等相關(guān)科室核實(shí)患者身份后再行手術(shù)。以上情況均易發(fā)生接錯(cuò)或送錯(cuò)手術(shù)間的情況。

1.1.3跌倒墜床、管路滑脫等意外事件:跌倒墜床、管路滑脫等意外事件通常發(fā)生于術(shù)前、術(shù)后接送患者環(huán)節(jié)中。接送患者出入手術(shù)室或病房時(shí)沒(méi)有保護(hù)好患者，導(dǎo)致患者出現(xiàn)碰傷等問(wèn)題。在護(hù)送過(guò)程中由于缺少專人看護(hù)管路、管路固定不牢或牽拉管路等原因造成管路滑脫。沒(méi)有拉上床檔，或移動(dòng)患者時(shí)固定不當(dāng)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)墜床。

1.2日間手術(shù)術(shù)中護(hù)理環(huán)節(jié)存在的安全隱患

1.2.1意外傷害事件:若手術(shù)體位擺放不合理，在手術(shù)過(guò)程中患者局部組織由于長(zhǎng)期受壓、束縛過(guò)緊等會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)壓瘡。手術(shù)體位擺放時(shí)沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行擺放原則，患者肢體在手術(shù)過(guò)程中過(guò)度外展會(huì)導(dǎo)致肌肉、血管及神經(jīng)損傷。沒(méi)有正確使用加溫工具、電刀負(fù)極板固定不牢、粘貼位置不當(dāng)?shù)冉o患者造成燙傷。超時(shí)或不按規(guī)定的壓力范圍使用止血帶或骨科手術(shù)使用的驅(qū)血帶操作不當(dāng)，壓力時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致患者肢體缺血或壞死等。

1.2.2物品清點(diǎn)失誤：部分日間手術(shù)只設(shè)巡回護(hù)士，不設(shè)洗手護(hù)士，在術(shù)前、術(shù)中、關(guān)閉患者體腔前后時(shí)不能執(zhí)行雙人清點(diǎn)，導(dǎo)致對(duì)物品的清點(diǎn)及核對(duì)錯(cuò)誤，紗布、棉球、針和器械等留在患者體內(nèi)的安全事故。

1.2.3手術(shù)器械及設(shè)備儀器準(zhǔn)備有誤：在應(yīng)用設(shè)備之前手術(shù)室護(hù)士沒(méi)有調(diào)試設(shè)備儀器或者不能熟練掌握設(shè)備儀器的正確操作方法，應(yīng)用的時(shí)候發(fā)生故障，影響手術(shù)順利實(shí)施，產(chǎn)生安全隱患。在手術(shù)實(shí)施前護(hù)士沒(méi)有按照手術(shù)或術(shù)者要求充分地準(zhǔn)備，加上護(hù)士的本身的專業(yè)知識(shí)與技術(shù)不佳，對(duì)手術(shù)器械的相關(guān)情況不清楚，手術(shù)中沒(méi)有與醫(yī)生密切配合，導(dǎo)致安全隱患。

1.2.4用藥、輸血錯(cuò)誤：執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)核對(duì)有誤，藥物標(biāo)識(shí)不清，藥品過(guò)期等原因是造成手術(shù)患者輸血、用藥錯(cuò)誤的隱患因素。也包括大量輸入液體時(shí)沒(méi)有做好輸液側(cè)肢體的管理，導(dǎo)致嚴(yán)重的輸液外滲。

1.2.5手術(shù)方式或部位有誤：因未嚴(yán)格、準(zhǔn)確的執(zhí)行手術(shù)安全核查制度、手術(shù)患者身份識(shí)別制度以及手術(shù)部位標(biāo)記制度，導(dǎo)致手術(shù)方式或部位有誤。

1.2.6手術(shù)部位感染：因手術(shù)人員缺少無(wú)菌觀念、未嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作、術(shù)野皮膚消毒不滿足無(wú)菌要求、手術(shù)間凈化不達(dá)標(biāo)等，導(dǎo)致手術(shù)的部位感染。

1.2.7病理檢查標(biāo)本遺失或差錯(cuò)：器械護(hù)士手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有認(rèn)真保管手術(shù)標(biāo)本，導(dǎo)致對(duì)稱部位手術(shù)標(biāo)本混淆；手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士、器械護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生間未認(rèn)真進(jìn)行病理的交接、未及時(shí)固定并送檢導(dǎo)致發(fā)生差錯(cuò)。

1.2.8手術(shù)護(hù)理記錄問(wèn)題：目前手術(shù)室對(duì)于日間手術(shù)與住院擇期手術(shù)采用相同的手術(shù)護(hù)理記錄單，內(nèi)容詳細(xì)，條目眾多。然而日間手術(shù)相對(duì)于住院擇期手術(shù)和急診手術(shù)，換臺(tái)速度，巡回護(hù)士做完協(xié)助工作時(shí)手術(shù)也基本結(jié)束，導(dǎo)致手術(shù)中護(hù)理記錄不及時(shí)或記錄匆忙。手術(shù)護(hù)理記錄單存在字跡潦草、錯(cuò)填、漏項(xiàng)等安全隱患。

1.3日間手術(shù)術(shù)后護(hù)理環(huán)節(jié)存在的安全隱患

1.3.1術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)問(wèn)題：日間手術(shù)雖然在極大程度上縮短了手術(shù)患者住院時(shí)間，但患者經(jīng)過(guò)術(shù)后的短暫觀察和評(píng)估后既可以出院回家，缺失了日間手術(shù)患者在術(shù)后病情觀察、專科護(hù)理等關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)，使患者在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中存在較大不確定性[7]?；颊呒凹覍賹?duì)醫(yī)療專業(yè)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理方法、康復(fù)訓(xùn)練等知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致日間手術(shù)患者出院后發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥得不到及時(shí)、有效地觀察與處理，從而影響了手術(shù)治療效果、降低了患者滿意度[8]，同時(shí)，也是影響日間手術(shù)在臨床推廣與普及的重要原因。

1.3.2術(shù)后回訪相關(guān)問(wèn)題：常規(guī)住院患者的術(shù)后回訪工作一般在術(shù)后1～3 d由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行，通過(guò)術(shù)后回訪，了解患者的術(shù)后恢復(fù)情況，綜合評(píng)價(jià)手術(shù)室的整體護(hù)理效果[9]。但日間手術(shù)患者經(jīng)過(guò)術(shù)后短暫的恢復(fù)即辦理出院，手術(shù)室護(hù)士無(wú)法與患者進(jìn)行面對(duì)面的術(shù)后回訪，無(wú)法客觀、全面對(duì)患者術(shù)后的情況做出全面評(píng)價(jià)，以及無(wú)法請(qǐng)患者評(píng)價(jià)手術(shù)護(hù)理工作。根據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究顯示，目前我國(guó)開展日間手術(shù)的醫(yī)院大多數(shù)尚未搭建出完善的出院延伸康復(fù)體系[2]。某些大型醫(yī)院在患者出院后提供了一定的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，但通常僅包含對(duì)患者進(jìn)行電話咨詢和護(hù)士電話隨訪指導(dǎo)等內(nèi)容[10]?；颊叱鲈汉笸ǔＲ蛟诩业逆?zhèn)痛護(hù)理和管道護(hù)理等?？浦委煼?wù)需求無(wú)法保障而出現(xiàn)不安全感。

2 日間手術(shù)室護(hù)理安全隱患的管理措施

2.1完善日間手術(shù)室護(hù)理規(guī)章制度：日間手術(shù)室完善的規(guī)章制度規(guī)范和約束了外科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士的各項(xiàng)工作，為日間手術(shù)的順利進(jìn)行提供保障。一方面，護(hù)理人員要規(guī)范落實(shí)日間手術(shù)室相關(guān)流程、制度，包括手術(shù)預(yù)約程序、術(shù)前準(zhǔn)備工作程序、手術(shù)患者接送程序、術(shù)后管理制度、術(shù)后隨訪制度、應(yīng)急預(yù)案、安全核查制度以及日間手術(shù)管理制度等。使用科學(xué)有效的管理措施改善日間手術(shù)的工作程序以提升護(hù)理質(zhì)量，提升患者的安全指數(shù)及舒適程度是降低日間手術(shù)安全隱患的有力保障。

另一方面，需依據(jù)本院的特點(diǎn)和醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力及患者的滿意度評(píng)價(jià)情況，持續(xù)完善及優(yōu)化監(jiān)督管理制度，以應(yīng)對(duì)日間手術(shù)室復(fù)雜的護(hù)理工作。護(hù)理管理者為保證日間手術(shù)模式發(fā)揮預(yù)期的作用，應(yīng)構(gòu)建獨(dú)特的監(jiān)督管理制度，包含手術(shù)的技術(shù)、術(shù)后的管理、并發(fā)癥的控制、藥品的查對(duì)、醫(yī)院的感染控制、工作流程、運(yùn)行模式和操作規(guī)范的方面[11-16]。

2.2優(yōu)化日間手術(shù)室的環(huán)境：日間手術(shù)室環(huán)境的管理包括外部硬環(huán)境和內(nèi)部軟環(huán)境。日間手術(shù)室外部硬環(huán)境的管理要點(diǎn)包括：合理布局并保持舒適和整潔，溫度和濕度必須控制在合理范圍，以預(yù)防術(shù)中發(fā)生感染[17]；定期維護(hù)、檢修日間手術(shù)室中的儀器和設(shè)備，加強(qiáng)儀器設(shè)備使用培訓(xùn)，使手術(shù)室的護(hù)士熟練掌握設(shè)備儀器的正確操作方法。同時(shí)為消除安全隱患，日間手術(shù)室的各項(xiàng)消毒隔離制度要落實(shí)到位。日間手術(shù)室內(nèi)部軟環(huán)境主要指不斷提升日間手術(shù)室人員業(yè)務(wù)水平、營(yíng)造和諧的工作氛圍，使日間手術(shù)室內(nèi)的醫(yī)護(hù)工作人員心情愉悅、患者有較高的舒適度，助力手術(shù)工作順利開展。

2.3加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)技能：日間手術(shù)護(hù)士需要有較高的病情觀察能力、應(yīng)急搶救能力、護(hù)理技能、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、綜合的專業(yè)知識(shí)，以應(yīng)對(duì)日間手術(shù)涉及多科室且手術(shù)前后的觀察時(shí)間短等問(wèn)題?？剖易o(hù)理管理者應(yīng)營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員的教育與培訓(xùn)，定期組織業(yè)務(wù)知識(shí)與專業(yè)技能的培訓(xùn)和考核，使護(hù)理人員及時(shí)獲取并掌握最新的護(hù)理專業(yè)知識(shí)，持續(xù)提升護(hù)理專業(yè)水平，培養(yǎng)敏銳的觀察能力，以冷靜應(yīng)對(duì)及處理突發(fā)事件[18]。通過(guò)自學(xué)、進(jìn)修和學(xué)術(shù)交流等手段，使護(hù)理人員的理論知識(shí)不斷加強(qiáng)、操作技巧更加熟練、技能更加精湛，為手術(shù)中的醫(yī)生和患者提供安全、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

2.4創(chuàng)新全面、全程、連續(xù)的日間手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理管理模式：日間手術(shù)模式將術(shù)前檢查前移、術(shù)后護(hù)理后延，在圍術(shù)期全鏈條管理過(guò)程中存在較多的安全隱患，容易出現(xiàn)護(hù)理工作的遺漏和疏忽。術(shù)后手術(shù)室護(hù)士無(wú)法與患者進(jìn)行面對(duì)面的術(shù)后回訪，且不能為患者出院后提供優(yōu)質(zhì)、有效的延續(xù)服務(wù)。各種因素導(dǎo)致日間手術(shù)患者不能夠像傳統(tǒng)住院手術(shù)患者一樣接受全面、全程、連續(xù)的圍術(shù)期護(hù)理。日間手術(shù)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)將手術(shù)治療方式、術(shù)前的準(zhǔn)備和需要注意的事項(xiàng)等通過(guò)術(shù)前知識(shí)宣教的形式告知患者和家屬，打消患者疑慮，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。巡回護(hù)士應(yīng)在患者進(jìn)入手術(shù)室后嚴(yán)格依據(jù)手術(shù)安全核查制度和清點(diǎn)制度開展工作，在術(shù)中確保感控措施執(zhí)行到位并為患者保溫，針對(duì)非全麻患者應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理。術(shù)后密切觀察患者病情變化，調(diào)動(dòng)患者積極配合并依據(jù)指導(dǎo)預(yù)防并發(fā)癥，提高術(shù)后患者能感知的護(hù)理質(zhì)量[19]?；颊叱鲈汉螅ㄟ^(guò)定期隨訪制度保障患者順利康復(fù)。

3 小結(jié)

護(hù)理安全隱患直接關(guān)系到患者在醫(yī)院的治療、護(hù)理時(shí)的舒適度和療效，同時(shí)也是衡量醫(yī)院護(hù)理水平及護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。推行日間手術(shù)模式是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，但目前國(guó)內(nèi)日間手術(shù)室管理仍存在不少薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平提出了更為嚴(yán)格的要求。圍手術(shù)期護(hù)理是日間手術(shù)模式中重要的組成部分之一，手術(shù)室、日間病房、手術(shù)科室要加強(qiáng)溝通與合作，從日間手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備、術(shù)前患者評(píng)估、術(shù)前告知、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后隨訪等環(huán)節(jié)出發(fā)，全過(guò)程分析日間手術(shù)室護(hù)理安全隱患相關(guān)的各項(xiàng)因素，通過(guò)科學(xué)、有效、合理、可靠的措施完善各項(xiàng)規(guī)章制度，增強(qiáng)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)、安全意識(shí)、專業(yè)技能，降低護(hù)理安全事件發(fā)生率，切實(shí)保障患者安全。