冠脈微血管病變，查不出冠脈堵塞的冠心病

●廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師 周一海

像王女士這樣的患者臨床中并不少見，他們往往感到胸悶、胸痛，但做心電圖、心臟冠脈造影卻沒有發(fā)現(xiàn)問題，一般治療效果也不理想，甚至被戴上“神經(jīng)官能癥”“焦慮癥”的帽子。出現(xiàn)這種情況，大家不能忽視一種疾病——冠脈微血管病變。

冠脈微血管病變是咋回事

給我們心臟供血的冠狀動脈有無數(shù)分支，可以把它想象成一棵冠脈樹，除了3支主要的樹干外，還有密密麻麻的細(xì)小樹枝。那些直徑小于150微米的冠狀前小動脈和微小動脈，構(gòu)成了冠脈的微循環(huán)，別看微血管非常細(xì)小，它們的血液容量卻占冠狀動脈血管的95%，對冠狀動脈的血流量有至關(guān)重要的調(diào)控作用，直接影響心肌的血液灌注。

微血管一直沒有得到應(yīng)有的重視。倘若冠脈微血管發(fā)生病變，雖然一開始只會出現(xiàn)小范圍的心肌缺血，但長期心肌缺血不但會引起反復(fù)發(fā)作的心絞痛(胸悶、胸痛)，且容易引發(fā)慢性心力衰竭。如果得不到有效控制，嚴(yán)重者最終能因心臟衰竭而危及生命。打個比方，這種微小血管的病變就像慢性毒藥一樣，一點一點腐蝕你的心肌細(xì)胞，逐漸讓你的心臟失去工作能力。

微血管病變與大血管病變有何不同？主要有兩點：①生長位置不同，大血管多長在心臟外，而微血管穿行于心肌間。②發(fā)病方式不同，大血管病變多是不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成，會造成血管狹窄，引起心肌缺血，急性且致命；而微血管病變多有內(nèi)皮收縮和舒張功能障礙，引起冠脈的血流儲備減弱，緩慢地引起心肌缺血，如果不治療，可能引起慢性心衰。

如何判別冠脈微血管病變

值得注意的是，冠脈微血管病變非常隱蔽，通常不能被冠脈造影和冠脈CT檢測出來，是一種不可見的潛在危險因素，容易貽誤治療時機。在我國，只有6.3%的冠狀動脈微血管病變案例獲得正確治療。

那么，有什么辦法可以揪出這個隱蔽的“殺手”？一般可以從以下3個方面進行判別：

1.看癥狀：胸痛、胸悶通常發(fā)生在勞累后或運動后，即以勞力型心絞痛為主。

2.心電圖負(fù)荷試驗：即通過一定量的運動增加心臟負(fù)荷，觀察心電圖變化。通過負(fù)荷試驗，大部分微血管病變患者會有缺血表現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為ST段壓低。

3.尋求特異性診斷幫助：冠脈血流儲備（CFR）被推薦作為常用的診斷方法。二維超聲心動圖、乙酰膽堿實驗、心肌超聲顯像、心肌磁共振、冠脈造影、冠脈CT、經(jīng)冠狀動脈超聲、計算微循環(huán)指數(shù)等方法，均可幫助冠脈微血管病變進行診斷及排除。

需要提醒的是，冠脈微血管病變的病因有多種多樣，很難選擇一種檢查方法作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。這正是造成冠脈微血管病變診斷困難的重要原因。

冠脈微血管病變的高發(fā)人群

以下人群是心臟微血管病變的高發(fā)人群，出現(xiàn)癥狀卻查不到原因時應(yīng)警惕該病，須找有經(jīng)驗的醫(yī)生診治。

糖尿病人群 糖尿病的主要危害是導(dǎo)致全身微血管病變，在心臟也不例外。糖尿病病人的心臟微血管病變范圍較非糖尿病病人廣得多，容易出現(xiàn)3支冠脈病變，使冠脈支架植入難度增高。

高血壓人群 長期患高血壓的病人，容易導(dǎo)致左心室肥厚，肥厚的心肌會擠壓微血管，造成微血管扭曲、變形，并且微血管增長的速度趕不上心肌肥厚的速度，會引起心肌缺血。

絕經(jīng)后女性 女性患冠心病的機制要比男性復(fù)雜得多，而冠脈微血管病變占主要原因。

有過急性心梗或支架植入的人群急性心梗或支架植入血管再通后，會有一些血栓或者斑塊的碎屑掉到遠端的微血管里，堵塞微血管，造成微血管梗阻。

藥食齊下，改善微血管循環(huán)

心臟微血管病變與大血管病變的治療藥物類似，但有所不同。

首先，生活方式的改變是疾病防治的基石，心臟康復(fù)訓(xùn)練可以提高患者的運動耐受能力并改善癥狀，其中運動鍛煉在心肌康復(fù)中起著重要作用，同樣也使阻力血管對腺苷舒張作用的敏感性增加，減輕乙酰膽堿的異常血管收縮作用，提高患者管狀血管的內(nèi)皮功能。同時要解決血脂、血糖、血壓等危險因素，對有明確癥狀的患者可使用β受體阻滯劑(如美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等)、鈣離子拮抗劑(如地爾硫卓、維拉帕等)，以及硝酸酯類藥物進行治療。

以上治療方法和大血管病變是類似的。在這些用藥的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮使用作用于心臟微血管病變的藥物。目前國內(nèi)最主要的藥物是鉀離子通道開放劑尼可地爾，它對心臟微血管有擴張作用，可作為冠脈微血管病變的推薦藥物；另外還有雷諾嗪、伊伐布雷定等。

從中醫(yī)角度看，氣血失和是冠脈微血管病變的基本病機。治療應(yīng)氣血同調(diào)，一則以補氣生血為先，二則以活血化瘀為要，通過調(diào)理氣機、調(diào)和氣血，從多靶點、多途徑和多層面提高心臟的血液灌注、增加心肌細(xì)胞的養(yǎng)分來源，有效改善冠脈微循環(huán)狀態(tài)。代表方藥有瓜萎薤白半夏湯合溫膽湯加減、保元湯合桃紅四物湯加減、生脈散加減等。

此外，中醫(yī)講究藥食同源，在此推薦一些益氣活血的日常藥膳，供患者根據(jù)自身情況選擇。

1．護心三仁粥 桃仁、棗仁、柏子仁各10克，粳米100克，冰糖適量。先將桃仁、棗仁、柏子仁打碎入鍋內(nèi)，加水適量煎煮3次，過濾去渣取汁，再放入粳米煮粥，待粥煮至濃稠時，入冰糖稍煮即可食用，每日2次，早晚空腹服用。此方有養(yǎng)心安神、活血化瘀、潤腸通便之功效，適用于瘀血內(nèi)阻之胸部憋悶，時或絞痛、心失所養(yǎng)之心悸氣短、失眠多夢、陰津虧損之大便干燥、舌質(zhì)紅或瘀點、瘀斑等癥。

2．順心飲 熟地黃5克，山茱萸5克，丹參5克，人參3克，郁金5克。將上藥切細(xì)泡開水代茶飲用，每劑泡15～20分鐘后即可徐徐飲用，次數(shù)不拘。此方有安心神、止心痛、益心腎之功效，適用于心腎陰虛之心悸不眠、心煩盜汗、胸悶刺痛、氣短乏力、腰膝酸軟、頭昏耳鳴等癥。

3．田石養(yǎng)心茶 采用西洋參、丹參、田七、石斛4味藥，每味10克，通過藥物相互作用，達到益氣活血、滋陰養(yǎng)心的功效。使用方法或加水煎煮，或?qū)⒅兴幋虺煞?，按比例制成茶包沖飲。

4．麝香保心丸類 以麝香保心丸為代表的心血管中成藥，是非常有前途的治療冠脈微血管病變的藥物。臨床主要用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗死等。在冠心病常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用麝香保心丸，能夠起到擴張微小血管、改善心肌微循環(huán)、改善血管內(nèi)皮功能的作用。臨床研究顯示，長期服用麝香保心丸（至少6個月）可明顯降低臨床事件發(fā)生率，不良反應(yīng)輕微。

5．血塞通類 以三七總皂苷為原料制成的藥物通稱“血塞通”，中醫(yī)專家指出，三七總皂苷具有顯著降低血小板表面活性、抑制血小板粘附和聚集、抗血栓形成、改善微循環(huán)等作用，單用或在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用可改善冠脈微血管疾病。目前市場上有血塞通針劑、片劑、膠囊、顆粒劑等不同劑型的藥品。