中醫(yī)治療2型糖尿病認(rèn)知功能障礙的研究近況

石崯力 王 旭，2

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

近年來隨著人口老齡化、飲食架構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快，糖尿病（diabetes mellitus，DM）發(fā)病率呈持續(xù)增長趨勢[1]。流行病學(xué)研究顯示在中國約有1.5億DM患者[2]，其中以 （Type 2 diabetes mellitus，T2DM）為主。隨著病程進(jìn)展DM會對各器官組織造成不同程度的損害，近三分之一的DM患者會表現(xiàn)出不同程度的認(rèn)知功能障礙，臨床多表現(xiàn)為學(xué)習(xí)和記憶力減退、注意力不集中、認(rèn)知缺失，嚴(yán)重者可致不可逆性癡呆，凸顯防治糖尿病認(rèn)知功能障礙（DCD）的重要性。目前DCD機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)代研究認(rèn)為其與糖脂代謝紊亂、胰島素作用異常、炎癥反應(yīng)、過度氧化應(yīng)激以及Tau蛋白異常磷酸化相關(guān)[3]。中醫(yī)學(xué)將DCD歸于“消渴”“呆病”范疇，多由患者年邁腎虛、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病耗損等多因素相互作用、相互疊加所致。消渴日久耗傷陰陽，腎氣虧損，氣血運(yùn)行不足，髓?？仗?，神機(jī)失用?，F(xiàn)亦有“肝陽虛”“糖毒”“痰瘀阻絡(luò)”等多種學(xué)說[4-6]。孫大偉等[7]認(rèn)為瘀毒互結(jié)、阻塞腦絡(luò)是DCD的基本病機(jī)。梁靜濤等[8]認(rèn)為DCD的發(fā)病與陰虛、燥熱、瘀血、氣滯、痰濕等相關(guān)?？v觀各家雖對DCD的病機(jī)觀點(diǎn)不一，可涉及心、脾、腎等多臟腑，但病位仍在腦，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實，以腎虛為本，痰濁、血瘀、氣滯等為標(biāo)。目前對DCD的治療以控制血糖血脂、營養(yǎng)血管神經(jīng)及對癥處理為基礎(chǔ)，并配合具有中醫(yī)特色的中藥、針刺治療，對延緩疾病的發(fā)展起到了一定作用?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療DCD的現(xiàn)狀概述如下。

1 辨證論治

由于發(fā)病時間、所處氣候、體質(zhì)、性別、地理位置等原因，臨床實踐中對DCD的辨證分型至今尚未統(tǒng)一。楊帆[9]認(rèn)為DCD發(fā)病關(guān)鍵在腎，故從腎論治，基本治則以補(bǔ)腎填精為主，化痰祛瘀為輔，具體分為以下3型論治：腎精虧虛證，治以補(bǔ)髓填精，選用紫河車、鹿角膠、阿膠、龜甲等血肉有情之品；腎虛血瘀證，治以補(bǔ)腎益氣、活血通竅，選用熟地、黨參、黃芪等益氣補(bǔ)血之品；腎虛痰阻證，治以化痰開竅、滋腎健脾，選用白術(shù)、茯苓、山藥、石菖蒲、遠(yuǎn)志等利水滲濕、化痰開竅之品。茍文伊等[10]從“津血精髓”多維角度論治，將DCD分為4型論治：津液虧損證，治以清熱生津，方選白虎加人參湯，多配伍麥冬、生地；瘀血痹阻證，治以化瘀通絡(luò)，方選活血逐瘀類湯為基礎(chǔ)，配伍桃仁、紅花、地龍；腎虛精虧證，治以補(bǔ)腎填精，方選六味地黃丸、腎氣丸；髓?？仗撟C，治以益精填髓，多選用紫河車、鹿角膠、阿膠，輔以黃芪、黨參等益氣健脾。王帥等[11]重視腎和胰脾的多向調(diào)節(jié)，并分別進(jìn)行論治：腎虛髓虧證，治法關(guān)鍵在于補(bǔ)腎填髓、益精養(yǎng)神，腎陰虛者方選左歸丸，腎陽虛者方選右歸丸；痰濁阻竅證，治法以豁痰開竅為總則，藥選石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志等芳香醒腦開竅。甘盼盼等[12]通過五臟陰虛角度論治DCD，將其分成5型：腎陰虛證，以滋陰補(bǔ)腎、填髓充腦為法，方選五子衍宗丸、孔圣枕中丹；肝陰虛證，以養(yǎng)陰疏肝、益精調(diào)神為法，方選一貫煎、酸棗仁湯；脾陰虛證，以滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)氣健脾為法，方選升陰湯，配伍滋陰補(bǔ)脾方藥加減；肺陰虛證，以清肺潤燥、滋陰安神為法，方選生脈散、六味地黃湯；心陰虛證，以滋陰清熱、養(yǎng)血安神為法，方選天王補(bǔ)心丹加減。

2 專方論治

通過長時間對疾病的探索和臨床經(jīng)驗積累，不同醫(yī)家在防治DCD方面有各自獨(dú)到的辨治方案，基本以補(bǔ)腎益精充髓、行氣活血化瘀、祛濕化痰開竅為原則，同時注重滋陰藥、補(bǔ)氣活血藥和健脾化濕藥的應(yīng)用。

2.1 補(bǔ)腎益髓以健腦 閻小燕等[13]認(rèn)為腎主藏精，腦髓由腎精化生，匯聚為腦，主宰精神意識與感覺活動，應(yīng)以治腎為主，氣血陰陽共調(diào)，補(bǔ)腎健腦益智。將60例T2DM患者隨機(jī)分組：實驗組患者服用自擬益智合劑（藥物組成：熟地黃、巴戟天、菟絲子、酸棗仁、麥冬、白芍、黨參、丹參、遠(yuǎn)志、柴胡、甘草），對照組口服降糖藥物。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組患者在簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分、血糖等指標(biāo)控制評估中較對照組更優(yōu)（P<0.05）。富宏等[14]將80例T2DM患者隨機(jī)分為實驗組與對照組：實驗組采用自擬補(bǔ)腎活血方（藥物組成：菟絲子、枸杞子、覆盆子、淫羊藿、五味子、車前子、水蛭），對照組服用尼莫地平片，2組均持續(xù)治療3個月。結(jié)果實驗組總有效率（84.21%）明顯優(yōu)于對照組（34.21%）。甘盼盼等[15]將52例T2DM患者隨機(jī)分為西藥對照組和實驗組，后者采用自擬中醫(yī)組方補(bǔ)腎清腦破壁飲片（藥物組成：太子參、五味子、丹參、女貞子、天麻）連續(xù)治療12周，結(jié)果顯示實驗組患者在認(rèn)知評估和血清學(xué)指標(biāo)方面優(yōu)于對照組。

2.2 活血化瘀以通竅 俞金鑫[16]認(rèn)為氣血運(yùn)行不暢，瘀阻腦絡(luò)而蒙蔽腦竅，故采用益氣活血化瘀法治療瘀血阻滯型DCD。臨證將51例T2DM患者隨機(jī)分為實驗組以及對照組，其中實驗組運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)理血經(jīng)方血府逐瘀湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯不僅有降血糖功效，還可顯著改善患者中醫(yī)臨床癥狀。湯銀燕等[17]運(yùn)用自擬糖腦清顆粒（藥物組成：黃精、郁金、石菖蒲、水蛭）治療120例糖尿病腦病早期患者，結(jié)果顯示實驗組患者的簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）、中醫(yī)癥候積分均較西藥對照組有顯著差異（P<0.05），可一定程度改善患者認(rèn)知功能障礙。

2.3 化痰開竅以醒腦 有學(xué)者認(rèn)為痰蒙神竅是DCD的重要發(fā)病病機(jī)，由于消渴日久耗損脾胃精微，脾失健運(yùn)，積于中焦化為痰濕上擾清竅，引起認(rèn)知缺失。郜風(fēng)清等[18]認(rèn)為DCD由痰濕濁毒互結(jié)而致，氣血運(yùn)行失暢，蒙蔽清竅，治以“化痰醒腦開竅”，自擬滋腎祛濕化痰中藥（藥物組成：人參、山藥、丹參、肉蓯蓉、半夏、砂仁、石菖蒲、甘草），隨證加減，結(jié)果在臨床療效、氧化應(yīng)激指標(biāo)和乙酰膽堿酯酶水平改善程度等方面均獲效滿意。王曉燕[19]以自擬醒腦開竅方（藥物組成：陳皮、半夏、黨參、黃芪、益智仁、山茱萸、山藥、遠(yuǎn)志、石菖蒲）治療痰濁蒙竅型T2DM患者60例，結(jié)果獲得良好的臨床療效。

3 針刺治療

針刺療法是中醫(yī)藥治療DCD的特色療法之一，通過補(bǔ)瀉手法疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，平衡陰陽，扶正祛邪，對患者認(rèn)知功能的改善具有良好效果。閆紅莉等[20]通過長期臨床觀察認(rèn)為電針有刺激量大、刺激參數(shù)調(diào)控準(zhǔn)確、操作簡便安全等優(yōu)點(diǎn)，將60例T2DM患者隨機(jī)分成2組：對照組予奧拉西坦治療，實驗組在對照組基礎(chǔ)上予電針百會、神庭穴。治療12周后發(fā)現(xiàn)電針治療可顯著改善患者M(jìn)MSE、蒙特利爾認(rèn)知評價量表（MoCA）評分和血糖水平。孫楊帆等[21]將28例T2DM患者隨機(jī)分為經(jīng)顱直流電刺激實驗組及對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組患者在認(rèn)知評估和血糖控制方面與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），認(rèn)為經(jīng)顱電刺激不僅可改善腦組織血液循環(huán)，而且還可通過調(diào)控內(nèi)源性肽類水平，對機(jī)體糖脂代謝紊亂起到一定程度的良性調(diào)節(jié)作用。王曉燕[22]將82例T2DM患者按病情隨機(jī)分為2組：對照組采用常規(guī)西藥降糖治療，實驗組在對照組治療基礎(chǔ)上取患者風(fēng)池、外關(guān)、太溪、足三里等穴位進(jìn)行毫針刺法，連續(xù)治療12周。結(jié)果實驗組總有效率（87.80%）明顯優(yōu)于對照組（68.29%）。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

研究表明中藥可通過減少氧化應(yīng)激、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞架構(gòu)的積極作用，促進(jìn)血管新生和調(diào)節(jié)腦部微循環(huán)，不僅緩解DM患者的高血糖癥狀，而且能改善認(rèn)知功能。不少學(xué)者采用中醫(yī)與西醫(yī)聯(lián)合治療，在取得療效的同時也一定程度減輕了西藥的毒副作用和耐藥現(xiàn)象。毛葉等[23]認(rèn)為氣陰兩虛、瘀阻腦絡(luò)是DCD發(fā)生的重要病機(jī)，運(yùn)用尼莫地平雖可改善患者腦部供血，但對認(rèn)知功能障礙改善效果不顯，中醫(yī)以“益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)、填髓益智”為治療大法，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用自擬養(yǎng)胰益智飲（藥物組成：黃芪、天花粉、山藥、生地黃、山茱萸、丹參、肉蓯蓉、葫蘆巴、麥冬、鬼箭羽、地龍、遠(yuǎn)志、佛手），效果顯著。古群山等[24]運(yùn)用新型胰島素增敏劑吡格列酮聯(lián)合自擬補(bǔ)腎益腦顆粒（藥物組成：枸杞子、熟地黃、山藥、黃精、補(bǔ)骨脂、山萸肉、何首烏、益智仁、川芎、炒黃芪、石菖蒲）治療糖尿病認(rèn)知功能障礙，結(jié)果在改善腦組織生化代謝和延緩海馬體萎縮方面較單用西藥效果更佳。王軍[25]認(rèn)為DCD發(fā)生的基本病機(jī)為腎氣虧損，涉及肝脾等多臟腑，患者可出現(xiàn)頭暈耳鳴、腰膝酸軟、失眠多夢等肝腎陰虛證候，采用羅格列酮與六味地黃丸聯(lián)合用藥治療T2DM患者45例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥可顯著改善患者認(rèn)知功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

5 結(jié)語

DCD的治療存在手段相對缺乏、花費(fèi)相對昂貴、預(yù)后相對不佳的問題，已愈來愈引起醫(yī)家重視。中醫(yī)藥治療DCD較西醫(yī)存在一定的優(yōu)勢，它具有療效顯著、價格低廉、操作簡易、副反應(yīng)小等特點(diǎn)。目前運(yùn)用中醫(yī)藥治療DCD的研究取得了一定的進(jìn)展，但還存在一些不足。第一，DCD的發(fā)生機(jī)制并未完全闡明；第二，中醫(yī)辨證分型未能完全統(tǒng)一，權(quán)威機(jī)構(gòu)尚未出臺完整防治DCD的措施，缺乏針對治療的靶向中藥；第三，中醫(yī)臨床試驗不完備，因此相關(guān)研究理論仍沒有充分的試驗支持，實驗研究標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，且缺乏藥物蛋白、基因?qū)用婧投纠韺W(xué)等更深層次的研究，具體作用機(jī)制尚未闡明，存在一定局限性；第四，針刺作為中醫(yī)特色療法尚處在探索階段，臨床樣本數(shù)量少，治療時間短，體質(zhì)差異大，需要反復(fù)實驗以佐證。DCD的防治應(yīng)盡早制訂公認(rèn)的診治規(guī)范，統(tǒng)一臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，明確藥物作用機(jī)制，提升實驗設(shè)計水平，加大臨床樣本觀察，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，配合西醫(yī)有效治療，從而改善患者預(yù)后。