血管減容聯(lián)合藥物涂層球囊在下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變治療中的應(yīng)用

谷涌泉，張成超

血管腔內(nèi)成形術(shù)是目前治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選方法。 普通球囊擴(kuò)張會(huì)造成血管壁損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)膜撕裂，進(jìn)而出現(xiàn)夾層，且內(nèi)膜組織易彈性回縮，術(shù)后再狹窄率和靶血管再次干預(yù)率較高，近、中期通暢率不理想。 支架植入術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療的常用方式之一。 支架可覆蓋長段和復(fù)雜血管病變，減少血管彈性回縮，消除即刻殘余狹窄，保證血流通暢。 但支架植入術(shù)后易發(fā)生內(nèi)膜增生，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄。 隨著近年治療理念不斷更新，血管腔內(nèi)減容、藥物涂層球囊技術(shù)也開始廣泛應(yīng)用。 減容是通過減容裝置去除血管內(nèi)斑塊、血栓、增生內(nèi)膜等減少腔內(nèi)容量負(fù)荷，擴(kuò)大管腔容積，從而減少球囊擴(kuò)張應(yīng)用，避免擴(kuò)張所致內(nèi)膜損傷；可使血管內(nèi)壁變得更加平滑，減少支架應(yīng)用，尤其適合應(yīng)用于近關(guān)節(jié)和動(dòng)脈分叉部位。 紫杉醇藥物涂層球囊可攜帶藥物到達(dá)血管狹窄或閉塞部位，隨球囊擴(kuò)張使藥物均勻涂布于血管內(nèi)壁，抑制平滑肌細(xì)胞增生，提高血管遠(yuǎn)期通暢率。

1 現(xiàn)有減容裝置

1.1 定向斑塊切除裝置

SilverHawk 斑塊切除系統(tǒng)（美國 Medtronic 公司）2003年獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于外周動(dòng)脈病變治療，目前國內(nèi)外已有很多臨床報(bào)道，取得比較令人滿意的效果［1-3］。 該系統(tǒng)的特點(diǎn)是將切割導(dǎo)管通過狹窄或閉塞段后，能安全有效地切除動(dòng)脈硬化斑塊，減少支架應(yīng)用，適用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥原發(fā)病變或治療后再狹窄病變，對(duì)于短段病變尤其是不適合放置支架的關(guān)節(jié)部位病變有很好療效，也可在藥物涂層球囊擴(kuò)張前對(duì)靶病變進(jìn)行血管預(yù)減容。 其缺點(diǎn)是對(duì)嚴(yán)重鈣化病變的療效較差。

一項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)、全球DEFINITIVE LE 研究共納入47 家研究中心800 例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，結(jié)果顯示有間歇性跛行癥狀患者接受斑塊切除術(shù)后12 個(gè)月一期通暢率為78%，保肢率為95%，并認(rèn)為斑塊切除技術(shù)應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥安全有效［4］。 谷涌泉等［5］回顧性分析 2010年10月至2011年4月采用SilverHawk 斑塊切除術(shù)治療的14 例動(dòng)脈粥樣硬化所致下肢缺血患者，結(jié)果顯示手術(shù)均成功，出院時(shí)所有患者再通血管保持通暢；7 例間歇性跛行患者行走距離均增加至500 m以上，5 例靜息痛全部緩解，1 例足趾潰瘍面積由術(shù)前 3 cm×4 cm 縮小為 2 cm×2 cm，1 例壞疽保持干燥出院；表明斑塊切除技術(shù)應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥安全有效。

然而本中心在臨床實(shí)踐中觀察到SilverHawk斑塊切除技術(shù)對(duì)嚴(yán)重鈣化斑塊無法治療，嚴(yán)重鈣化病變易導(dǎo)致刀頭損壞。TurboHawk 斑塊切除系統(tǒng)（美國ev3 公司） 是新一代產(chǎn)品，除了具備SilverHawk系統(tǒng)特點(diǎn)外，還可切除嚴(yán)重鈣化斑塊。 2012年Cioppa 等［6］報(bào)道采用 TurboHawk 斑塊切除和藥物球囊擴(kuò)張技術(shù)治療30 例嚴(yán)重鈣化的股腘動(dòng)脈病變患者，隨訪12 個(gè)月后一期通暢率為90%，3 例患者因癥狀加重行二次介入干預(yù)后好轉(zhuǎn)，二期通暢率為100%，臨床效果顯著。 TurboHawk 斑塊切除系統(tǒng)2014年在我國上市，本中心于2015年4月在國內(nèi)率先用于治療嚴(yán)重鈣化斑塊的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，取得了滿意效果［7］。

對(duì)于股腘動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的治療，Sixt 等［8］對(duì)斑塊切除聯(lián)合藥物球囊、斑塊切除聯(lián)合單純球囊擴(kuò)張的臨床研究表明，前者管腔通暢率為84.7%，后者為43.8%，兩者差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Zeller 等［9］研究表明，與單純藥物球囊治療股腘動(dòng)脈硬化性病變相比，斑塊切除聯(lián)合藥物球囊技術(shù)成功率為89.6%，而單純藥物球囊擴(kuò)張技術(shù)成功率為64.2%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩者 1年通暢率分別為88.8%、68.8%。2010年至今本中心共完成了415 例斑塊切除手術(shù)，其中股腘動(dòng)脈病變396 例，膝下動(dòng)脈病變19 例；單純斑塊切除354 例，斑塊切除聯(lián)合藥物涂層球囊 61 例，均取得較好的臨床效果。 本中心在一項(xiàng)160 例股腘動(dòng)脈斑塊切除患者治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中對(duì)比股腘動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄病變、股腘動(dòng)脈閉塞病變、股腘動(dòng)脈支架植入后再狹窄病變和股腘動(dòng)脈支架植入后再閉塞病變的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)支架植入后再閉塞病變的臨床療效最差，對(duì)股腘動(dòng)脈原發(fā)多節(jié)段狹窄病變的遠(yuǎn)期療效最優(yōu)［10］。隨著治療經(jīng)驗(yàn)不斷增加，斑塊切除技術(shù)也嘗試應(yīng)用于頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈［11-12］、鎖骨下動(dòng)脈［12］重度狹窄病變，然而在頭頸部動(dòng)脈應(yīng)用中雖有保護(hù)傘保護(hù)，但仍可能導(dǎo)致腦梗死，需在有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行，且其安全性和臨床效果還需長期隨訪和觀察。

1.2 非定向斑塊切除裝置

Rotarex 系統(tǒng)機(jī)械除栓導(dǎo)管是瑞士Straub 公司開發(fā)產(chǎn)品，其特點(diǎn)是適用于急性或亞急性下肢動(dòng)脈栓塞、 伴或不伴有血栓的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、軟斑斑塊、支架植入后血栓形成、旁路移植物血栓形成等。 其原理是通過高速旋轉(zhuǎn)使頭端卵圓孔區(qū)產(chǎn)生渦流和負(fù)壓，在推進(jìn)或推后時(shí)對(duì)栓塞物質(zhì)進(jìn)行清除，缺點(diǎn)是對(duì)硬斑斑塊、嚴(yán)重鈣化斑塊不適用，遠(yuǎn)端栓塞比例較高。 李麟蓀等［13］在 2004年報(bào)道中詳細(xì)介紹其原理和臨床應(yīng)用。 目前Rotarex 導(dǎo)管治療慢性下肢動(dòng)脈疾病的大樣本研究相對(duì)較少。 Wissgott等［14］回顧性分析應(yīng)用 Rotarex 導(dǎo)管治療的 114 例慢性動(dòng)脈病變患者資料，平均病變長度為13.9 cm，技術(shù)成功率為98.2%，隨訪12 個(gè)月顯示21.4%患者出現(xiàn)再狹窄。 目前本中心完成20 余例慢性動(dòng)脈病變患者治療，均取得了較好效果。

AngioJet 系統(tǒng)血栓清除導(dǎo)管（美國Boston 科技公司）是通過導(dǎo)管末端定向口噴射加壓0.9%氯化鈉溶液完成治療，射流通過“伯努利效應(yīng)”產(chǎn)生一局部真空區(qū)，拖拽并浸軟血栓，0.9%氯化鈉溶液和血栓碎屑被吸入導(dǎo)管排出體外，尤其是對(duì)急性髂股靜脈血栓形成的療效顯著［15］。 機(jī)械性血栓清除術(shù)具有微創(chuàng)、療效快、溶栓劑耗量少、無溶栓潛在大出血等優(yōu)點(diǎn)［16］，機(jī)械性血栓清除術(shù)中越來越多采用AngioJet 系統(tǒng)，再輔助導(dǎo)管接觸溶栓，收到了良好的臨床療效。

1.3 Jetstream 斑塊切除系統(tǒng)

Jetstream 斑塊切除系統(tǒng)（美國Boston 科技公司）是一種帶有斑塊旋轉(zhuǎn)切除和吸栓功能的裝置，與SilverHawk、Turbohawk 斑塊切除系統(tǒng)相比，其特點(diǎn)是在對(duì)病變進(jìn)行非定向斑塊旋轉(zhuǎn)切除的同時(shí)，可將旋切下的斑塊碎屑抽吸至體外，降低遠(yuǎn)端血管栓塞率 。 Shammas 等［17］2016年前 瞻 性 研 究 報(bào) 道 采 用Jetstream 系統(tǒng)治療 29 例患者（32 條肢體）股腘動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄病變，病變長度（17.4±13.1） cm，手術(shù)成功率91%；所有患者均輔助以球囊擴(kuò)張成形術(shù)，平均球囊壓（11.6±3.3） atm，應(yīng)用保護(hù)傘 16 例患者，2 例保護(hù)傘內(nèi)捕捉到大量斑塊碎屑；3 例出現(xiàn)急性遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞并緊急處理，其中2 例未用保護(hù)傘；術(shù)后隨訪6 個(gè)月和12 個(gè)月，27 例患者29 條肢體6個(gè)月通暢率為72%，所有患者支架未出現(xiàn)斷裂或形態(tài)學(xué)改變，2 例分別因非血管性死亡和大出血退出研究；結(jié)論認(rèn)為Jetstream 斑塊切除術(shù)治療股腘動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄病變安全有效。 目前尚未檢索到此項(xiàng)技術(shù)與普通球囊擴(kuò)張或其他斑塊切除技術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，國內(nèi)也未檢索到這方面的治療結(jié)果，值得進(jìn)一步研究和探討。

1.4 準(zhǔn)分子激光消蝕

準(zhǔn)分子激光消蝕的主要設(shè)備包括CVX-300 型準(zhǔn)分子激光發(fā)生系統(tǒng)和Turbo-Elite 激光導(dǎo)管，可脈沖式發(fā)射308 nm 波長的氙氯準(zhǔn)分子激光，通過光化學(xué)作用，使斑塊組織對(duì)308 nm 激光能量吸收，產(chǎn)生分子鍵斷裂，碎化成直徑＜25 μm 碎片，安全消蝕溶解血管內(nèi)血栓和斑塊。 準(zhǔn)分子激光消蝕的特點(diǎn)是適用于治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥原發(fā)病變、下肢動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄和閉塞病變，尤其是導(dǎo)絲通過假腔病變也可放心使用，使用過程中不需要長時(shí)間連續(xù)應(yīng)用放射線，明顯減少射線照射量。

Wilhelm 等［18］在 1993年發(fā)表的文獻(xiàn)中對(duì)比分析氙氯準(zhǔn)分子激光和熱氬激光治療43 例股腘動(dòng)脈病變患者的經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)分子激光消蝕28 處病變，熱氬激光治療29 處病變，隨訪結(jié)果顯示準(zhǔn)分子激光治療、熱氬激光治療股腘動(dòng)脈病變的1年通暢率分別為 62.5%、56%，且安全有效。 2009年Dave 等［19］報(bào)道一項(xiàng)17 家醫(yī)院參與的CELLO 前瞻性研究，采用激光斑塊消蝕技術(shù)治療下肢原位狹窄或閉塞病變患肢65 條（病變平均長度5.6 cm），其中閉塞病變13 條，結(jié)果顯示術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月通暢率分別為59%、54%，術(shù)后12 個(gè)月隨訪時(shí)76.9%患者目標(biāo)病變無需再次干預(yù)，所有患者均無嚴(yán)重不良事件和并發(fā)癥發(fā)生。 Schmidt 等［20］2014年報(bào)道一項(xiàng)歐洲 5 家醫(yī)院參與的PATENT 前瞻性研究，90 例下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞患者平均病變長度123 mm，其中30 例為閉塞性病變，結(jié)果顯示激光消蝕手術(shù)成功率96.7%，手術(shù)前后管腔狹窄率分別為87.0%、32.3%，術(shù)后6個(gè)月、12 個(gè)月目標(biāo)病變無處理比例分別為87.8%、64.4%。 Dippel 等［21］報(bào)道一項(xiàng)包括 40 家研究中心的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示準(zhǔn)分子激光消蝕治療25 例股腘動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄患者的手術(shù)成功率、安全性和療效均較普通球囊有明顯優(yōu)勢(shì)。 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2016年11月6 日采用此技術(shù)成功完成國內(nèi)前3 例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者治療，收到了較好療效［22］。

本中心回顧性分析2016年11月至2017年6月收治的20 例接受準(zhǔn)分子激光消蝕聯(lián)合藥物涂層球囊治療的下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者臨床資料，手術(shù)成功19 例（95%），術(shù)后患者癥狀消失，靜息痛癥狀緩解；本組資料支持激光消蝕聯(lián)合藥物球囊治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥疾病安全、有效［23］。 目前本中心已完成109 例治療，其中股腘動(dòng)脈病變80 例，包括激光減容聯(lián)合藥物涂層球囊45 例，激光減容聯(lián)合普通球囊成形35 例；膝下動(dòng)脈病變29 例，均為激光減容聯(lián)合普通球囊成形治療。 隨著治療經(jīng)驗(yàn)不斷增加，準(zhǔn)分子激光消蝕、藥物球囊技術(shù)也嘗試應(yīng)用于治療椎動(dòng)脈狹窄、鎖骨下動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄病變［24-25］，但其遠(yuǎn)期療效和安全性有待進(jìn)一步觀察和隨訪。

減容手術(shù)也有自身不足：對(duì)于長段閉塞病變，如果通過夾層的病變也較長，斑塊切除裝置即不能應(yīng)用（激光斑塊消蝕例外）；有時(shí)會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞，故需要遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，費(fèi)用較高；切除過程中有血管破裂出血可能，盡管發(fā)生率較低，但為安全起見，建議備好覆膜支架；對(duì)血栓量較大病變，不建議應(yīng)用（Rotarex 系統(tǒng)例外）。

2 藥物涂層球囊

藥物涂層球囊的特點(diǎn)是球囊表面涂上紫杉醇、雷帕霉素等抗增殖抗炎藥物，通過球囊擴(kuò)張使涂層藥物與病變血管壁均勻地充分接觸，迅速滲透至動(dòng)脈壁中，從而抑制和延緩平滑肌細(xì)胞遷移、增殖和有絲分裂，抑制內(nèi)膜增生，增加血管遠(yuǎn)期通暢率［26-27］。藥物球囊擴(kuò)張血管時(shí)仍有較高的夾層發(fā)生率和血管壁彈性回縮率。 對(duì)嚴(yán)重鈣化病變，藥物無法均勻滲透至血管壁，可影響血管壁上藥物貼附程度和藥物濃度；對(duì)長段閉塞病變，需內(nèi)膜下通過，從而進(jìn)一步影響其療效，因此通常需與減容技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，才能取得較好療效。

減容聯(lián)合藥物涂層球囊將是未來治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)展趨勢(shì)。 此聯(lián)合術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：可減少藥物涂層球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻膭?dòng)脈夾層發(fā)生；永久祛除斑塊，擴(kuò)大血管腔容量，延長動(dòng)脈內(nèi)膜增生所致狹窄/閉塞時(shí)間，提高遠(yuǎn)期通暢率；有利于藥物向血管壁均勻滲透，抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增生，提高血管遠(yuǎn)期通暢率。 綜上所述，減容手術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞病變是安全、有效的，減容技術(shù)聯(lián)合藥物涂層球囊適合治療復(fù)雜下肢動(dòng)脈和支架內(nèi)再狹窄病變，可有效抑制內(nèi)膜增生，提高遠(yuǎn)期通暢率，是未來治療下肢動(dòng)脈病變和支架內(nèi)再狹窄的趨勢(shì)，不過還需更多臨床研究證據(jù)支持。