有效發(fā)揮床旁超聲在COVID-19診治中的作用

朱賢勝

1武漢火神山醫(yī)院特診科，武漢 430100；2南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院超聲診斷科，廣州 510010

2019年12月以來，一場席卷全國乃至全球的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情給全人類造成了極大的危害[1]。COVID-19是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)導(dǎo)致的一種新型冠狀病毒感染性肺炎，該病毒毒力大，傳染性極強(qiáng)。在針對這場突如其來的疫情阻擊戰(zhàn)中，我國根據(jù)疫情的發(fā)展變化及應(yīng)對需要迅速組建了專門收治COVID-19患者的武漢火神山醫(yī)院及方艙醫(yī)院。2020年2月4日－4月7日，火神山醫(yī)院床旁超聲檢查入、出院COVIP-19患者3000余例，分析發(fā)現(xiàn)該檢查在診治中發(fā)揮了積極作用，值得臨床借鑒應(yīng)用。

1 超聲對COVID-19的診斷價值

1.1超聲對COVID-19的診斷效果 CT是判斷肺部炎性改變的最佳檢查手段[2]，也是目前COVID-19的主要物理檢測手段，用于評估COVID-19患者炎癥的定位、范圍、嚴(yán)重程度，以及對肺功能的影響及轉(zhuǎn)歸等均非常精準(zhǔn)[3]。COVID-19患者在CT下可見雙側(cè)肺部有不同程度的小斑片影或多發(fā)磨玻璃影等特征，炎性改變以周邊多見。與CT相比，超聲仍存在諸多不足之處，但其在診斷中可根據(jù)肺部氣-液相的變化對肺周病變進(jìn)行檢查[4-5]，通過觀察肺周“B”線的增多或融合、實變、肺支氣管征等進(jìn)行COVID-19的診斷。Lu等[6]對隨機(jī)選取的51例不同類型COVID-19患者進(jìn)行床旁肺外周超聲檢查，并將超聲檢查結(jié)果與CT檢查進(jìn)行對照，結(jié)果顯示，對于肺外周的炎性改變，兩者之間有很好的一致性(P＞0.05)[6]。

1.2超聲對COVID-19患者基礎(chǔ)病的排查 床旁超聲檢查發(fā)現(xiàn)，一部分重癥患者肺部存在“B”線融合、肺實變等改變。對火神山醫(yī)院1000余例次床旁超聲檢查結(jié)果及臨床資料的分析發(fā)現(xiàn)，一些重癥及危重癥COVID-19患者治療效果不佳，其原因在于合并一些基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，此外還有陳舊性心肌梗死、心肌缺血、肺動脈高壓、瓣膜反流、腎結(jié)石、肝硬化腹腔積液、胸腔積液、腎功能不全、下肢深靜脈血栓形成等[7]。

臨床可依據(jù)超聲檢查結(jié)果對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行對癥治療，縮短救治時間[8-9]。另外，進(jìn)行介入操作如胸腔、腹腔積液穿刺引流，人工膜肺介入等時，操作前須對患者進(jìn)行心功能評估及穿刺定位等[10]，床旁超聲均可發(fā)揮重要作用。由于在發(fā)病初期未得到相應(yīng)治療，大部分患者存在全身各臟器缺氧，使基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)或加重，甚至誘發(fā)其他器官病變[11-12]。目前國內(nèi)多家超聲儀器生產(chǎn)廠家已能制造無線手持式掌上超聲，價格不高，配置要求可滿足臨床一般需求，同時操作簡單方便。病區(qū)可配置該類超聲儀器，有助于快速檢查患者有無心包、胸腹腔積液或進(jìn)行穿刺定位，以及了解心功能情況等。

1.3超聲對COVID-19危重癥患者的評估 疫情暴發(fā)之初，由于存在床位不足的問題，患者在院外滯留時間長、癥狀重，火神山醫(yī)院收治的COVID-19確診患者中以重癥居多，因此大部分入院后均進(jìn)行了CT檢查。這些重癥和危重癥患者入院后很快就進(jìn)行了氣管插管等治療，因而不方便再行CT檢查，而超聲具有方便、快捷、可重復(fù)、無創(chuàng)傷等特點(diǎn)，可在此種情況下發(fā)揮其優(yōu)勢。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，完成一例危重癥患者雙肺的超聲檢查僅需要8～10 min，而完成輕癥患者的CT檢查卻需要30 min以上，且需要專人護(hù)送，以防患者走入清潔區(qū)，形成過失感染源。此外，床旁超聲可隨時進(jìn)行不同體位肺部檢查，通過肺外周組織“B”線融合、實變、積液等，對其嚴(yán)重程度進(jìn)行快速診斷，為制訂臨床診治方案提供及時、準(zhǔn)確的信息。對后續(xù)復(fù)查以及療效的快速評估也很有助益。

2 加強(qiáng)超聲介入治療中的感染控制

感染控制包括兩個方面。一方面，火神山醫(yī)院是臨時建造的傳染病專科醫(yī)院，在病區(qū)設(shè)計方面必須把污染區(qū)、半污染區(qū)及潔凈區(qū)規(guī)劃好，嚴(yán)格按穿、脫防護(hù)服和隔離衣創(chuàng)建相應(yīng)的隔離區(qū)間。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)超聲醫(yī)務(wù)人員個人的安全防護(hù)。面對大量的COVID-19患者，超聲醫(yī)務(wù)人員必須先保證自身的安全才能更好地診治患者。

疫情早期，因防護(hù)措施的原因，有少數(shù)醫(yī)務(wù)人員被感染，其他醫(yī)務(wù)人員心理壓力較大。為了克服這種心理，進(jìn)入病區(qū)前應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員感染控制知識的學(xué)習(xí)，安排感染控制專業(yè)人員監(jiān)督，并反復(fù)進(jìn)行防護(hù)服及隔離衣的穿脫訓(xùn)練，熟悉在污染區(qū)意外暴露后的緊急應(yīng)對措施。

由于超聲檢查在介入操作中起著越來越重要的作用，在對患者進(jìn)行超聲介入引導(dǎo)或治療時，超聲醫(yī)師不但直接接觸患者身體，還會接觸到其體液或血液，被感染的風(fēng)險明顯加大，這就要求超聲醫(yī)師在操作過程中，要時刻牢記感染控制觀念，注意保護(hù)自身安全，做好防護(hù)，一旦被迫暴露應(yīng)及時采取補(bǔ)救措施。在檢查過程中，如自己出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、大汗淋漓等自身感覺異常，或防護(hù)措施存在漏洞時，應(yīng)保持頭腦清醒，并將自身狀況報告給同伴，盡快按要求脫去隔離衣與防護(hù)服，做好洗消，離開污染區(qū)，防止極端事故發(fā)生。由于進(jìn)入病區(qū)檢查前的防控流程手續(xù)多，要耗費(fèi)大量時間，隨著救治時間的延長，部分醫(yī)師存在感染控制觀念松懈的可能，科主任及感染控制專業(yè)人員須常態(tài)化提醒超聲醫(yī)師做好個人防護(hù)，認(rèn)真對待感染控制的每一個環(huán)節(jié)。

3 制定超聲檢查的合理流程

火神山醫(yī)院是臨時快速組建的傳染病醫(yī)院，房屋結(jié)構(gòu)及科室布局均因地制宜，同時還要符合傳染病醫(yī)院的規(guī)劃，即病區(qū)內(nèi)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)及污染區(qū)，病區(qū)外有患者及治愈出院者步行通道[13]。因此，病區(qū)均為單獨(dú)布局，分布較散，呈“樹枝狀”。但臨床醫(yī)師開出超聲檢查申請的時間與超聲醫(yī)師進(jìn)入病區(qū)進(jìn)行超聲檢查存在不同步現(xiàn)象，且重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)還常須急行床旁超聲檢查，以至各病區(qū)超聲檢查范圍分散、急緩程度不同。為此，可制定以下措施。

(1)將床旁超聲檢查分平診及急診安排兩班人員排班。平診按上、下午兩班完成，急診則隨叫隨到。

(2)每組下病區(qū)超聲醫(yī)師必須包含心臟超聲和腹部超聲，盡量做到超聲檢查技術(shù)全面，便于床旁會診。(3)在進(jìn)入病區(qū)檢查前，根據(jù)科室的申請需求規(guī)劃最佳檢查路線，盡量減少體力透支和檢查前的準(zhǔn)備時間，提高效率，盡量避免重復(fù)穿脫防護(hù)服與隔離衣。

4 加強(qiáng)超聲醫(yī)師的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)

由于火神山醫(yī)院是特殊時期在最短的時間內(nèi)建造而成的，設(shè)備和設(shè)施并不齊全，一些相關(guān)檢查不能及時完成。重癥患者若不能進(jìn)行CT檢查，其肺部感染情況即可通過超聲檢查大致評估，如有無炎癥、有無實變、治療后有無好轉(zhuǎn)等。既往，由于肺部氣體的原因，肺部超聲檢查未能普及，部分超聲醫(yī)師缺乏床旁肺超聲檢查的經(jīng)驗。在此次疫情中，我們對全科醫(yī)師集中進(jìn)行系統(tǒng)的肺超聲檢查培訓(xùn)，要求人人都能進(jìn)行肺超聲檢查。介入治療前對患者心功能進(jìn)行評估是床旁超聲檢查的一個重要內(nèi)容，因此要求超聲檢查者熟練掌握心功能等的評估技能及特殊體位的超聲檢查技術(shù)，以最大限度地滿足臨床需求。

超聲的臨床應(yīng)用價值越來越得到認(rèn)可，現(xiàn)在很多臨床醫(yī)師都能進(jìn)行簡單的超聲檢查操作及結(jié)果評判。如能給臨床一線醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的超聲操作及診斷培訓(xùn)，再借助目前的5G網(wǎng)絡(luò)技術(shù)[14]，使超聲醫(yī)師不進(jìn)病區(qū)就能指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行一些簡單的超聲檢查，則既方便臨床醫(yī)師隨時了解病情變化，縮短待查時間，又可減少超聲醫(yī)師進(jìn)入病區(qū)的次數(shù)，減少被感染的機(jī)會。