王翼天,魏秀秀,顧成娟,王 佳
(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院< 福田 > 仝小林學(xué)術(shù)傳承工作室,廣東 深圳 518000;4.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院,北京 100053)
胃痛又稱(chēng)“胃脘痛”,仝小林教授在辨治胃痛時(shí),對(duì)起病較急,疼痛較甚,證屬氣滯血瘀型者,皆在辨證論治的基礎(chǔ)上加用檀香、九香蟲(chóng)、五靈脂三味小方,功專(zhuān)行氣活血止痛,每獲良效。
氣滯血瘀型胃痛典型表現(xiàn)為平素常有胸悶脘痞,胃中不和,或有惡心嘔吐,病程多為長(zhǎng)期,疼痛時(shí)以氣滯為主則脹悶不舒,脈弦,舌暗;以血瘀為主則為刺痛,痛有定處,拒按,脈澀,舌紫,舌底絡(luò)脈瘀滯。治此類(lèi)胃痛顧及因態(tài),重視果態(tài),因態(tài)或?yàn)槭秤?,或?yàn)闅庥?,或?yàn)轱L(fēng)寒之邪,當(dāng)審因論治,或消食導(dǎo)滯,或疏肝理氣,或益氣固表,祛風(fēng)散寒,邪除則正安。若邪氣伏留于胃,胃氣受累,不能正常順降,可見(jiàn)胃痛反復(fù)發(fā)作,影響生活。果態(tài)則需對(duì)中焦氣滯血瘀進(jìn)行調(diào)治,采用行氣活血之法,通降胃氣,氣血通,則疼痛止。此外,針對(duì)胃痛這一癥狀,應(yīng)在調(diào)態(tài)的基礎(chǔ)上,加用有止胃痛作用的癥靶藥,以求快速改善癥狀,緩解患者不適。
仝小林總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合古今醫(yī)家方藥運(yùn)用規(guī)律,并借助于現(xiàn)代藥理研究成果,精選檀香、九香蟲(chóng)、五靈脂,合成三味小方,在氣滯血瘀型胃痛的治療中,取得了較好效果。三味藥均有止胃痛之功,作為癥靶藥,功專(zhuān)行氣活血止痛,其配伍特點(diǎn)有三:1)三味藥均有走竄之功,其中檀香、九香蟲(chóng)走氣分,檀香芳香,和胃降氣,九香蟲(chóng)善行,入臟腑經(jīng)絡(luò)理氣兼通脈絡(luò),五靈脂走血分,苦泄溫通,善于活血化瘀。三藥相伍,通透之力倍增,可解氣滯血瘀之態(tài),使胃氣得降,氣血得通。2)三藥均入中焦止痛,為治療心腹疼痛的效藥。且藥理研究結(jié)果證明三藥具有抗炎、促進(jìn)潰瘍愈合的作用,故治療因消化道炎癥、潰瘍所致的疼痛尤益??梢造`活配伍于調(diào)態(tài)方之中,靶向治療疼痛癥狀。3)三藥均有燥烈之性,短期使用可行氣活血,然辛散之品耗氣,活血之品動(dòng)血,使用時(shí)應(yīng)中病即止,對(duì)于脾胃虛弱者,使用時(shí)應(yīng)配伍固護(hù)正氣之品。
檀香,味辛,性溫。歸脾、胃、心、肺經(jīng)?!度杖A子本草》言其“止心腹痛”?!侗静輦湟分^其“調(diào)脾肺,利胸膈,為理氣要藥”。檀香味辛行散,芳香有走竄之力,故可入中焦調(diào)理脾胃,通降胃氣,解中焦氣滯;性溫可驅(qū)寒,對(duì)風(fēng)寒之邪犯胃所致的寒凝氣滯效果更佳。其還有止胃痛之功效,對(duì)胃脘部冷痛,單品研末和姜湯調(diào)服即可理氣散寒止痛,是當(dāng)代醫(yī)家治療心腹疼痛的常用之藥。
九香蟲(chóng),味咸,性溫。歸肝、脾、腎經(jīng)?!侗静菥V目》言其“主治胸脘滯氣”。九香蟲(chóng)氣香走竄,與檀香相伍,更增行氣止痛之功。且蟲(chóng)類(lèi)藥善行,可內(nèi)入經(jīng)絡(luò)、臟腑,直達(dá)氣血凝滯之所,對(duì)于因氣滯血瘀所致的脈絡(luò)不通,亦可理氣以活血,脈絡(luò)得通則疼痛自止,可合用于各種因滯澀不通所致的胃痛?,F(xiàn)代藥理研究表明:九香蟲(chóng)中多巴胺衍生物及倍半萜等化合物具有抗炎活性[1];其體內(nèi)多種成分還可起到抗血小板凝集[2]、促進(jìn)潰瘍愈合[3]等作用。
五靈脂,味甘、苦、咸,性溫,歸肝經(jīng)?!侗静萁?jīng)疏》言:五靈脂“功長(zhǎng)于破血行血,故凡瘀血停滯作痛,……瘀血心胃間作痛,血滯經(jīng)脈,氣不得行,攻刺疼痛等證,在所必用?!逼鋵?zhuān)入血分,活血化瘀止痛。因其性甘溫,可入脾溫中,故可散寒止痛。五靈脂與檀香合用行氣活血,入經(jīng)絡(luò)臟腑,使氣血不致壅遏,使脾胃恢復(fù)升降之功。此外,腸道菌群的失調(diào)在消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用,胃脹、胃痛等多與菌群失調(diào)有關(guān),如小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)導(dǎo)致食物過(guò)早酵解,產(chǎn)氣增多,引起胃脹[4];致病菌富集導(dǎo)致食物酵解異常,脂多糖等毒性代謝產(chǎn)物增多,刺激腸壁,引起低度炎癥或內(nèi)臟敏感性增高,引起胃痛[5]。仝小林常用五靈脂以調(diào)整腸道菌群[6]。因五靈脂為糞便,研究表明:五靈脂含有的有益菌屬可以調(diào)節(jié)人體腸道菌群結(jié)構(gòu),使有益菌增多,恢復(fù)腸道健康[7-8]。
若邪氣久客脾胃,日久則呈氣滯血瘀之勢(shì),此時(shí)胃痛多轉(zhuǎn)為慢性,常因飲食、情志等誘發(fā),治療當(dāng)重視果態(tài),對(duì)氣滯血瘀進(jìn)行治療,此時(shí)常三味小方聯(lián)合使用,因其性均偏溫,且走竄之力強(qiáng),對(duì)于實(shí)性胃痛可加于方中,以檀香9 g,九香蟲(chóng)6~15 g,五靈脂6~15 g 調(diào)暢脾胃氣血,還可靶向治療胃痛之癥。對(duì)于陰虛火旺型胃痛,先問(wèn)其胃口如何,若胃納可則胃氣尚佳,此時(shí)用攻逐之藥當(dāng)慎,以小劑量投石問(wèn)路,合用于石斛等藥中。對(duì)于虛寒性胃痛,乃因脾胃素虛,氣血不足所致的不榮則痛時(shí),使用本品則易傷氣血,其治療常走建中之法,若無(wú)明顯血瘀氣滯之證,不加此方。
張某,女,60 歲,身高157 cm,體質(zhì)量60 kg,BMI:24.3,患者既往在我處治療2 型糖尿病,高血壓,高脂血癥。本次以“胃脘脹滿(mǎn)3 年,加重伴胃痛2 個(gè)月”為主訴于2019 年2 月18 日就診。患者自3 年前起,自覺(jué)食后胃脘脹滿(mǎn),覺(jué)食物堵脹不下,無(wú)反酸噯氣,無(wú)燒心,此后常反復(fù)發(fā)作,胃鏡檢測(cè)無(wú)異常,間斷服用對(duì)癥治療藥物,療效難以持久;近2 個(gè)月胃脘脹滿(mǎn)再次發(fā)作,伴胃痛,饑餓時(shí)加重,無(wú)反酸燒心,不敢食涼物。伴右側(cè)偏頭痛,巔頂怕冷,勞累及受涼后加重。伴眼痛,不干不澀,閉目休息可稍緩解。平素自覺(jué)疲勞,猛然坐起時(shí)頭暈眼黑,難以站立。眠一般,易醒。夜尿3 次,大便服用中藥時(shí)尚可,停藥后則便難,成形,不粘。舌細(xì)顫,暗紅,底瘀;舌苔薄白,稍干;脈數(shù),偏澀。既往糖尿病5 年,糖尿病腎病1 年,高血壓病5 年,高脂血癥3 年。平時(shí)規(guī)律服用二甲雙胍、諾和龍 控制,未服用降壓及降脂藥。血壓:131/72 mm Hg(1mm Hg≈0.133kPa),心率:106次/min。輔助檢查(2019-02-01 于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院):HbA1C:7.7%,GLU:10.2 mmol/L,CHO:5.69 mmol/L,LDL-C:3.43 mmol/L,24-uTP:24.53,余無(wú)明顯異常。診斷:1.功能性消化不良,2.2 型糖尿病 糖尿病腎病,3.高血壓病,4.高脂血癥。中醫(yī)診斷:胃痛(氣滯血瘀)。方藥組成:蜜黃芪30 g,炒白術(shù)15 g,防風(fēng)9 g,粉葛根30 g,桂枝15 g,天麻15 g,綿茵陳15 g,生姜30 g,大棗9 g,淫羊藿15 g,黃連18 g,赤芍30 g,苦參15 g,天花粉30 g,制水蛭6 g,紅曲3 g,檀香9 g,九香蟲(chóng)9 g,醋五靈脂9 g。30 劑,每日1 劑。
二診:服用上方1 個(gè)月,刻下:胃痛基本緩解,發(fā)作次數(shù)減少,偶有食后胃脹。頭痛偶發(fā),自述常頸椎不適,有椎管狹窄。平躺時(shí)覺(jué)胸中悸動(dòng),眼痛緩解,猛然坐起時(shí)頭暈眼黑癥狀消失。眠差,入睡困難,易醒,醒后難以入眠,夜尿1-2 次,大便日1 次,質(zhì)可,舌體稍顫,底瘀,舌苔薄白,稍干,脈沉偏澀,偏數(shù)?,F(xiàn)用藥同前,輔助檢查(2019-03-15):HbA1C:7.0%,生化檢查:GLU:8.28 mmol/L,CHO:4.83 mmol/L,LDL-C:2.53 mmol/L,24-uTP:7.48,余無(wú)明顯異常。方藥組成:蜜黃芪30 g,粉葛根30 g,川芎15 g,天麻15 g,知母15 g,淫羊藿9 g,枸杞子9 g,生姜15 g,大棗9 g。30 劑,2 日1 劑,每日早晨服1 次,2 月后復(fù)診,囑關(guān)注糖、脂、壓水平,穩(wěn)步撤減降糖藥,中藥?kù)柟讨委煛4撕蠡颊咴俅螐?fù)診時(shí),胃痛及頭痛未在發(fā)作。
按:本案控制原發(fā)病以健脾化濕,疏肝清熱為主;驅(qū)邪外出以益氣固表、祛風(fēng)散寒為法;靶向止痛以行氣活血止痛為標(biāo)。方中黃連燥濕清熱,為降血糖之主藥,合赤芍、茵陳清肝經(jīng)濕熱,天花粉清熱生津,既治中焦?jié)駸醾?,又制黃連苦燥,固護(hù)營(yíng)陰;天麻清肝,止眩,又可降壓;苦參穩(wěn)定心率,制水蛭破血逐瘀,患者既往為糖尿病腎病微量蛋白尿期,水蛭可通行腎絡(luò),驅(qū)逐瘀血,為治療糖尿病腎病蛋白尿之要藥[9]。對(duì)于新感邪氣,發(fā)于頭面頸部,內(nèi)陷脾胃,故以蜜黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)取玉屏風(fēng)散之意,益氣固表。患者因年老久病,陽(yáng)氣虛弱,故加用淫羊藿助陽(yáng)益氣;其癥在項(xiàng)背,故以粉葛根、桂枝、生姜、大棗取葛根湯之意通行督脈,解表祛邪,使外感之邪復(fù)由外出;重用生姜既可解表,又可溫中,驅(qū)除內(nèi)外邪氣。此外,更加檀香、九香蟲(chóng)、醋五靈脂三味小方,功專(zhuān)活血化瘀止痛,解除患者主要不適。縱觀全方,抓住素體中焦郁滯之本,仍以清化濕熱為主,同時(shí)針對(duì)本次外感邪氣之標(biāo),以益氣固表、祛風(fēng)散寒治之,對(duì)于胃痛之癥又加用三味小方增強(qiáng)對(duì)癥之力,態(tài)靶同調(diào)。1 個(gè)月之后外邪已基本驅(qū)除,癥狀大減,血糖、血脂、血壓等亦無(wú)波動(dòng),故中病即止,仍守前法,以黃芪、葛根益氣通督脈,驅(qū)逐余邪;川芎、天麻祛風(fēng)活血止痛;加用枸杞子,合淫羊藿、黃芪為中老年人陰陽(yáng)不足之平補(bǔ)方,生姜減量,與大棗相伍調(diào)理中焦。藥量減為2 日1 劑,徐徐治療原發(fā)病。