5例強(qiáng)直性脊柱炎患者行頸胸段后路經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)的護(hù)理

劉 瑗

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 江蘇省南京鼓樓醫(yī)院 脊柱外科, 江蘇 南京, 210008)

強(qiáng)直性脊柱炎是一種以關(guān)節(jié)韌帶骨化為特征的慢性炎癥疾病，在胸腰段骨化過程中，頸椎和上胸段也不可避免地受到累及，導(dǎo)致頸胸段后凸畸形，表現(xiàn)為視野顯著受限，平視功能喪失，嚴(yán)重者呈“頜含胸”畸形。截骨手術(shù)被認(rèn)為是唯一有效的干預(yù)措施[1]。本文總結(jié)5例強(qiáng)直性脊柱炎患者行頸胸段后路經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)(PSO)的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2016年10月—2017年7月科室收治強(qiáng)直性脊柱炎“頜含胸”畸形患者5例，均為男性，年齡23～39歲，平均體質(zhì)量64.13 kg，術(shù)前冠狀面COBB角83°～96°，頸胸椎后凸COBB角45°～86°。術(shù)前5例患者肌力均正常。

患者麻醉成功后取俯臥位，用Mayfield鉗把頭部牢固固定在手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪單。取頸后路正中入路切口，暴露棘突、椎板、側(cè)塊、橫突，分別于頸椎體兩側(cè)側(cè)塊去皮質(zhì)，鉆孔插入克式針，分別在椎體要求下插入椎弓根釘、側(cè)塊釘、螺釘，逐步咬除椎體下椎板、全椎板，暴露頸脊髓、神經(jīng)根并保護(hù)，逐步咬除兩側(cè)椎弓根至椎體前緣，椎體截骨完全神經(jīng)根通道通暢，臺(tái)下配合逐步矯正畸形，短棒連接，再行椎板植骨融合。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前一般護(hù)理

患者入院時(shí)，護(hù)理人員需詳細(xì)介紹住院環(huán)境，設(shè)置床位床頭牌，囑患者活動(dòng)需謹(jǐn)慎。保持病房環(huán)境清潔干燥，告知預(yù)防跌倒注意事項(xiàng)，特殊檢查前通知專業(yè)陪檢人員全程陪護(hù)。5例患者先后入院，責(zé)任護(hù)師添加患者微信，加強(qiáng)溝通交流。患者臥床休息時(shí)，幫助其調(diào)整床頭臥位，邀請(qǐng)術(shù)后患者介紹術(shù)后感受，告知家屬心理護(hù)理的重要性，為患者尋求心理支持，增加治療期間的依從性。

2.2 術(shù)前功能鍛煉指導(dǎo)

2.2.1 肺功能鍛煉： 經(jīng)術(shù)前檢查，5例患者呈不同程度的混合型肺通氣功能障礙，術(shù)前需進(jìn)行系統(tǒng)呼吸功能鍛煉。①縮唇呼吸：指導(dǎo)患者用鼻吸氣，鼓起上腹部，屏氣1～2 s，緩慢縮唇呼氣，將肺內(nèi)氣體呼出，吸呼比為1∶2，20 min/次，2次/d。②吹氣球：為了預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，術(shù)前指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，30 min/次，3 次/d；在一個(gè)容量500 mL 空液體瓶?jī)?nèi)注入清水，用吸管向水瓶?jī)?nèi)吹氣泡，10min/次，3 次/d[2]。 ③爬樓梯：指導(dǎo)患者于安全樓梯處爬樓10層，用時(shí)5～10 min。循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)量以不引起勞累為宜，5次/d。

2.2.2 四肢感覺運(yùn)動(dòng)功能鍛煉： ①手臂和手指功能鍛煉：手臂屈曲，上舉，外展鍛煉。指導(dǎo)患者做捏、握、夾、持的動(dòng)作，練習(xí)對(duì)指和分指，增加手指的靈活性。②直腿抬高鍛煉：將腿盡量伸直，膝蓋勿彎曲，盡最大可能抬離床面，保持5 s后放下，兩腿交替，逐漸增加抬腿高度，20次/組，3組/d。③股四頭肌鍛煉：兩腿伸直，大腿后側(cè)緊貼床面，膝蓋繃直，繃緊大腿股四頭肌，收縮10s后休息，10次/組，5組/d。④踝泵運(yùn)動(dòng)：踝關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端最大限度伸直，向近端最大限度背屈，保持3～5 s，5 min/組， 6～8組/d。

2.2.3 床上排便功能鍛煉： 指導(dǎo)患者練習(xí)臥床大小便的方法，以適應(yīng)術(shù)后臥床的體位要求，排尿3次/d，排便1次/d，患者之間相互督促，責(zé)任護(hù)師每日檢查。

2.3 牽引護(hù)理

2.3.1 有效牽引： 患者頸項(xiàng)強(qiáng)直，需牽引2～3個(gè)月。開展Halo頭顱環(huán)重力牽引治療，協(xié)助患者牽引時(shí)身體縱軸和牽引繩保持一直線，上身直立，不靠椅背，牽引繩懸空。牽引重量8～15 kg，開始重量2 kg，之后根據(jù)患者耐受力增加，但不超過患者體質(zhì)量的50%，每日牽引10 h。定期檢查輪椅效能，更換牽引繩，交叉放置牽引鉈，防止發(fā)生脫鉈、斷繩等不良事件。

2.3.2 皮膚護(hù)理： 患者體位特殊，牽引時(shí)部分釘?shù)罓恳K必須貼于患者頭皮處，產(chǎn)生壓力。使用軟紗布襯墊于牽引繩下，如出現(xiàn)紅腫不適，可貼潰瘍貼保護(hù)皮膚，防止頭皮破潰引起感染。每班觀察患者四肢感覺運(yùn)動(dòng)情況，如出現(xiàn)頸項(xiàng)疼痛、四肢麻木、惡心嘔吐等癥狀應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生減重或停止?fàn)恳?。每日早晚?.5%碘伏消毒釘?shù)溃^察牽引螺釘有無松動(dòng)或脫出，針眼有無感染。定期為患者用75%酒精擦拭頭皮，保持頭皮清潔。頜下頸前部的皮膚皺褶處應(yīng)保持清潔干燥，洗凈后可涂少量爽身粉，每班觀察頜下皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。睡眠時(shí)保持頭環(huán)懸空不受力。

2.4 術(shù)后監(jiān)護(hù)

患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血較多，可能出現(xiàn)神經(jīng)功能損害。術(shù)后轉(zhuǎn)入AICU繼續(xù)觀察24 h，監(jiān)測(cè)生命體征、出入量、脊髓神經(jīng)功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保持呼吸通暢，嚴(yán)密觀察傷口引流等情況。術(shù)中患者長(zhǎng)時(shí)間呈俯臥位，應(yīng)注意保護(hù)患者頭頸部、乳房、外生殖器、腳趾等易受壓部位，預(yù)防壓瘡、水腫，術(shù)后及時(shí)改變患者體位，有效緩解局部受壓[3]。受壓處給予自粘潰瘍貼保護(hù)，眼部受壓后會(huì)出現(xiàn)視物模糊和異物感，雙眼可遮蓋生理鹽水紗布并保持濕潤。術(shù)中患者氣管插管時(shí)間較長(zhǎng)，拔管后指導(dǎo)有效咳嗽、深呼吸，給予霧化吸入3次/d，協(xié)助翻身拍背排痰，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。24 h后患者循環(huán)和呼吸穩(wěn)定，未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能損害，轉(zhuǎn)入本科室繼續(xù)治療。

2.5 疼痛干預(yù)護(hù)理

強(qiáng)直性脊柱炎患者的疼痛癥狀伴隨整個(gè)住院周期。科室采取多級(jí)綜合鎮(zhèn)痛模式，首先建立疼痛護(hù)理小組并進(jìn)行培訓(xùn)，確保護(hù)理人員充分掌握疼痛護(hù)理方法[4]。入院后給予疼痛宣教，發(fā)放《鼓樓醫(yī)院疼痛護(hù)理手冊(cè)》，鼓勵(lì)病友溝通和交流。疾病活動(dòng)期患者紅細(xì)胞沉降率高于正常值，給予口服依托考昔。術(shù)后根據(jù)疼痛評(píng)分給予三階梯鎮(zhèn)痛療法，即患者常規(guī)放置鎮(zhèn)痛泵，靜脈給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥，肌注阿片類針劑治療，疾病恢復(fù)期繼續(xù)給予口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥。

2.6 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.6.1 脊髓神經(jīng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理： 24～72 h神經(jīng)功能評(píng)估對(duì)于維持脊髓正常功能意義重大。脊髓對(duì)缺血缺氧高度不耐受，最終通過細(xì)胞調(diào)亡形式出現(xiàn)神經(jīng)功能的永久性喪失。返回病室后給予患者4 L/min的氧流量吸氧6 h，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[5]。之后氧氣流量調(diào)至3 L/min，持續(xù)吸入，監(jiān)測(cè)血氧維持在98%～100%。經(jīng)查閱文獻(xiàn)，科室制訂術(shù)后血壓維持標(biāo)準(zhǔn)，成人平均動(dòng)脈壓維持在70 mm Hg，兒童65 mm Hg。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定監(jiān)護(hù)報(bào)警值，如低于此數(shù)值，護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)補(bǔ)充血容量，同時(shí)急查血常規(guī)，根據(jù)監(jiān)測(cè)和血常規(guī)檢查結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液、血漿及液體。5例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)功能損害。1例患者主訴右側(cè)上下肢體麻木感明顯，運(yùn)動(dòng)無障礙，及時(shí)運(yùn)用甲鈷胺(彌可保)和甲強(qiáng)龍40 mg，2次/d，以保護(hù)神經(jīng)?；颊甙Y狀1周后緩解。

2.6.2 低鈣血癥： 術(shù)后24 h內(nèi)檢查生化指標(biāo)，患者血鈣最高2.09 mmol/L，最低1.86 mmol/L，術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，2次/d，持續(xù)3 d，未出現(xiàn)低鈣血癥相關(guān)臨床癥狀。3天后復(fù)查，4例患者血鈣在正常值范圍，1例血鈣值仍低于2.25 mmol/L，持續(xù)補(bǔ)充至1周后復(fù)查正常。

2.6.3 腦脊液漏： 患者術(shù)后72 h均出現(xiàn)腦脊液漏癥狀，引流液色由暗紅轉(zhuǎn)為淡紅，量較多，4例主訴有不同程度的頭痛癥狀。給予20 cm木墩抬高床頭，減壓吸引傷口引流，及時(shí)更換引流盤，嚴(yán)密觀察傷口敷料滲出情況，聽取患者頭痛主訴，嚴(yán)格無菌操作，防止顱內(nèi)感染并發(fā)癥。

2.6.4 傷口延遲愈合： 觀察傷口敷料滲出情況，及時(shí)更換。觀察傷口有無紅腫熱痛，監(jiān)測(cè)體溫變化，防止患者傷口脂肪液化。2例患者頸后脂肪層較豐富，拔除引流管后，傷口處每日給予75%酒精濕敷。復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞高于正常值，繼續(xù)使用抗生素治療3 d后復(fù)查血常規(guī)等指標(biāo)。

2.7 康復(fù)期 Halo-Vest 保護(hù)性支架的護(hù)理

強(qiáng)直性脊柱炎患者骨質(zhì)脆性大，在未融合前存在再移位的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后通常需要輔以術(shù)后有效外固定[6]?；颊咂鸫舱Ｕ玖⒑?，需穿戴Halo-Vest 保護(hù)性支架，Halo-Vest保護(hù)性架為三維維持頸椎穩(wěn)定性的外固定支具，行頸后路截骨術(shù)后患者穿戴時(shí)應(yīng)保持頭皮清潔干燥，及時(shí)剔除顱釘周圍毛發(fā)，保持清潔。每日用0.5%碘伏消毒釘?shù)溃⒂^察顱釘固定情況，防止松脫。觀察顱釘及肩部支撐點(diǎn)周圍皮膚，防止皮膚發(fā)生擠壓式壓瘡。指導(dǎo)患者出院后自制適合自己的全棉小軟枕襯墊使架子架空，避免睡眠時(shí)頭環(huán)、顱釘受壓，外出時(shí)注意安全。

2.8 延續(xù)性護(hù)理

患者出院后，醫(yī)護(hù)人員借助微信平臺(tái)開展院外延續(xù)護(hù)理。有研究[7]報(bào)道，患者行為和態(tài)度受醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)內(nèi)容影響，而患者的疾病自我管理狀態(tài)能影響其生活質(zhì)量。利用微信平臺(tái)對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，能夠提高患者自我管理能力和功能鍛煉依從性，從而改善其心理狀況和生活質(zhì)量。微信平臺(tái)的應(yīng)用不僅鞏固了院內(nèi)的健康教育效果，而且將護(hù)理工作延伸到院外，使護(hù)理干預(yù)更加系統(tǒng)和有效[8]。

3 討論

本文總結(jié)了5例強(qiáng)直性脊柱炎“頜含胸”畸形患者行頸胸段后路PSO治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。除常規(guī)護(hù)理外，術(shù)前護(hù)理人員需針對(duì)性開展肺功能、四肢感覺運(yùn)動(dòng)功能、床上排便功能鍛煉，開展Halo頭顱環(huán)重力牽引治療時(shí)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。術(shù)后給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，根據(jù)疼痛評(píng)分給予三階梯鎮(zhèn)痛療法，完善并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。此外，開展延續(xù)護(hù)理模式，能夠彌補(bǔ)患者護(hù)理知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)方面的不足，在護(hù)理過程中及時(shí)處理和指導(dǎo)患者解決遇到的各類問題。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。