芒針透刺聯(lián)合拔罐后穴位注射治療拉姆齊—亨特綜合征

杜 鑫 ，趙思浩，黃 鳳，姬 旭，張 帆，王桂玲，郭 靜，胡俊霞，馮 毅

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心，北京 100010；2.針灸神經調控北京市重點實驗室，北京 100010；3.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

拉姆齊—亨特綜合征，即Ramsay-Hunt綜合征（Ramsay-Hunt Syndrome），臨床可見于耳鼻喉科、皮膚科、神經內科及針灸科等，因表現(xiàn)耳痛、聽力障礙就診于耳鼻喉科，初期存在頭面部皰疹則就診于皮膚科，而當出現(xiàn)面癱癥狀時遂又就診于神經內科、中醫(yī)科或針灸科，因此該病具有跨多?？凭驮\的特點。在臨床中此類患者常因治療延誤而出現(xiàn)明顯后遺癥。筆者臨床運用芒針透刺法，同時結合面部拔火罐后進行局部穴位注射聯(lián)合施治，收到了比較滿意的療效，與單純藥物或常規(guī)針刺治療比較，具有起效迅速、療效穩(wěn)定、無不良反應等優(yōu)點，現(xiàn)結合臨床中典型病案報道如下。

1 臨床資料

患者何某，男，63歲。就診日期：2018年1月4日。主訴：左側耳痛、口眼歪斜伴頭暈2月。現(xiàn)病史：2017年11月初出現(xiàn)左耳皰疹疼痛，后出現(xiàn)左側口眼歪斜，伴左耳燒灼樣疼痛，伴眩暈，伴視物重影，就診于云南省貴陽市第二人民醫(yī)院明確診斷“拉姆齊—亨特綜合征，左耳帶狀皰疹”，給予阿昔洛韋抗病毒、甲鈷胺營養(yǎng)神經、地塞米松減輕炎癥反應等治療，后上述癥狀減輕，遵醫(yī)囑停用激素地塞米松，后左耳疼痛、頭暈及視物重影加重，于北京昌平醫(yī)院住院予抗病毒、營養(yǎng)神經等治療共3周，左耳皰疹及視物重影完全消失，眩暈、左耳疼痛、口眼歪斜較前改善?；颊邽榍筢樉闹委熑朐骸０Y見：左耳皰疹已結痂脫落，時有夜間左耳內電擊樣疼痛，左側口眼歪斜，左側額紋變淺，左側閉目露睛，左側鼻唇溝消失，鼻聳力弱，左側鼓腮漏氣，示齒力弱，頭暈，乏力疲倦，味覺減退，納差，無食欲，眠可，小便調，大便干，需通便藥物輔助通便。舌暗紅，苔黃膩，脈細澀。既往慢性胃炎、反流性食管炎、頸椎病病史。查體陽性體征：左側眼裂增大，左側額紋消失，左側鼻唇溝消失，左側示齒力弱，伸舌右偏。輔助檢查：頭顱MRI：腦內深部白質及室旁多發(fā)斑點狀異常信號，F(xiàn)azekas分級I級。TCD：左側椎動脈血流速度減慢；腰椎穿刺見清亮腦脊液，壓力125 mm H2O，腦脊液生化：腦脊液IgG：66 mg/L、腦脊液總蛋白：520 mg/L；腦脊液常規(guī)：蛋白定性陽性，細胞總數(shù)146×106/L，有核細胞計數(shù)142×106/L。西醫(yī)診斷：拉姆齊—亨特綜合征；中醫(yī)診斷：面癱病（正氣不足、濕熱毒邪侵犯耳脈，氣血痹阻、面部筋脈失養(yǎng)）。

針灸治療。立法：清熱泄毒、益氣活血、疏經通絡。主穴：陽白、攢竹、絲竹空、精明、太陽、四白、顴髎、下關、迎香、頰車、地倉、翳風、風池、人中、承漿、合谷（對側）、太沖；配穴：王樂亭“老十針”（上中下三脘、天樞、氣海、足三里、內關）[1]、血海、百會。操作：陽白四透（陽白透上星、陽白透頭維、陽白透攢竹、陽白透絲竹空），1寸毫針透刺；太陽兩透（太陽透頰車、太陽透地倉），5寸毫針透刺；四白兩透（四白針向目內眥、目外眥），1寸毫針透刺；頰車、地倉相對透刺，3寸毫針透刺；人中透地倉、承漿透地倉，1寸毫針透刺；以上透刺法，針尖與表皮成15°角，施用捻轉平補平瀉1 min。攢竹、絲竹空、精明，1寸毫針直刺0.5～0.8寸，不施用手法；迎香用1寸毫針沿鼻唇溝方向向上平刺，捻轉平補平瀉1 min；顴髎、下關、翳風、風池，用1寸毫針直刺捻轉平補平瀉1 min；合谷、太沖，1寸毫針直刺捻轉瀉法1 min；上中下三脘、天樞、氣海，1.5寸毫針直刺提插補法1 min；足三里、內關、血海，1.5寸毫針直刺提插捻轉補法1 min；百會，1寸毫針平刺捻轉平補平瀉1 min。留針28～30 min。

拔罐后穴位注射治療。針刺后選取1號玻璃火罐，選取面部少陽經、陽明經、太陽經經筋所過之處的頰車、顴髎、下關、陽白等部位。采用閃罐法、走罐法、留罐法結合，先行上提閃罐法，后于患側面部沿自下而上的方向走罐，后于以上穴位留罐1 min。穴位注射治療，取穴：陽白、顴髎、迎香、下關、頰車、地倉、翳風、合谷（對側）等穴，拔罐后每次取4～5穴，選用注射用腺苷鈷胺或甲鈷胺注射液每穴肌注0.2～0.3 mL，肌注后選用酒精干棉球按壓0.5～1 min。

以上治療方法每日1次，每周5次，10次為1個療程。第1個療程治療過程中，針刺后于翳風三棱針點刺后留罐放血，每次出血約3 mL，留罐時間不得超過5 min，第1個療程后患者左耳內電擊樣疼痛消失。余治療方案相同，共治療5個療程。用Portmann面癱簡易評分量表[2]評判治愈情況，經治療Portmann面癱簡易評分由治療前8分好轉為17分，患側額紋基本恢復，雙側額紋基本對稱，兩側面部肌肉基本處于平衡狀態(tài)，雙側鼻唇溝、口角基本對稱，味覺恢復，頭暈癥狀消失，納眠可，二便調。

按：Ramsay-Hunt綜合征根據(jù)其臨床表現(xiàn)中醫(yī)屬“面癱病”“口渦”“歪嘴風”“蛇丹”“纏腰火丹”“蛇串瘡”等范疇。中醫(yī)學認為該病因人體正氣不足、濕熱毒邪乘虛而入，侵犯耳脈致經脈不利而出現(xiàn)耳痛、耳聾等，灼傷肌膚，氣血痹阻，面部經脈失養(yǎng)，筋肉弛緩不收而致口角歪斜、額紋消失，毒發(fā)于表而出現(xiàn)皰疹、紅斑[3]。治療以清熱泄毒、益氣活血、疏經通絡為法。該病案中患者左耳帶狀皰疹后出現(xiàn)口眼歪斜、頭暈等多顱神經損失癥狀，拉姆齊—亨特綜合征診斷明確，外院已予足療程抗病毒、激素等治療，入院患者無明顯疼痛，僅偶有夜間左耳電刺樣疼痛，口眼歪斜癥狀較突出，乏力疲倦，味覺減退，納差，無食欲，眠可，小便調，大便干，舌暗紅，苔黃膩，脈細澀。辨證屬正氣不足、濕熱毒邪侵犯耳脈，氣血痹阻、面部筋脈失養(yǎng)，取穴陽白、攢竹、絲竹空、精明、太陽、四白、顴髎、下關、迎香、頰車、地倉、翳風、風池、人中、承漿、合谷（對側）、太沖，配合王樂亭“老十針”（上中下三脘、天樞、氣海、足三里、內關）、血海、百會等穴。治療給予放血、芒針透刺、拔火罐、穴位注射等綜合治療，該患者經針刺綜合治療長達3個月之久，取得較好療效。

2 討論

拉姆齊—亨特綜合征，又稱帶狀皰疹膝狀神經節(jié)綜合征[4]，由潛伏在面神經膝狀神經節(jié)內的水痘—帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）于機體免疫功能降低時再活化引起[5]，除侵犯膝狀神經節(jié)外，還可累及三叉神經半月神經節(jié)、位聽神經的螺旋神經節(jié)、前庭神經節(jié)，病毒可侵犯III-X顱神經[6-7]。主要表現(xiàn)為耳痛、耳部皰疹和周圍性面癱三聯(lián)征，即一側耳部劇痛，耳部皰疹，同側周圍性面癱，可伴有聽力和平衡障礙。臨床上也有Ramsay-Hunt綜合征伴發(fā)多顱神經損傷[8]、腦干腦炎[9]、腦干及小腦腦炎[10]、病毒性腦膜炎[11]的病例報道。

對于該病的治療，西醫(yī)主張早期給予大劑量糖皮質激素、抗病毒藥、血管擴張劑、營養(yǎng)神經藥物等，達到控制神經痛、消除面神經炎性水腫，促進面癱恢復。而芒針透刺聯(lián)合拔罐后穴位注射治療的中醫(yī)綜合療法具有起效迅速、療效穩(wěn)定、無不良反應等優(yōu)點。該方法的治療在芒針透刺針刺取穴上具有一定特色，針刺取穴上運用彭靜山教授提出的“一點二穴三線四面”八字取穴法[12-13]為指導?！耙稽c”取穴合谷，因合谷為治療面癱經驗效穴；“二穴”取穴頰車、地倉，針對口角歪斜，以3寸毫針頰車、地倉相對透刺；“三線”取穴體現(xiàn)為穴位虛線連起來成為直線、橫線、斜線、周圍線，一是以人中、地倉、承漿三穴形成的圍繞口的周圍線和以目外眥、四白、目內眥三穴形成的圍繞眼的下周圍線，二是以攢竹透刺魚腰、絲竹空三穴形成的橫線，三是以上脘、中脘、下脘三穴形成的直線，四是以太陽透顴髎、地倉三穴形成的斜線；“四面”取穴體現(xiàn)為穴位虛線連接起來形成方形、三角形，一是以陽白透上星、陽白透頭維、陽白透攢竹、陽白透絲竹空五穴形成的方形，二是以太陽透頰車、太陽透地倉、頰車透地倉三穴形成的三角形；諸穴相互配合可強化治療效果、提高臨床效應?！端貑枴ぱ獨庑沃酒分赋觯骸胺仓尾”叵热テ溲瓰a有余，補不足”，《素問·針解》曰：“菀陳則除之者，去惡血也”，刺血療法可以使受邪脈絡的風濕熱毒等有形之邪和無形之邪都隨惡血祛除[14]，三棱針點刺翳風后留罐放血可透邪外出，有開泄散熱祛毒邪之功，一是推陳出新，促進局部血液循環(huán)，二則使瘀血得化，經脈疏通，疼痛感自消[15]；毫針刺翳風、風池、合谷等穴即有疏風散熱之效。該病的發(fā)生和足陽明經、手太陽經等有著密切聯(lián)系[16]，取穴以足陽明經、手太陽經穴為主。“面口合谷收”，合谷循經遠端取穴，“經脈所過，主治所及”，合谷為手陽明大腸經原穴，手陽明大腸經的經脈、經筋、經別均上頭面[17]，《靈樞·經脈》曰“手陽明大腸經……入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔”，故取病灶對側合谷。合谷配足三里可清泄陽明炎毒，足三里為足陽明經合穴、下合穴，可健脾利濕，配合上中下三脘、天樞、氣海、內關（“老十針”），可健脾和胃、理氣和血[18]，使正氣旺盛，即扶正以祛邪之意；太沖為足厥陰經原穴，肝經循“上出額”“下頰里，環(huán)唇內”，合谷、太沖兩穴相配疏調面頰部經氣[19]，配血海以行氣補血活血。百會具有升陽舉陷的作用，針刺百會即升提之意。陽白，屬足少陽膽經，為手足少陽、手足陽明與陽維脈交會穴，位于額肌中，面神經顳支支配的重要解剖位置上，針刺時一穴多針向四個不同方向透刺，促進額肌功能恢復。足太陽經筋為“目上岡”，足陽明經筋為“目下岡”，眼瞼不能閉合為足太陽、足陽明經筋功能失調所致，取穴攢竹、絲竹空、精明、四白改善足太陽、足陽明經筋功能，四白兩透（四白針向目內眥、目外眥），針體沿眼輪匝肌肌纖維方向，以促進眼瞼閉合功能的恢復?？陬a部主要為手太陽、手足陽明經筋所主，口角下垂系該三條經筋功能失調所致，取太陽、顴髎、下關、頰車、地倉、人中、承漿以改善手太陽、手足陽明經筋功能；太陽兩透（太陽透頰車、太陽透地倉），頰車、地倉相對透刺，以促進面頰肌力恢復；人中透地倉、承漿透地倉，針體沿口輪匝肌肌纖維方向，以促進口唇閉合功能的恢復。迎香位于鼻唇溝，毫針沿鼻唇溝方向向上平刺以促進鼻唇溝局部肌力恢復。因該病的癥狀特點為面部的下垂、廢用，屬“陷下”的范疇，應用“升提”之法[20]，針刺后配合拔火罐具有“升提”之義，通過玻璃火罐予閃罐、留罐法給予局部造成一定的負壓，可以改善局部微循環(huán)損傷狀態(tài)，使患側的血流量增多，血流速度加快，從而減輕血液瘀滯，提高神經細胞的血氧利用率，控制炎癥發(fā)展，消除面神經水腫，促進神經組織新陳代謝，改善神經營養(yǎng)，提高神經興奮性，增強肌纖維收縮，從而有利于病損面神經功能及面肌肌力的迅速恢復[21]。拔罐后局部穴位注射，選用腺苷鈷胺或甲鈷胺注射液，因拔罐后面癱局部血運良好，有利于吸收以營養(yǎng)神經，而將藥物注射至損傷神經周圍的穴位，可直達病灶，加快恢復[22]。同時針刺與藥物治療相結合，體現(xiàn)了物理刺激及化學作用相結合，且持續(xù)時間長，藥物不良反應少，操作方便[23]。

芒針透刺法結合面部拔火罐后進行局部穴位注射聯(lián)合施治臨床療效顯著，拔罐后面部溫熱舒適，針刺與拔罐療法均無不良反應，患者更易接受，配合穴位注射可減少操作時間。取穴點以透刺連接構成線、面，以芒針聯(lián)合透刺法為治療方法，諸穴相互配合以強化治療效果、提高臨床效應，能起到“針到病除”的作用。該綜合療法具有起效迅速、療效穩(wěn)定、無不良反應等優(yōu)點，值得臨床推廣。臨床上運用該綜合方法治療以周圍性面癱為主要表現(xiàn)的拉姆齊—亨特綜合征，必須以中醫(yī)學基本理論、針灸學治療原則為指導，以經脈的循行分布、交叉交會和腧穴的分布、功能、主治特異性等為依據(jù)，同疾病所涉及的臟腑、病情的標本緩急相結合，力求做到有法有方、取穴精煉，臨床應用可酌情加減，做到靈活多變。同時該療法治療機制尚未明確，可進一步對該病進行臨床觀察或隨機對照研究，以進一步探討形成可供臨床推廣應用的特色診療技術的可能性。