桂枝、茯苓、桃仁治療寒濕瘀經(jīng)驗
——仝小林三味小方擷萃

王 涵，顧成娟

（1.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>仝小林院士傳承工作室，廣東 深圳 518034；2.甘肅中醫(yī)藥大學，蘭州 730000）

隨著現(xiàn)代生活方式的改變，越來越多人形成了食寒飲冷的習慣，而飲食作為溝通人體內(nèi)外環(huán)境的一個窗口，中焦脾胃系臟腑首當其沖。寒為陰邪，易傷伐陽氣，中陽損傷，不能運化水濕，濕濁停于中焦，日久越加稠重，寒濕中阻，脾胃氣機運行不暢，升降失常，進而形成“氣滯濕阻”的內(nèi)環(huán)境。病程日久，氣耗陰傷，氣不足則無力推動血液運行；陰不足則脈道艱澀難行，血流不暢。體內(nèi)寒濕瘀阻或日久化熱，瘀熱搏結(jié)，又可反過來阻礙氣血的運行，導致臟腑功能進一步失調(diào)，從而加重寒濕、瘀血、濕濁、瘀熱等代謝產(chǎn)物的堆積，甚至形成癥瘕，使病程纏綿，久治不愈。桂枝、云苓、桃仁為治療臟腑風濕痹病的基礎(chǔ)方，針對其寒濕瘀的核心病機，桂枝能化氣而消其本寒，茯苓滲脾濕，桃仁行血化瘀，諸藥合用，宗“調(diào)其寒溫，扶其正氣”之意，共奏散寒除濕、活血消癥之效。

1 寒濕侵襲為中焦臟腑風濕的始動因素

隨著社會生活方式的不斷改變，過食寒涼冷飲成為了現(xiàn)代人生活的常態(tài)，寒濕直中中焦，脾胃則首當其沖，先受其害，或伴隨空調(diào)冷氣的廣泛使用，夏季陽長時節(jié)卻遭郁遏，風寒即由五體傳入臟腑；而由于起居不慎，或冒雨涉水，或久居陰冷、潮濕之地，或在夏天多雨、潮濕的季節(jié)疏于防范，均易感受濕邪。寒性凝結(jié)收引，濕性重濁膩滯，均為陰邪，易阻塞氣機，傷伐陽氣。寒凝日久，則脾胃功能亦因此而減弱，升降失常，水濕難以運化，濕邪越加稠重，進而形成“氣滯濕阻”的內(nèi)環(huán)境。停滯中焦的寒濕邪氣，在導致“胃痹”“脾痹”發(fā)生的同時，可流注于腸，發(fā)為“腸痹”；流注女子胞，發(fā)為“胞宮痹”；流注膀胱，發(fā)為“胞痹”。仝小林院士依據(jù)《素問·痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷……其客于六腑者，何也……此亦其飲食居處，為其病本也。六腑亦各有腧，而食飲應(yīng)之，循腧而入，各舍其腑也”的論述，認為過食寒涼、寒濕停聚中焦是“腑痹”形成之本，更是“寒濕”型疾病形成的關(guān)鍵和始動因素。

2 瘀血內(nèi)阻是脾胃寒濕的重要病理結(jié)局

仝小林院士指出，寒濕常常相兼致病，寒為陰邪，主收引凝滯，易傷陽氣，人身氣血津液的正常運行，全賴陽氣的溫煦與推動作用，若外感寒邪或寒邪直中于里，入于血脈，經(jīng)脈氣血失于溫煦，凝結(jié)固澀，阻滯不通則成瘀血；或素體陽虛，無力鼓動血液，寒邪內(nèi)生，凝澀血脈；濕為陰邪，性黏膩重著，易阻氣機，礙于血行而成瘀滯，瘀久則易生濕瘀蘊阻之證。正如《素問·痹論》曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不行，溫則消而去之”，《醫(yī)林改錯》亦云：“血受寒則凝結(jié)成塊?！庇群疂裰俺Ｏ嗉嬷虏?，極易阻礙血行，致瘀血內(nèi)生，六郁邪氣則易郁久化熱，郁熱伏于脈絡(luò)，與血相搏或灼津耗血，津虧血燥，致瘀熱內(nèi)生。

3 溫陽散寒、活血化瘀為其治療大法

仝小林院士生動地比喻寒濕：“猶如水邊的苔蘚，凡苔蘚長得好的地方，無一例外都是陰暗、潮濕、寒冷、沒有陽光的地方，舌苔白厚如積粉是典型的寒濕，治療上要給足陽光，苔蘚自除”[1]。疾病的初始階段，以外感寒濕之邪為主，其病程短，病位淺，病情亦較輕，治療以祛邪為要。病情纏綿難愈或失治誤治，久病入絡(luò)，病邪由淺入深，由氣入血，主要損傷臟腑深部的絡(luò)脈，引起以本虛、瘀阻、痰凝為主要病機的病理狀態(tài)，病位深，病情復雜，治療以通絡(luò)為要，攻補兼施。根據(jù)其易致血脈瘀阻，瘀熱內(nèi)生的病機特點，臨床治療此類疾病除強調(diào)“溫陽”“化濕”等治療大法外，仝小林院士十分重視從瘀論治，寒濕致瘀，不忘活血。寒濕久聚中焦，氣機不暢，瘀血內(nèi)生。桂枝、茯苓、桃仁為脾胃濕瘀、胞宮濕瘀等寒濕瘀所致疾病的基礎(chǔ)底方[2]。

在寒濕瘀的辨治上，仝小林院士還提出要重視舌像辨析。寒濕的罩黃膩苔和舌質(zhì)的暗紅，為寒濕瘀的常見舌象。瘀阻與瘀熱辨證之藏獨，在舌色。瘀阻暗淡，瘀熱深紅。有些銀屑病皮損看似紅赤，有些高血壓病看似面色隱紅，但細看舌暗淡，則可斷定寒濕瘀阻。寒濕之體，尤其是脾胃虛寒之寒濕，舌苔黃厚膩者恒多。此時，多是胃腸動力不足。水濕積久，厚膩之苔，“漚”出淡黃。倘若脾胃真寒，哪有化熱之理？舌質(zhì)暗紅，久瘀之明示也。寒凝則血滯，常理也。濕黏則血滯，思之者甚少。寒濕疊加則血尤易滯，思之者更少。

仝小林院士將桂枝茯苓丸拓展為治療寒濕瘀所致疾病的基礎(chǔ)方，主要選用桂枝、桃仁、茯苓三味藥物。方中“桃仁以之破惡血，消積癖；桂枝能化氣而消其本寒；茯苓滲脾濕，諸藥合用，“調(diào)其寒溫，扶其正氣”，共奏散寒除濕、活血消癥之效。

桂枝辛、甘，溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽化氣，平?jīng)_降氣。張仲景認為，寒邪收引凝滯，易引起絡(luò)脈攣縮、拘急，桂枝味辛甘而性溫，最善溫經(jīng)通絡(luò)。后世醫(yī)家葉天士在此基礎(chǔ)上創(chuàng)辛味通絡(luò)大法，其通絡(luò)每以辛味為主，并強調(diào)“絡(luò)以辛為泄”“酸苦甘膩不能入絡(luò)”?，F(xiàn)代藥理學研究[3]結(jié)果表明桂枝可以鎮(zhèn)痛解痙，平喘解熱、改善外周循環(huán)，抑菌、抗敏等作用，現(xiàn)代臨床用于治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、婦科等多種疾病。茯苓甘、淡，平。歸心、肺、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕，健脾寧心的功效，為常用滲脾濕的藥物之一，特別是針對舌胖大，苔白厚，邊有齒痕的患者?，F(xiàn)代藥理學研究結(jié)果表明，茯苓具有利尿、鎮(zhèn)靜安神、保肝、增強免疫、抗腫瘤等藥理作用，廣泛應(yīng)用于臨床。桃仁味苦甘，性平，歸心、肝、大腸經(jīng)，有小毒。功效活血祛瘀，潤腸通便，止咳平喘?？捎糜谥委熼]經(jīng)痛經(jīng)，癥瘕痞塊，肺癰腸癰，跌撲損傷，腸燥便秘，咳嗽氣喘?，F(xiàn)代藥理學研究[4]表明，桃仁具有改善血流動力學、抗凝、抗血栓、提高機體免疫力、抗炎、抗菌等藥理作用，可能與其活血化瘀的功效有關(guān)。

4 合理用量是取得療效的關(guān)鍵

2015版《中國藥典》記載，桂枝的劑量范圍為9～30 g，茯苓劑量范圍為10～15 g，桃仁有小毒，劑量范圍為5～10 g[5]。仝小林院士臨床常用劑量為桂枝9～15 g，茯苓9～30 g，桃仁9～15 g，均較安全，未見不良反應(yīng)報告。蘭雨澤等[6]通過搜集整理古醫(yī)籍及現(xiàn)代醫(yī)家臨證經(jīng)驗，總結(jié)出茯苓臨床用量多在3～150 g范圍之內(nèi)，用于健脾滲濕的常用劑量為3～30 g。申睿等[7]總結(jié)桂枝臨床多用6～30 g，臨床運用桂枝雖安全范圍較廣，正常劑量下（3～10 g）未見明顯毒副作用。楊映映等[8]總結(jié)出桃仁的臨床用量范圍為3～30 g，其中5～15 g為常用量，桃仁有小毒，使用過程中需要警惕藥物的毒副作用。

5 病案舉隅

鐘某某，女，49歲，2019年6月4日初診。身高：158 cm，體質(zhì)量：62.8 kg，BMI：25.16 kg/m2。主訴：血糖升高8年，慢性腎炎5年?，F(xiàn)病史：患者8年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖高于13 mmol/L，伴頭暈頭脹，未予重視，未系統(tǒng)診療，2018年至醫(yī)院就診后開始使用口服藥物治療，自訴血糖控制尚可。患者5年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白4+，外院診斷為慢性腎炎，予腎炎四味膠囊、脈血康等治療至今?？滔掳Y：小腹墜痛，腰酸腿痛，時有發(fā)涼，平素愛飲涼水，納可眠差，小便發(fā)黃，有泡沫，大便正常。舌暗，底瘀滯，苔罩黃厚膩，買沉弦澀。既往史：高血壓病、高脂血癥病史。月經(jīng)史：月經(jīng)先期10年余，均提前1周，月經(jīng)色暗，有血塊，量多。2018年、2019年行2次刮宮術(shù)，提示子宮內(nèi)膜增厚，經(jīng)前腰酸，胸部脹痛。末次月經(jīng)時間：2019年3月26日，經(jīng)期2個月左右，量少，色暗，偶有血塊。吸煙史18年余，無飲酒史。西醫(yī)診斷：2型糖尿?。宦阅I炎。中醫(yī)診斷：脾癉，月經(jīng)不調(diào)（寒濕瘀阻證）。處方：桂枝茯苓丸加減。方藥組成：桂枝9 g，茯苓15 g，桃仁9 g，黃芪30 g，當歸15 g，水蛭粉6 g（分沖），丹參15 g，牛膝15 g，杜仲30 g，生姜15 g，大棗9枚。服上方1個月，小腹墜痛消失，全身怕涼，口干渴，不欲飲水，納差易醒，情緒焦慮急躁。上方加淫羊藿15 g，仙茅15 g，枸杞子9 g，繼服1個月，全身怕涼消失，月經(jīng)28日來潮，無血塊，后繼服調(diào)理，月經(jīng)正常。

按：患者平素過食寒涼，寒邪阻滯中焦脾胃，脾胃運化失常，日久中陽損傷，寒濕越重。脾虛水濕難以運化，濕邪越加稠重，流注女子胞，發(fā)為“胞宮痹”，病程日久，加刮宮術(shù)后氣耗陰傷，氣不足則無力推動血液運行而成瘀；陰不足則脈道艱澀難行，血流不暢而成瘀。寒濕下注，瘀阻于胞宮，故月經(jīng)周期紊亂，色暗，有血塊，痹阻于腰膝則腰酸腿痛，時有發(fā)涼。舌暗，底瘀滯，苔罩黃厚膩均為寒濕瘀阻之象。以桂枝、茯苓、桃仁為底方以溫化寒濕，通脈散瘀，黃芪、丹參、水蛭粉組成的腎濁方為仝小林院士針對尿蛋白的靶方，杜仲、牛膝補益肝腎，強壯筋骨，姜棗緩急調(diào)和，全方針對寒濕瘀阻的病機，調(diào)態(tài)的同時不忘打靶，故臨證之時，效如桴鼓。