護理本科實習生評判性思維影響因素的質性研究

張靜華，白陽娟，李 燕，胡秋蘭 (.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內科，云南 昆明 650000；.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產科，云南 昆明 650000；.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院ICU，云南 昆明 650000)

隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展，醫(yī)學模式的轉變、醫(yī)療環(huán)境的復雜化以及護患關系的日趨緊張，社會對護理的要求越來越高。為了保證護理質量，提高患者滿意度，護士不僅要具備扎實的專業(yè)知識和技能，還應該具備良好的溝通能力、管理能力和思維能力等。評判性思維能力是Lenburg經過近20 年的研究提出的8項護士職業(yè)核心勝任力中的一項，是護理人員做出護理決策、處理護理問題的思維基礎[1]，是為患者提供安全、有效護理的保證[2]。評判性思維能力是對特定情境，運用一定的標準，采用科學、循證的方法，運用已有的知識經驗、對問題及解決方法進行選擇、識別、假設，在反思的基礎上進行分析、推理、解釋，做出合理判斷和正確取舍的高級思維方法及形式，是一種有目的、自我調控的判斷過程[3]。評判性思維的特質包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、CT自信心、求知欲、認知成熟度[4]。

本科護生是護理隊伍的后備軍，他們的素質和能力將影響著將來護理隊伍的整體水平。因此，美國高等護理教育學會在《護理專業(yè)實踐本科教育標準》中就提出評判性思維是護理本科生必須具備的核心能力之一[5]。20世紀末開始，我國也逐漸重視對護士的評判性思維的培養(yǎng)，2005年，衛(wèi)生部還將評判性思維能力的培養(yǎng)作為護理教育事業(yè)的重要目標[4]。本科護生評判性思維能力培養(yǎng)模式的研究也得到國內外護理學者越來越多的重視。但大多數(shù)研究均為調查性研究和實驗性研究，此外，從本科護生的角度進行的質性研究的調查仍處于空白，因此，本研究旨在用質性研究的方法從護生的角度對評判性思維能力培養(yǎng)的阻礙和促進因素進行調查分析，為今后護理教育者培養(yǎng)護生評判性思維，建立良好的教育模式提供科學參考。

1. 對象與方法

1.1對象：采用目的抽樣的方法選取某醫(yī)科大學護理本科實習生作為訪談對象。納入標準：①身體健康，語言表達清晰，具有良好溝通能力；②進入臨床實習2個月以上；③自愿參與該研究。本研究共訪談護理本科實習生11名，其中男2名，女9名；年齡22～24歲，實習時間2～3個月。

1.2方法及資料收集： 本研究采用質性研究中的焦點小組訪談法進行資料信息的收集，由一名經過培訓的研究者進行訪談，選好研究對象后，向研究對象說明本研究的目的和方法，征得同意之后，簽署知情同意書，并選擇一個安靜的房間進行訪談且進行錄音，訪談時間到該訪談對象所給的信息量“飽和”為止，約30min左右，訪談對象編碼為F1-F11。訪談提綱：您認為有哪些因素會促進評判性思維？您認為哪些因素會阻礙評判性思維？

1.3資料分析：訪談資料在24 h之內由錄音資料轉成文字資料進行分析。反復聽取錄音資料并閱讀轉錄的文本，反復研究,對比資料和編碼,從而逐步總結出主題。

2 結果

經過分析，最終得出，影響護生評判性思維能力的因素可歸納為三個方面：帶教老師方面、護生方面和環(huán)境方面。

2.1帶教老師方面

2.1.1教學方式:教學方法是提高教學質量的關鍵所在[6]。 F2認為：“帶教老師的帶教方法很重要，每次遇到患者的病情有變化，老師都會讓我們思考患者為什么會出現(xiàn)這些癥狀，醫(yī)生的處理恰不恰當，而且不管回答的對不對，老師都會鼓勵我們，所以即使我到了別的科室，我也會有遇到問題就多思考的習慣”。這種以鼓勵為主的教學方式會積極影響護生去努力尋找真相，并在分析問題上樹立一定程度的自信心。而F4說：“我一開始進入臨床實習時喜歡問帶教老師問題，可是每次問，老師都似乎有點不高興，也不解答，喊我回去好好看書，漸漸的，我也就不愛思考了，老師喊我做什么就低著頭做什么”。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，通過不同的教育方式進行培養(yǎng)的護士，確實在評判性思維能力方面會有不同的表現(xiàn)。

2.1.2帶教老師的榜樣作用:榜樣在教育領域起到非常重要的作用，學生會在具體問題前，應用榜樣人物的觀點和方法來認識問題、形成某種觀念設想，指導自身的言行。F4認為：“我的一個帶教老師上班從來都是，醫(yī)生開了醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑，除了問患者姓名確認身份以外，從來也不和患者有任何交流?？偢杏X傻傻的干活就行了。”F7說：“我經?？匆娪行┳o士老師在和醫(yī)生交流醫(yī)囑是否開錯時，總是態(tài)度很糟糕，導致醫(yī)生對她們也很不滿，我覺得這樣很有損我們的護士形象，這樣我就想，還是最好對醫(yī)生的醫(yī)囑不要有任何的質疑可能比較好?！辈缓玫陌駱油瑯訒绊懽o生的評判性思維傾向，帶教老師的不良言行會給學生帶來不佳的影響，導致學生不敢對問題進行質疑、不敢進一步思考，長時間的不良刺激，會讓護生養(yǎng)成畏于思考、懶于思考、對所有知識不假思索全盤接受的思維習慣。而且這樣的榜樣言行會導致護生的自我懷疑，自我效能降低而引起CT自信心下降。有研究已經證明，護生的一般自我效能與評判性思維呈正相關[8]。

2.2學生方面

2.2.1學生的專業(yè)態(tài)度：專業(yè)態(tài)度是個人對所從事職業(yè)的看法以及在言行方面的傾向。F5認為：“我覺得學生自己的態(tài)度還是有影響的，我是很想好好學習護理知識的，所以我就愛思考愛問，但我發(fā)現(xiàn)我的一些同學是從來不愛思考的，每次實習回去就是抱怨體力累”。F6認為：“我覺得本身對護理專業(yè)的熱愛或不熱愛還是起到關鍵作用的吧，如果一個人不喜歡這個專業(yè)的話，那她肯定是不愿意去多思考關于護理工作的相關問題的，她更多關注的是什么時候把事情做完下班休息；而如果她很喜歡這個專業(yè)、這個工作的話，她肯定會想要在這方面有所成績的，所以她必定會多思考，尋找護理工作中可突破的點?！?護生的護理專業(yè)態(tài)度會對自身在從事護理工作時的思維傾向和行為方式產生影響，影響對于相關專業(yè)知識的求知欲。在對高職護理專業(yè)學生的研究中就發(fā)現(xiàn)，護生對護理專業(yè)的熱愛程度正性影響著其學習的動力、學習積極性和評判性思維[9]。

2.2.2學生的人格特征：人格是指人所具有的與他人不同的獨特而穩(wěn)定的行為風格和思維方式。它決定人們思考問題和解決問題的方法和觀念。F11認為：“我是一個活潑外向的女孩，而且遇到什么問題都愛刨根問到底，關鍵我不害怕和老師打交道，經常問老師問題，即使問得不對或者回答得不對，我也不太會感到懼怕和害羞。”F8認為：“我不太喜歡問老師問題，但是我也喜歡去思考問題，為什么這個事情要這么做，為什么會發(fā)生這樣的情況，我比較喜歡通過自己查資料來獲得答案?！盕10認為：“我覺得老師是很有經驗的，畢竟我們沒有進過臨床，沒有任何的工作經驗，所以我覺得盡量不要去質疑，就去接受和學習就好了”。朱芬芬等的研究[10]也發(fā)現(xiàn)，實習護生的人格特征對其評判性思維會有顯著的影響。

2.3環(huán)境方面

2.3.1社會認同：有學生認為護士的專業(yè)地位不如醫(yī)生，在社會上得不到認同，在工作中如果護士和醫(yī)生在某個問題上有異議，即使護士的觀點是正確的，患者和家屬也不會認同和接受。F5：“我是一個喜歡思考的人，我在實習期間也發(fā)現(xiàn)一些情況，如關于患者做了支架植入術后的穿刺點的護理，我在理論學習時當時教課的老師說過現(xiàn)在最新的是橈動脈穿刺點壓迫時間不需要24 h，我查了資料也確實有最新的研究發(fā)現(xiàn)橈動脈穿刺點的壓迫時間可以小于12 h，但是當時手術醫(yī)生對患者和家屬交代的是一定要壓迫24 h，但當我給患者提出最新的方法來時，卻遭來他們的懷疑，這讓我很受挫，這也將會影響我今后對于各種醫(yī)學問題的求知欲和探索欲"。

2.3.2醫(yī)護合作的模式：醫(yī)護合作的模式會影響護士在工作中的積極性和主動性。在傳統(tǒng)的醫(yī)護合作模式中，護士均無條件執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，但是隨著護理專業(yè)的發(fā)展，合作模式發(fā)生了變化，醫(yī)護一體化的工作模式逐漸開展而且取得了良好的效果。合作模式的改變對護士的各項核心能力包括評判性思維能力也提出了更高的要求。F8：我發(fā)現(xiàn)醫(yī)生和護士的合作關系也會影響我們護士的各種能力，如果醫(yī)生很信任你，關于患者的問題在處理時會和你商量，那必定會促進我們護士努力學習和思考，而且會讓我們更加自信，與醫(yī)生的合作也會更加順暢，形成一個良性循環(huán)。而如果醫(yī)生在任何事情上都不讓我們有發(fā)言權，處處強勢的話，這將會阻礙我們在遇到問題時進行思考和探索，我想這個也是一個影響我們評判性思維的因素。

3 討論

3.1評判性思維對臨床護理實踐具有重要的意義：研究顯示，良好評判性思維能力的護士，在病情觀察時更科學、更嚴謹，能大大提高護理工作的有效性[11],評判性思維能力越強，其臨床決策能力也越強[12]，護理倫理決策能力也越強。兩者呈正相關,評判性思維也呈正相關[4]。然而怎樣促進對護生評判性思維的培養(yǎng)是目前護理教育領域所關注的重點和難題。

該研究通過訪談11名 護理本科實習生，得出護生評判性思維的阻礙和促進因素包括三方面：帶教老師方面(教學方式、榜樣作用)、護生方面(專業(yè)態(tài)度、人格特征)和環(huán)境方面(社會認同、醫(yī)護合作模式)。捷克的教育家夸美紐斯指出“教師職務是用自己的榜樣教育學生?！?帶教老師的言行對學生的自信心和行為方式等多方面均會造成影響。李慧等提出“專業(yè)態(tài)度，即專業(yè)思想的牢固性以及對護理專業(yè)的熱愛程度，對學生評判性思維力的養(yǎng)成具有關鍵性的作用”[13]。人格特征對實習護生評判性思維也具有良好的預測效果[10]。

3.2培養(yǎng)實習護生評判性思維的策略：針對本研究結果，在明確護生評判性思維的阻礙和促進因素后，可著重提出以下三方面的策略：①帶教老師方面：注重培養(yǎng)帶教老師，不斷探索有效的教學方式；教育部門應對帶教老師進行嚴格篩選，特別注意帶教老師的職業(yè)道德、專業(yè)態(tài)度、對學生的關愛能力以及其溝通協(xié)調能力，盡量避免帶教老師給學生帶來負面影響，做好學生的優(yōu)秀榜樣。②護生方面：加強護生的思想道德教育，培養(yǎng)護生良好的護理專業(yè)態(tài)度；護理教育者應因材施教，并做好護生的心理輔導，重視和塑造護生健全的人格，重新建立正確的自我認知。③環(huán)境方面：做好護生護理職業(yè)發(fā)展和規(guī)劃的培訓，提高護生對護理職業(yè)生涯的信心，提高護理專業(yè)價值感和認同感；建立良好的醫(yī)護合作模式，促進護士的專業(yè)自主性和積極性。

評判性思維是護理工作能力中一項非常重要的技能，然而影響護生評判性思維的因素有多種，因此，在培養(yǎng)護生評判性思維中，護理教育部門應注重解決其阻礙因素，并加大力度支持促進因素，注意因材施教，才能更有效地促進護生評判性思維的培養(yǎng)。