田豐銘,胡國恒
(1.湖南中醫(yī)藥大學,長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,長沙 410007)
原發(fā)性高血壓(essential hypertension,EH)是一種常見的以體循環(huán)血壓升高為特點的慢性疾病。據相關資料顯示:在中國,≥15 歲居民慢性病患病率為33.0%,高血壓居于前10 位的常見慢性病的首位[1]。高血壓會引起機體的代謝紊亂,并能成為腦卒中、心血管疾病和糖尿病的獨立危險因素[2]。中醫(yī)根據癥狀表現(xiàn),將其歸屬于“眩暈”“頭痛”等病。湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師胡國恒教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,主攻中西結合治療心腦血管系統(tǒng)疾病,對中青年原發(fā)性高血壓的治療提出了獨特的臨證思想[3]。茲介紹其經驗如下。
1.1 痰濁瘀毒為病理因素 國內研究發(fā)現(xiàn):重口味、肥胖、高鹽飲食、抽煙、飲酒為中青年高血壓的主要后天性危險因素[4]。胡國恒經過分析認為,肥甘厚味、高鹽飲食、飲酒無度尤能傷脾礙胃,其在原發(fā)性高血壓的發(fā)病中為害有三:一致痰濕內生,氣血敗壞。脾胃居中焦,主司倉廩運化。肥甘厚味、酒食不節(jié)易使中焦失運,痰濁郁積,氣血為害?!毒霸廊珪ぬ碉嫛费裕骸疤导慈酥蛞?,無非水谷之所化……但化得其正,則形體強,營衛(wèi)充。而痰涎本皆血氣,若化失其正,則臟腑病,津液敗,而血氣即成痰涎?!倍屡K氣失衡,氣血逆亂?!镀⑽刚摗分械溃骸捌⑽敢粋?,五亂互作?!薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣幹驹谖逦?。陰之五宮,傷在五味。是故味過于酸,肝氣以津,脾氣乃絕……是故謹和五味,骨正筋柔。”指出五味調和在人體的重要性,并羅列了五臟臟氣失衡的病癥表現(xiàn)。三致濁陰入血,血脈凝澀?!端貑枴そ浢}別論》謂:“脾氣散精……下輸膀胱?!薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》言:“中焦……泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血?!本剖撤屎竦热胗谥薪梗瑒t清濁難分,濁陰并入以化血,血濁成瘀,則損害筋脈五臟?!端貑枴の迮K生成》言:“多食咸,則脈凝泣而變色……此五味之所合也?!边@與現(xiàn)代醫(yī)學血液內環(huán)境(如高鈉血癥)改變、動脈硬化等病理變化而形成的原發(fā)性高血壓具有相似之處[5]。此外,煙毒乃原發(fā)性高血壓發(fā)病的重要毒理因素。肺朝百脈,煙毒蓄結肺絡,中青年若嗜煙日久,可致肺氣不利,百脈瘀阻[6]。綜上,胡國恒指出痰濁、瘀毒為當代中青年原發(fā)性高血壓發(fā)病的主要病理因素。
1.2 肝腎失調為發(fā)病關鍵 《素問·上古天真論》中說明肝腎精氣盛衰對機體成壯衰竭有決定作用。《素問·至真要大論》言:“諸風掉眩,皆屬于肝?!薄鹅`素節(jié)注類編》謂:“然三焦氣化,本于腎元之陰陽,若腎元衰,則三焦無權,而脾胃因之升降不調,清濁淆混,則百病俱出?!焙鷩銚颂岢觯文I失調在中青年原發(fā)性高血壓發(fā)病中起關鍵作用。從腎而言,景岳有論:“痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎?!蹦I氣失衡,命火不振為痰濁瘀毒積聚內陷的主要因素。薛立齋言:“腎經虧損,不能納氣歸元而為暈,不能攝水歸原而為痰,陽氣內虛而麻痹?!币虼四I氣失衡在原發(fā)性高血壓發(fā)病中起重要作用。從肝而論,《讀醫(yī)隨筆》言:“凡臟腑十二經之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之?!敝星嗄昴練鉂u衰,或因起居無節(jié),肝失血養(yǎng),致風木虛妄亢動;或因痰濁瘀毒內擾,肝氣疏泄諸經不及則易郁,濁瘀壅塞可致風眩頭痛。結合來看,腎為水火之臟,肝則體陰用陽,肝子腎母,古謂“乙癸同源”,二者精氣互根互用,精氣盛衰相互影響。譬若今之濕地,水木豐茂則萬物得養(yǎng),水木枯竭則生態(tài)消亡?!夺t(yī)述》載:“腎水虛少,肝枯木動……而作眩暈?!?/p>
1.3 血絡形成為發(fā)病根本 仲景曾言“千般疢難……一者,經絡受邪……二者,四肢九竅,血脈相傳”,到清代葉天士提出“久病入絡”,說明絡病在諸病的病機演變中占據重要地位。《靈樞懸解·血絡論》謂:“血絡,邪中于絡,氣阻而血壅者也?!毕嚓P資料顯示,頸椎病或≥1 種慢性病在中青年原發(fā)性高血壓的發(fā)病中作為獨立因素不可忽略[7]。胡國恒指出,中青年患慢性病,恣食肥甘厚味或長期伏案,頸部經脈不暢,痰濁瘀毒積聚入血則成血絡,血絡既成可致臟腑失養(yǎng),氣機逆亂,在中青年原發(fā)性高血壓中則可表現(xiàn)出頭部暈痛?!杜R證指南醫(yī)案》言:“頭為諸陽之會,與厥陰肝脈會于巔,諸陰寒邪不能上逆,為陽氣窒塞,濁邪得以上據?!碧迫荽ㄔ凇堆C論》中道:“凡血證,總以祛瘀為要。”故中青年原發(fā)性高血壓的治療中活血通絡當貫穿始終。
組方:天麻20 g,鉤藤20 g,白蒺藜20 g,全蝎10 g,葛根40 g,茯苓30 g,澤瀉20 g,石菖蒲20 g,丹參20 g,當歸20 g,白芍20 g,甘草12 g。
組方思路:本方為胡國恒治療中青年原發(fā)性高血壓的經驗用方。方中以天麻、鉤藤為君藥,功在平肝息風,為歷代醫(yī)家所重的治療眩暈頭痛之要藥。白蒺藜,《本草便讀》謂其“行瘀破滯,搜肝風有走散之功”,配合全蝎息風止痛,解毒散結,共為臣藥,取其祛瘀行滯、平肝活絡之用。葛根,《神農本草經》載“諸痹,起陰氣,解諸毒”,《本草拾遺》載“生者破血……解酒毒”,《中藥大辭典》中明確其降壓作用,重用葛根可收醒脾暢中、升清降濁、解毒通絡之功,為臣藥。茯苓,《用藥心法》謂:“淡能利竅,甘以助陽,除濕之圣藥也。味甘平補陽,益脾逐水,生津導氣”,澤瀉在《金匱要略》澤瀉湯中為治療“支飲冒?!敝?,《日華子本草》言:“治五勞七傷,主頭旋、耳虛鳴”,二者相伍有利濕化濁、醒脾理氣之功;在茯苓、澤瀉的基礎上配伍石菖蒲則豁痰逐痰之力增,三者共為臣藥。丹參,《本草綱目》謂“能破宿血,補新血”,性微寒,功擅祛瘀止痛,活血通經;當歸活血補血,《長沙藥解》謂“養(yǎng)血滋肝,清風潤木”;白芍能養(yǎng)血和營,斂陰平肝,《滇南本草》謂“調養(yǎng)心肝脾經血,舒肝降氣”,三者共為佐藥,意在養(yǎng)血活血,滋肝降氣。甘草調和諸藥,為使藥。諸藥合用共奏祛瘀化痰、平肝理氣、瀉濁通絡之功。
3.1 痰濕上擾證 證見患者形體偏胖,易神疲乏力,或頭重昏蒙、偶頭痛,納寐可,或見大便黏滯,舌淡胖、苔質偏厚膩,脈或弦或滑或沉細。原方中加入半夏、白術、陳皮或橘紅等燥濕化痰,炒麥芽、神曲助脾健運、消散積滯。苔質黃膩者加入竹茹、黃芩、苦參、天竺黃等清瀉濕熱,氣陰虛損者合太子參、黃芪扶正養(yǎng)陰。
3.2 濁瘀阻絡證 證見頭暈伴痛,痛有定處,額顳血絡痙攣掣痛或刺痛,多由寐差、風寒雨露、體位動作加重,或晨重暮輕,靜臥則舒,舌暗紅、苔質黃,脈弦或細。此類患者多伏案既久,多臥少動,經絡不暢,故常在基礎方中加入川芎、首烏藤、劉寄奴、赤芍等行氣活血,配合張元素辨經施藥法療血絡疼痛。若嗜煙酒者酌加紅景天、北沙參、浙貝母、絞股藍等清肺解毒,苔質黃厚、濁毒甚者加入茵陳、黃連、蠶沙、益母草等解毒降濁之品。
3.3 肝氣上逆證 證見間歇頭暈或伴脹痛,情緒不穩(wěn),或見耳鳴、口干苦等,納少寐差,大便溏結不調,舌紅、苔薄白或黃?;A方中加入青龍齒、牡蠣、石決明等重鎮(zhèn)收斂,伍合歡皮、青皮、柴胡、香附等疏肝理氣。肝陰有虧、舌苔薄者加入沙參、麥冬等柔肝養(yǎng)陰,耳鳴、口干苦者合入龍膽草、黃芩、夏枯草等瀉火解毒[8]。
3.4 腎氣失衡證 證見患者頭重足輕,腰膝不利,或神疲健忘,舌淡、苔薄白或黃,脈見細或沉?;A方中加入遠志、杜仲、懷牛膝、狗脊等益腎培元之品。若腎陰有虛者合枸杞子、熟地黃、黃精等養(yǎng)陰填髓[9],若舌根黃膩或小便不利者加入茯苓、車前子利水瀉濁[10]。
案1:曾某,男,44 歲,2019 年3 月17 日初診。發(fā)現(xiàn)血壓升高1 年余。自訴1 年前覺頭痛,曾于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院測血壓:204/140 mm Hg(1 mm Hg ≈0.133 kPa)。自服降壓藥物,血壓波動大。診見:易神疲乏力,偶覺頭痛,納寐可,二便可,舌淡邊有齒痕、苔薄白,脈細。血壓:146/92 mm Hg。既往可詢及嗜煙酗酒史,否認冠心病等慢性病史。診斷:頭痛病,腎氣失衡證。治以補腎益元,降濁平肝。處方以祛瘀平肝化痰湯加減:天麻、鉤藤、白蒺藜、茯苓、石菖蒲、丹參、遠志、澤瀉各20 g,炙黃芪、紅景天、炒麥芽、山藥各15 g,桔梗、當歸、白芍、山茱萸、炙甘草各10 g。14 劑,囑定期復診。
2019 年4 月3 日復診。訴神疲、頭痛癥狀改善,覺口干苦,舌淡、苔黃膩,脈弦。血壓:130/90 mm Hg。前方中加川芎、車前草各10 g,葛根30 g,炒山楂15 g。服藥10 劑。后隨訪患者血壓穩(wěn)定,頭痛未發(fā)。
按語:《素問·上古天真論》言:“五八,腎氣衰,發(fā)墮齒槁?!蹦行曰颊?,中年起病,嗜煙酗酒已久,煙毒濕濁蓄積于內。正氣存內,邪不可干,腎氣衰則濁毒內陷,水氣衰則肝木失養(yǎng),故肝氣妄動,裹挾痰濁瘀毒襲擾于上。故其治當滋水益木為本,兼取平肝化濁為標,標本兼顧。
案2:凡某,女,57 歲,2018 年8 月29 日初診。反復陣發(fā)性頭頸部掣痛10 年余,加重2 月。自訴10年前覺頭頸部陣發(fā)性脹痛,當?shù)厣鐓^(qū)測血壓升高,未予在意。2 月前覺頭痛癥狀加重。診見:頭頸部陣發(fā)掣痛,活動后加重,靜臥則舒,偶伴惡心欲嘔感,納寐一般,二便尚可,舌暗、苔薄白,脈弦。血壓:158/98 mm Hg。既往有慢性胃炎、脂肪肝、頸椎病等慢性病史。診斷:頭痛病,痰濁阻絡證。治以祛瘀化痰,平肝通絡。處方以祛瘀平肝化痰湯加減:葛根30 g,天麻、鉤藤、茯苓、石菖蒲、丹參各20 g,白芷、益母草、川芎、法半夏、石決明、首烏藤、杜仲、白芷各15 g,全蝎、當歸、白芍、白蒺藜、甘草各10 g。服藥15 劑,囑定期復診。
2018年10月21日2診。訴頭部掣痛癥狀明顯改善,但覺胸悶喜嘆,伴精神欠佳,焦慮,口干苦,喜進冷飲,納可,寐差,二便可,舌淡、苔薄黃,脈弦細。測血壓:145/82 mm Hg。于前方中去石菖蒲,加入竹茹、炒香附、合歡皮、柴胡各10 g。服藥21 劑,后隨訪患者血壓穩(wěn)定,頭痛未發(fā)。
按語:本案患者為中年女性,病程既久,并有慢性胃炎、脂肪肝等病史。考慮中焦?jié)狃龇e滯,清濁不分,久病入絡?!胺才K腑十二經之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之”,濁瘀阻絡故見肝氣疏泄不利?!案握撸瑢④娭佟?,主克伐,故易亢動,疏泄不及則易郁。故本案患者以祛瘀化濁、行氣通絡為本,平肝疏肝為標。
目前,高血壓在我國的發(fā)病率仍然較高[11]。長期的高血壓易導致心、腦、腎、血管等靶器官功能性損害和器質性病變[12-14]。西醫(yī)治療高血壓方面以血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI 類)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB 類)、鈣通道阻滯劑(CCB 類)、β-受體阻滯劑、利尿劑等為主導,擴張血管,控制心率,減輕心臟容量負荷,在降低血壓方面起到主要作用[15-16]。然而單純西藥治療高血壓往往需要長期服藥,作用靶點單一,且往往隨著病程延長需要2 種或2 種以上的降壓藥物聯(lián)合治療[17-18]。相比之下中藥降壓具有多成分、多途徑、多靶點綜合干預的優(yōu)勢,因此對中藥降壓的探索一直處于不斷加深的階段[19-20]。