王檀教授從氣化頓滯論治新型冠狀病毒肺炎

仕 麗，劉繼民，牛崇陽(yáng)，劉琪華，王 檀*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科，長(zhǎng)春 130021；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，長(zhǎng)春 130117）

己亥年（公元2019 年12 月）末，新型冠狀病毒肺炎開(kāi)始在湖北省武漢市出現(xiàn)，疫情由散發(fā)狀態(tài)迅速蔓延至全國(guó)，現(xiàn)已明確該病由新型冠狀病毒感染引起。2020 年2 月11 日，國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)正式命名該病毒為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severeacute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2），世界衛(wèi)生組織（WHO）也宣布，“COVID-19”為這一病毒感染導(dǎo)致疾病的正式名稱(chēng)[1]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第五版）》[2]（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕103 號(hào)）中流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床特征顯示：本病具有高度人傳人、發(fā)病癥狀相近、集中發(fā)病等特點(diǎn)，屬于中醫(yī)學(xué)“疫”病范疇。西醫(yī)治療本病仍未有特異性的抗病毒藥物[3]。幾千年來(lái)，中醫(yī)在疫病的預(yù)防及治療過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。本文將從氣化頓滯角度，對(duì)新型冠狀病毒肺炎進(jìn)行中醫(yī)理論闡述。

1 “疫毒”溯源

“疫”，《說(shuō)文解字》釋?zhuān)骸耙?，民皆疾也?！薄蹲至帧罚骸耙?，病流行也?！苯F(xiàn)代的相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為“疫”即急性傳染病，如《辭源》解釋為：“瘟疫，流行性急性傳染病的通稱(chēng)”?！岸尽?，《說(shuō)文解字》釋?zhuān)骸昂褚玻θ酥荨?。也就是說(shuō)，毒的原意有二：一是通“厚”；二是指草。通“厚”，“厚”的意義與“薄”相對(duì)，即程度重、深之意[4]；就發(fā)病原因而言，泛指一切致病邪氣。如日本醫(yī)家吉益東洞在《古書(shū)醫(yī)言》提到“邪氣者，毒也”。清代徐延祚《醫(yī)醫(yī)瑣言》更有“萬(wàn)病唯一毒”之論?！耙叨尽保淳哂袕?qiáng)烈傳染性并可引起廣泛流行的一類(lèi)致病因素，也稱(chēng)為毒氣、戾氣、疫氣、癘氣、異氣、乖戾之氣等。如《素問(wèn)·生氣通天論》：“大風(fēng)苛毒”；《素問(wèn)·刺法論》：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似，不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”；清代王孟英《溫病經(jīng)緯》：“今感疫氣者，乃天地之毒氣也”；清代余師愚《疫病篇》：“以熱疫乃無(wú)形之毒”?！耙叨尽北緹o(wú)屬性，但具有物質(zhì)性，有別于“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”之邪，吳又可在《溫疫論》中指出：“溫疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！北敬挝錆h市新型冠狀病毒肺炎具備流行性、傳染性，故可歸于“疫毒”范疇。

1.1 疫毒致病條件 首先，己亥年（2019 年）末，武漢這一區(qū)域的時(shí)空環(huán)境氣化失序，下半年氣化不及而出現(xiàn)“冬行夏令”，冬季應(yīng)寒而偏暖，“非其時(shí)有其氣”，導(dǎo)致“疫毒”的出現(xiàn)，即：天虛導(dǎo)致疫毒的出現(xiàn)。其次，因地域、體質(zhì)、飲食等因素，導(dǎo)致大部分人群體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)氣化頓滯狀態(tài)，即“肺脾氣虛，寒濕內(nèi)盛”的正氣不足狀態(tài)，成為易感人群。所謂氣化頓滯，主要是指人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)在短時(shí)間內(nèi)極度減弱的一種狀態(tài)，氣停則死。易感人群的普遍性及廣泛性存在，不僅為“疫毒”的侵襲、留存、滋生提供了條件，即虛人易感；同時(shí)也助推了疫情的大范圍流行。最后，疫毒乘虛而入。由于人體內(nèi)環(huán)境的氣化頓滯，肺脾氣虛，衛(wèi)陽(yáng)不足，腠理不固，疫毒乘虛而入；又可因體內(nèi)寒濕偏盛，寒盛陽(yáng)虛，無(wú)力抗邪外出，疫毒趁虛而入；肺脾因濕困而萎頓不振，無(wú)力通調(diào)及運(yùn)化水濕，疫毒得以依附有形之質(zhì)而難以祛除。

1.2 感邪途經(jīng)及病位 疫毒的侵襲途徑包括口鼻、皮毛腠理和呼吸道等，其中呼吸道是重要的侵襲途徑。王檀教授認(rèn)為，新冠肺炎是因感受“疫毒”引起的一種臨床罕見(jiàn)的流行性及急性傳染病，根據(jù)輕癥主要臨床表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、干咳，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥，重癥出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸窘迫等癥，將本病病位初期歸于衛(wèi)表，中期在肺脾，后期在腎。

2 病因病機(jī)

2.1 關(guān)于病因 外因責(zé)之于疫毒的存在。疫毒之邪，本無(wú)屬性，有別于“風(fēng)寒暑濕燥火”六淫之邪，乃天地間別有一種異氣所感。湖北省武漢市屬北亞熱帶季風(fēng)性濕潤(rùn)氣候，具有夏季多酷熱，冬季多寒冷的特點(diǎn)[5]，其境內(nèi)水域遼闊，水濕彌漫。疫情伊始，恰逢降溫，陰雨連綿近半月，寒濕益甚，為疫毒的形成提供了氣候條件。內(nèi)因責(zé)之于機(jī)體氣化頓滯狀態(tài)。肺氣虛，則衛(wèi)表不固，不能御邪；脾氣虛，則腠理不固，邪有進(jìn)路；寒濕之邪，易傷陽(yáng)氣，外傷內(nèi)耗，則正氣不足，邪氣內(nèi)陷；若寒濕內(nèi)困，阻滯氣機(jī)，則寒盛陽(yáng)虛，加重機(jī)體氣化頓滯狀態(tài)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，武漢市0～6 歲兒童偏頗體質(zhì)中，多以肺脾氣虛為主[6]，而兒童的體質(zhì)多稟賦父母，成人及兒童肺脾氣虛、寒濕內(nèi)盛的體質(zhì)特點(diǎn)為疫毒的流行提供了基礎(chǔ)條件。

外有寒濕疫毒，內(nèi)有寒濕之體，兼有氣化頓滯之態(tài)，是本病發(fā)生的重要原因。肺因濕困而萎頓不振，衛(wèi)陽(yáng)無(wú)力拒邪外出；脾因濕困而運(yùn)化不及，致寒濕內(nèi)停，阻塞氣機(jī)。恰逢“疫毒”暴感，與內(nèi)生寒濕雜合，“同氣相求”，發(fā)為疫毒之患。

2.2 關(guān)于病機(jī) 疫毒之患，多從呼吸道而入，其邪所克始于衛(wèi)表，主要侵襲于肺，累及于脾胃，后期波及于腎，重則蒙蔽心神，危則命門(mén)火衰，陰陽(yáng)離決而亡。病機(jī)關(guān)鍵為疫毒與寒濕搏結(jié)于肺，機(jī)體氣化頓滯，肺體用受損，肺絡(luò)痹組。

2.2.1 始于衛(wèi)表 病始于衛(wèi)表，主要是指外感寒濕疫毒侵襲肌表，衛(wèi)氣奮起抗邪，衛(wèi)外不固，疫毒乘虛從皮毛腠理而入。侵襲肺衛(wèi)，則正邪交爭(zhēng)，營(yíng)衛(wèi)失和,衛(wèi)陽(yáng)被郁，可見(jiàn)發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛；衛(wèi)表不和，清竅不利，肺氣不得宣達(dá)，可見(jiàn)鼻塞聲重、咽癢、噴嚏、胸悶、咳嗽等。

2.2.2 侵襲于肺 寒濕疫毒乘虛直中于肺，因寒濕之氣性質(zhì)屬陰，寒則內(nèi)耗陽(yáng)氣，濕則困阻氣機(jī)，若肺陽(yáng)不足，通調(diào)水道功能失司，可致寒飲、水濕、痰濁內(nèi)停，飲入脈中則壞血內(nèi)生；若宗氣不達(dá)，心肺不利，氣血不行，血脈不通則久而成瘀。疫毒與寒濕、水飲、痰濁、壞血互結(jié)，痹阻肺絡(luò)，肺氣難宣，終致氣化頓滯。臨床可見(jiàn)咳嗽、痰稀多泡沫、動(dòng)則氣短、面色暗滯、手足逆冷。

2.2.3 旁涉脾胃 若早期疫毒未解，隨著疫毒的深入及疾病的進(jìn)展，累及中焦脾胃，或者寒濕疫毒直中太陰，導(dǎo)致中焦脾胃斡旋失司，氣化頓滯加重；寒濕中阻，傷及中陽(yáng)，胃氣上逆，而見(jiàn)惡心、嘔吐；寒濕困阻中焦，清濁不分，可見(jiàn)腹痛、腹瀉等癥；寒濕阻滯氣機(jī)，水谷精微不化，聚而為痰，上擾于肺，土不生金，肺失宣降表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀。

2.2.4 波及于腎 若疫毒內(nèi)侵，波及于腎，一則腎陽(yáng)不足，津液不化，聚津?yàn)樘担杉又伢w內(nèi)環(huán)境氣化頓滯，若遷延日久，病情進(jìn)展，甚則陽(yáng)脫。二則腎陰不足，陰火內(nèi)生，內(nèi)耗人體陰液，內(nèi)挾疫毒痹肺，聚耗人體氣津，容易出現(xiàn)氣陰兩傷的危重狀態(tài)。若寒濕益甚，內(nèi)耗陽(yáng)氣，則陽(yáng)氣溫化無(wú)力，運(yùn)轉(zhuǎn)不及，導(dǎo)致寒濕從濕化、從熱化，甚至化火成毒，累及于陰，且久病入絡(luò)，諸竅腑津液搜刮一空，濕毒瘀閉氣機(jī)，阻閉清竅，又因氣化嚴(yán)重頓滯而熱深厥深，陰陽(yáng)殆盡，而成內(nèi)閉外脫之危候。往往表現(xiàn)為胸腹灼熱、手足逆冷，乃濕毒瘀閉甚重也，多見(jiàn)氣停而死。

2.2.5 蒙蔽心神 若體內(nèi)寒濕極盛，則加重體內(nèi)氣化頓滯狀態(tài)。正氣不足，則疫毒直入營(yíng)血，內(nèi)陷心包，蒙蔽心神，甚或發(fā)生陽(yáng)衰氣脫等危候；肺為飲邪所困，疫毒犯肺致血中津液因拒邪外泄，肺氣重困，肺絡(luò)痹阻，宣降難復(fù)，呼吸難復(fù)，則濁氣不出，清氣不入，濁氣內(nèi)盛，蒙蔽心神，神竅難開(kāi)而見(jiàn)神昏。

2.2.6 陰陽(yáng)離決 若疫毒郁于肌腠，痰熱郁于肺，肺氣不宣，則痰熱、疫毒郁蒸于上，蒙蔽心神，心失守護(hù)，君主勢(shì)危。肺氣不佐于心，則心勞而衰；疫毒痹阻肺絡(luò)，氣機(jī)壅滯，遷延化火成毒，灼傷津液，心神失養(yǎng)，躁動(dòng)不寧。若濕毒入里化熱，陽(yáng)明腑實(shí)不通，則肺氣郁閉益甚，終致肺壅腑實(shí)，邪氣有所依附，濕熱化毒，瘀閉肺絡(luò)及心包，從而出現(xiàn)喘咳、氣短，甚至出現(xiàn)神志昏迷。若肺為寒濕所困，疫毒損于肺，肅降不及，大腸傳導(dǎo)失常，則大腸積滯，濁氣不得下行，反上逆達(dá)于上焦，心肺為之害，導(dǎo)致肺化源欲絕，肺氣漸衰，若不積極進(jìn)行治療，病情將進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)由功能性到器質(zhì)性，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)、肺實(shí)質(zhì)的改變，臨床上表現(xiàn)為血氧飽和度下降、呼吸衰竭等。

3 治療原則

本病以救治肺氣為基本治療原則，即改善體內(nèi)肺脾氣虛、寒濕內(nèi)盛的氣化頓滯狀態(tài)。早期、正確、及時(shí)地祛寒化濕、行氣化濁是治療本病的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。初期可重用芳香辟穢之品，如藿香、蒼術(shù)、紫荊皮等，以透表散邪、條暢氣機(jī)，給邪以出路，防止寒濕從濕化、從熱（毒）化；中期多為疫毒與寒、濕、熱、火膠著，肺痹難宣，疫毒難除，可加豨薟草、露蜂房、桃仁、麻黃等通絡(luò)散結(jié)之品，以增開(kāi)痹除疫之功；恢復(fù)期扶正與祛邪并重，扶正不可溫補(bǔ)、滋膩太過(guò)，以防阻塞氣機(jī)，祛邪不利；祛邪不可殺伐太過(guò)，以免損耗正氣，加重氣化頓滯，不利于疾病康復(fù)。隨著病情發(fā)展及轉(zhuǎn)化，疾病可向肺熱腑實(shí)、內(nèi)閉外脫進(jìn)展，又可出現(xiàn)熱化、陰傷等變化，累及心、腎等臟腑。不拘泥于“肺脾氣虛、寒濕內(nèi)盛”的限制，隨證化裁。

4 辨證施治

4.1 邪氣在表 早期主要是疫毒從皮毛、腠理而入，導(dǎo)致以肺衛(wèi)失和為主的外感癥狀，大部分患者外感癥狀不典型，寒濕偏盛癥狀明顯。因此治療上，以扶正祛邪為主，選方荊防敗毒散加減。方中將荊芥改為紫荊皮，可重用至40 g。國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)認(rèn)為，紫荊皮雖然是冷僻藥，但是其性質(zhì)平和，味甘，主入肝經(jīng)、脾經(jīng)，尤擅行氣、解毒，重用則有利于氣機(jī)暢順，防止氣機(jī)壅滯，邪氣入里化熱。

4.2 外寒里熱 隨著病情的進(jìn)展，疫毒未得到及時(shí)祛除，導(dǎo)致寒濕內(nèi)郁而化熱，在衛(wèi)表則表現(xiàn)為肌腠郁閉，在肺則表現(xiàn)為痰熱郁肺。治療上，當(dāng)以解除肌表郁滯、宣肺化痰為主，選方柴葛解肌湯合麻杏石甘湯加減。方中重用生石膏至60 g，石膏味甘，清里熱而不傷正；重用生麻黃至12 g，以加強(qiáng)宣肺之功效，促進(jìn)邪氣從玄府而解。

4.3 飲停痹肺 若早期疫毒未解，體內(nèi)寒濕偏盛的狀態(tài)未得到改善或糾正，寒濕為陰邪，重耗困阻陽(yáng)氣，氣化頓滯，清濁不分，寒濕益甚，且布散不及，停滯于內(nèi)，痹阻肺絡(luò)，肺絡(luò)痹阻而壞血內(nèi)生，停于膈下。治療時(shí)，重在溫肺化飲、除痹通絡(luò)，可用小青龍湯加減。方中桃仁、沒(méi)藥活血化瘀，蕩滌膈下之壞血，有利于肺氣的宣降。

4.4 痰熱痹肺 病程日久則瘀滯化熱，寒（濕）從熱（毒）化，內(nèi)灼陰液，煎津成痰，耗散陽(yáng)氣，導(dǎo)致氣陰兩傷，痰熱內(nèi)壅。治療上，應(yīng)益氣養(yǎng)陰、解毒除疫，以當(dāng)歸六黃湯合葦莖湯加減。方中重用蘆根至100 g，以解毒化痰，同時(shí)可以透邪轉(zhuǎn)氣，防止疫毒入營(yíng)、入血，必要時(shí)可以合用承氣湯方，急下存陰。

4.5 疫毒化火 隨著病情遷延，疫毒化火成毒，壯火食氣，重耗脾腎之陽(yáng)，導(dǎo)致氣化頓滯，寒濕陽(yáng)虛更盛，則寒、濕、痰、瘀等濁氣痹阻肺絡(luò)難除，多發(fā)展成重癥。因此治療上，重在溫補(bǔ)脾腎、解毒散結(jié)，選方附子理中湯合葦莖湯合薏苡附子敗醬散加減。方中附子理中丸溫補(bǔ)脾腎、扶陽(yáng)、溫化寒濕；葦莖湯合薏苡附子敗醬散解毒化痰。

4.6 正虛邪戀 病程日久肺體用俱損，氣化頓滯，氣血不利，營(yíng)衛(wèi)不宣，百脈不利，肺氣不達(dá)，氣血痰濕內(nèi)阻于肺，久而為痹；肺體用俱損，納氣無(wú)力，不得下歸于腎，漂浮于上，宣降失司，氣血痰濕內(nèi)滯于肺絡(luò)，久而為痹。以溫肺助陽(yáng)、除濕通痹為治療原則，選方附子理中湯合陽(yáng)和湯加減。此時(shí)疫毒未盡，肺腎俱傷，甚則五臟俱損，正虛邪戀，如肺之實(shí)變進(jìn)一步加重，可能發(fā)展成脫證，則急需回陽(yáng)救逆，可選獨(dú)參湯或參附湯。

5 趨勢(shì)推斷

此次疫情發(fā)生主要是由于人體內(nèi)環(huán)境氣化頓滯，肺脾氣虛、寒濕內(nèi)盛，疫毒乘虛而入所致，而寒盛陽(yáng)虛是其發(fā)病的基礎(chǔ)。這種狀態(tài)會(huì)隨著人類(lèi)自身的調(diào)節(jié)或者通過(guò)藥物干預(yù)而得到糾正，使其程度減弱或者徹底改善。時(shí)空環(huán)境改變非人力所能及，但卻可以通過(guò)改變易感人群居住及工作的小時(shí)空環(huán)境，使之與人體內(nèi)環(huán)境相適應(yīng)，如在保持舒適溫度的前提下，適當(dāng)通風(fēng)，加之中醫(yī)辨治，可使人體寒濕狀態(tài)得以糾正。但改善人體氣化頓滯狀態(tài)，非朝夕之功，不可太過(guò)，以防變生他疾。時(shí)空環(huán)境的改變也會(huì)隨著春季的到來(lái)而得到改善，春季陽(yáng)氣生升，風(fēng)氣偏盛，人體的寒濕狀態(tài)會(huì)得到改善，疫毒賴(lài)以生存的致病條件會(huì)逐漸減弱或消失，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，疾病向愈。