小劑量阿司匹林對(duì)子癇前期高危孕婦發(fā)生子癇前期的預(yù)防作用及其機(jī)制

孫紅霞，蔡娛飛，馬 哲，袁 捷，張立梅，楊 賀，馬奎麗，沈營營

(1.北華大學(xué)藥學(xué)院藥理教研室，吉林 吉林132013；2.北華大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 吉林132011)

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disease of pregnancy, HDP)簡稱妊高癥，是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，國內(nèi)孕婦發(fā)病率約為10%，其中約20%的HDP隨妊娠病程發(fā)展為子癇，子癇在妊娠相關(guān)疾病死亡率中約占13%，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。子癇發(fā)病后極難處理，臨床上主要的治療方案就是終止妊娠。因此早期監(jiān)測(cè)、干預(yù)以預(yù)防子癇的發(fā)生是治療的重點(diǎn)。目前，國內(nèi)外關(guān)于應(yīng)用小劑量阿司匹林(low-dose aspirin,LDA)預(yù)防孕婦子癇前期(preeclampsia,PE)的發(fā)生雖有報(bào)道[2-3]，但對(duì)LDA具體劑量及用藥孕周尚有爭(zhēng)議，研究結(jié)果不盡相同，存在著地域性差異[4-5]，且對(duì)LDA預(yù)防PE的機(jī)制尚缺乏系統(tǒng)性研究。因此本文作者針對(duì)具有PE高危因素的孕婦給予75 mg·d-1LDA進(jìn)行干預(yù)，以明確其在干預(yù)PE中的作用并探討可能的干預(yù)機(jī)制，為臨床中LDA預(yù)防PE發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月—2018年12月北華大學(xué)附屬醫(yī)院收治的具有PE高危因素的患者112例，經(jīng)與患者協(xié)商后按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組54例和對(duì)照組58例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：就診時(shí)起始孕周16～22 周、單胎、宮內(nèi)篩查胎兒結(jié)構(gòu)正常，具有發(fā)展為PE的高危因素(至少滿足以下1項(xiàng))：有慢性高血壓病史；既往無高血壓和腎臟病病史，但本次妊娠20周前血壓偏高，收縮壓>140 mmHg或(和)舒張壓>90 mmHg，尿蛋白陰性；既往有妊娠PE史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有糖尿病、心臟病、高血壓、嚴(yán)重的精神疾病和慢性腎炎等內(nèi)科并發(fā)癥；②患者伴有胎盤前置、胎盤早剝、先兆流產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥；③過敏體質(zhì)者；④雙胎或者多胎妊娠；⑤伴有重癥肌無力者。觀察組患者平均年齡(28.5±1.5)歲，體質(zhì)量(65.3±2.5)kg，孕次(2.4±0.2)次，產(chǎn)次(0.5±0.6)次，首次不良結(jié)局8例，妊娠高血壓史12例，發(fā)病孕周(28.4± 1.1)周；對(duì)照組患者平均年齡(28.7±1.3)歲，體質(zhì)量(63.3±2.1)kg，孕次(2.5±0.3)次，產(chǎn)次(0.4±0.3)次，首次不良結(jié)局7例，妊娠高血壓史14例，發(fā)病孕周(28.5±1.2)周。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)北華大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有入選患者均對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書。

1.2 方 法 對(duì)2組患者進(jìn)行定期正規(guī)產(chǎn)檢。觀察組患者初次就診完善各項(xiàng)檢查、排除用藥禁忌后即開始睡前口服LDA(75 mg·d-1)，從孕16～22周起到孕36周停藥。對(duì)照組患者不服用上述藥物，只進(jìn)行常規(guī)圍產(chǎn)期保健，接受孕期指導(dǎo)，合理飲食，合理安排體息，適當(dāng)鍛煉。一旦發(fā)生PE，及時(shí)進(jìn)行常規(guī)治療。2組患者均定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、體質(zhì)量，檢測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功能和凝血功能等，測(cè)量宮高、腹圍增長情況，仔細(xì)詢問孕期情況，做好胎兒宮內(nèi)的監(jiān)測(cè)，追蹤隨訪2組孕婦分娩情況和新生兒情況。

1.3 觀察指標(biāo) 經(jīng)過嚴(yán)密的醫(yī)療護(hù)理和臨床觀察，收集2組患者發(fā)生PE的孕周、分娩孕周、分娩方式、新生兒出生體質(zhì)量和母兒并發(fā)癥如胎兒生長受限(fetal growth restriction,FGR)、胎兒窘迫、胎盤早剝及心肝腎功能異常等指標(biāo)。采集2組患者空腹靜脈血3～5 mL用于檢測(cè)外周血中抗凝因子：采用免疫分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)和凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)，計(jì)算凝血酶原活動(dòng)度(prothrombin activity,PTA);檢測(cè)血小板(platelet,PLT)計(jì)數(shù)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)和D-二聚體(D-dimer,D-D)水平。取分娩后的無菌胎盤組織(在胎盤母體面距離臍帶附著處2～3 cm取材，避開機(jī)化灶、鈣化灶和出血灶等)，用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，分割成1 cm×1 cm×1 cm組織塊，保存于液氮中，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)2組患者胎盤組織中的炎癥因子白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrotic factor-α,TNF-α)、環(huán)氧酶2(cyclooxygenase-2,COX-2)、血栓素A2 (thromboxane A2,TXA2)和P-選擇素(P-selectin)水平。實(shí)驗(yàn)步驟和操作依據(jù)試劑盒說明書要求進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 2組妊娠患者PE發(fā)生率和分娩情況 與對(duì)照組比較，觀察組患者PE發(fā)生率明顯降低(P<0.01)，分娩孕周明顯延長(P<0.05)，新生兒體質(zhì)量明顯增加(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者PE發(fā)生率、發(fā)病孕周、分娩孕周和新生兒體質(zhì)量Tab.1 PE incidence, gestational age of onset, gestational age of delivery and neonatal birth weights of patients in two groups

2.3 2組患者妊娠結(jié)局 2組患者分娩方式(剖宮產(chǎn)、陰道分娩和引產(chǎn))比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在圍生兒結(jié)局方面，觀察組患者早產(chǎn)率低于對(duì)照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組患者足月產(chǎn)率明顯升高(P<0.01)，胎死宮內(nèi)、治療性引產(chǎn)和死產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者妊娠結(jié)局Tab.2 Pregnancy outcomes of patients in two groups [n(η/%) ]

2.4 2組患者凝血功能和血小板參數(shù) 為進(jìn)一步確定LDA在PE發(fā)生中的作用，根據(jù)是否發(fā)生PE將觀察組和對(duì)照組患者分為PE(+)和PE(-)組。分別與對(duì)照組PE(+)和PE (-)患者比較，觀察組PE(+)和PE (-)患者PT和APTT均升高(P<0.05)，除PE(+)患者APTT外差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；分別與對(duì)照組PE(+)和PE (-)患者比較，觀察組PE(+)和PE (-)患者PTA、FIB和D-D水平降低(P<0.01)，PLT計(jì)數(shù)升高(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者凝血功能指標(biāo)、PLT計(jì)數(shù)和FIB及D-D水平Tab.3 Coagulation function indexes,PLT counts and levels of FIB and D-D of patients in two groups

2.5 2組患者胎盤組織中IL-6、TNF-α、COX-2、TXA2和P-selectin水平 分別與對(duì)照組PE(+)和PE(-)患者比較，觀察組PE(+)和PE(-)患者胎盤組織中IL-6、 TNF-α、 COX-2、TXA2和P-selectin水平明顯降低(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 2組患者PE胎盤組織中 IL-6、 TNF-α、 COX-2、TXA2 和P-selectin水平Tab.4 Levels of IL-6, TNF-α, COX-2,TXA2, and P-selectin in placenta tissue of patients in two groups

3 討 論

PE是由多種因素引起的涉及體內(nèi)多個(gè)系統(tǒng)的復(fù)雜的綜合征，約占妊娠的4 %，其不良妊娠結(jié)局有子癇、FGR、胎盤早剝、早產(chǎn)和死胎等，PE是導(dǎo)致孕婦圍生期疾病的主要原因，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[6-7]。PE極難治療，所以早期的預(yù)防監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。一些前期的臨床研究[8-10]顯示：早期干預(yù)可明顯改善有PE高危因素的孕婦癥狀及其妊娠結(jié)局，降低其諸多如FGR、早產(chǎn)和死胎等不良結(jié)局的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示：觀察組患者經(jīng)LDA干預(yù)后，PE發(fā)生率明顯降低，分娩孕周延長，新生兒出生體質(zhì)量明顯增加，足月產(chǎn)率增加。

孕婦在正常妊娠時(shí)血液處于凝血和抗凝系統(tǒng)平衡的狀態(tài)。早發(fā)型重度PE患者凝血和抗凝系統(tǒng)平衡被打亂，凝血系統(tǒng)亢進(jìn)，處于病理性高凝狀態(tài)，這種情況為抗凝治療提供了依據(jù)[11-12]。諸多臨床研究[13-15]表明：有PE高危因素的孕婦使用LDA在某種程度上可預(yù)防PE的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局和新生兒預(yù)后。APTT和PT是反映機(jī)體內(nèi)源性和外源性凝血功能的指標(biāo)。PE患者全身小血管痙攣，導(dǎo)致血管內(nèi)皮缺血受損，釋放一系列凝血因子和促凝血物質(zhì)，使得外源性/內(nèi)源性凝血系統(tǒng)處于較高水平，降低PT和APTT值[16-17]。PTA是PT的另外一種表現(xiàn)形式，PT值越低，PTA 百分率就越高，由于PE患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，隨著PT的縮短，PTA漸漸增加。本研究結(jié)果表明：與對(duì)照組比較，觀察組患者PT和APTT均升高，PTA明顯降低，說明LDA干預(yù)可改善PE高?；颊叩难焊吣隣顟B(tài)；PLT具有維持血管內(nèi)皮完整性和黏附、聚集、釋放、促凝及收縮血塊的功能。PE患者全身小血管痙攣、患者血管內(nèi)皮受損，暴露出血管內(nèi)膜下基質(zhì)成分如膠原等，PLT可黏附到受損的血管內(nèi)皮上，促進(jìn)凝血酶生成。消耗的PLT導(dǎo)致PLT計(jì)數(shù)降低，本研究結(jié)果顯示：經(jīng)LDA干預(yù)后觀察組患者PLT計(jì)數(shù)較對(duì)照組升高，說明LDA可抑制PE高凝狀態(tài)對(duì)PLT的消耗作用。FIB與凝血酶活性有關(guān)，正常妊娠晚期孕婦FIB水平升高，而PE患者FIB水平升高更明顯。FIB在PLT聚集過程中起重要作用，PLT被激活時(shí)，其膜上的纖維蛋白受體(FR)與FIB連接形成PLT聚集體，最終形成血栓，并伴隨妊娠進(jìn)展，胎盤合成的大量纖溶酶原激活物抑制因子2(PAI-2)抑制體內(nèi)纖溶活性，使FIB水平升高。本研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較， LDA干預(yù)后觀察組患者FIB水平明顯降低，與蔣勵(lì)帥[18]的研究結(jié)果一致。D-D是纖維蛋白降解的產(chǎn)物，是特異性的纖溶過程標(biāo)記物，其主要反映纖維蛋白溶解功能。D-D的出現(xiàn)一般早于較其他因子，故在彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)早期就有較高陽性率。D-D是血液處于高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物，其水平升高預(yù)示機(jī)體處于高凝狀態(tài)，有血栓形成。KOBAYASHI等[19]研究顯示：PE患者D-D水平明顯升高。本研究結(jié)果表明：對(duì)照組患者D-D水平明顯高于LDA干預(yù)后的觀察組，與MARIETTA等[20]和胡進(jìn)霞等[21]的研究結(jié)果一致。

近年來，PE發(fā)病的炎癥機(jī)制再次受到重視。越來越多的學(xué)者[22]認(rèn)識(shí)到：PE是母體對(duì)妊娠的一種過度性炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是PE患者白細(xì)胞、凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)等多種因素共同參與的血管內(nèi)過度性炎癥反應(yīng)的一部分。研究[23-25]顯示：PE患者表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)過度激活，炎癥介質(zhì)、炎性細(xì)胞因子明顯增多，多種致炎細(xì)胞因子，如TNF-α、P-selectin和IL-6等在PE患者血液中和胎盤中表達(dá)增加，提示炎癥反應(yīng)在PE的發(fā)病過程中起重要的作用。本研究結(jié)果表明：PE患者的內(nèi)皮細(xì)胞被激活，炎性細(xì)胞趨化聚集到炎癥部位，并表達(dá)COX-2等炎性因子，產(chǎn)生IL-6和TXA2，導(dǎo)致炎性反應(yīng)及血管收縮，PLT聚集使血液處于高凝狀態(tài)。阿司匹林是COX的特異性抑制劑，能不可逆地抑制COX-1尤其是COX-2的活性，從而抑制TXA2的產(chǎn)生。本研究中，經(jīng)LDA干預(yù)后觀察組患者胎盤組織中COX-2、TXA2、IL-6和TNF-α水平明顯降低。P-selectin可通過與白細(xì)胞表面P-selectin糖蛋白配體結(jié)合使中性粒細(xì)胞激活，釋放多種活性酶和細(xì)胞因子，介導(dǎo)白細(xì)胞的趨化作用等一系列生物學(xué)效應(yīng)，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)和血栓形成過程，并對(duì)進(jìn)一步擴(kuò)大血栓的形成具有關(guān)鍵作用[25]。本研究結(jié)果表明：LDA通過降低胎盤組織中P-selectin水平，阻滯其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及血栓擴(kuò)大化過程。

LDA預(yù)防PE的可能機(jī)制：① PE發(fā)病機(jī)制包括子宮螺旋動(dòng)脈重鑄障礙、胎盤供血不足、缺血缺氧和釋放細(xì)胞毒性物質(zhì)，最終導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、血小板聚集和血管收縮[27]。PE患者體內(nèi)活化的PLT使得收縮血管的TXA2與擴(kuò)張血管的前列環(huán)素2(PGI2)之間比例失衡，并且這一失衡自胚胎種植后很短時(shí)間內(nèi)即開始發(fā)生，是胎盤淺著床和缺氧所致[28]。LDA可通過抑制環(huán)氧酶(COX)的活性發(fā)揮作用，從而誘導(dǎo)TXA2和PGI2之間的平衡轉(zhuǎn)換，抑制TXA2的形成、減少PLT的激活和聚集，但不影響內(nèi)皮細(xì)胞生成PGI2，從而在平衡血管舒縮、抑制PLT聚集中起到積極的作用[29]。②抗炎作用。通過抑制COX活性，減少諸多炎癥介質(zhì)和炎癥因子的產(chǎn)生，預(yù)防PE發(fā)生。③LDA還可通過減少血漿抗凝血酶Ⅲ和抑制纖維結(jié)合蛋白生成，發(fā)揮降低血液高凝狀態(tài)的作用，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)胎盤功能恢復(fù)正常、防止PE發(fā)生的效果[30-31]。

綜上所述，對(duì)有PE高危因素的孕婦在胎盤成熟之前應(yīng)用LDA，能有效預(yù)防子癇的發(fā)生，其作用機(jī)制是通過調(diào)解血管舒縮狀態(tài)，抗PLT活化作用，改善PE患者的血液系統(tǒng)高凝狀態(tài)，調(diào)節(jié)凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減少諸多炎癥細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的表達(dá)而發(fā)揮抗炎作用。