急性心肌梗死急診行PCI術(shù)后患者血清氨基末端腦鈉肽前體和脂蛋白a水平變化及其臨床意義

徐小燕，宋子凱，張 洋，秦 玲

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部心內(nèi)科,吉林 長春 130031；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部兒科， 吉林 長春 130031)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)為冠狀動脈閉塞或嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致大量心肌細(xì)胞急劇缺血、缺氧引發(fā)細(xì)胞壞死的疾病，該病發(fā)病急，病情重，病情變化快，嚴(yán)重影響患者的生命健康與生活質(zhì)量。目前，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)成為快速實(shí)現(xiàn)心肌再灌注、挽救缺血心肌和減少主要不良心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACE)發(fā)生的關(guān)鍵[1]。但臨床中，即使開通了患者的病變血管，使血流恢復(fù)，也仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)MACE。因此，影響冠脈病變程度的相關(guān)危險(xiǎn)因素及如何評估AMI急診PCI術(shù)后患者M(jìn)ACE的發(fā)生成為近期研究熱點(diǎn)。氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-BNP,NT-pro-BNP)是一種由心室細(xì)胞分泌的具有多種生物學(xué)作用的激素[2-3]。雖然其作為心功能不全的預(yù)測指標(biāo)已經(jīng)被廣泛認(rèn)可，但血清 NT-pro BNP水平與冠狀動脈病變程度的關(guān)系，尤其是對于接受急診PCI治療的AMI患者預(yù)后評價(jià)尚有爭議。近年來，研究[4-5]結(jié)果表明：脂蛋白a[lipoprotein(a),Lp(a)]是AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究[6]證實(shí)：Lp(a)與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系，但也有研究[7]不認(rèn)同上述觀點(diǎn)，對于血清Lp(a)預(yù)測AMI行急診PCI術(shù)后患者發(fā)生MACE的研究較少。本文作者對316例接受急診PCI治療的AMI患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性進(jìn)行了研究，并且通過平均12個(gè)月的隨訪觀察血清NT-pro BNP和Lp(a)水平與患者發(fā)生MACE的關(guān)系，以明確上述2個(gè)指標(biāo)在預(yù)測近期MACE中的臨床意義和價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究納入2017年5月—2018年4月在本院住院發(fā)病12 h內(nèi)首次行急診PCI治療的AMI患者316例，其中男性221例，女性95例，平均年齡(60.66±12.19)歲。AMI患者符合美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且12 h內(nèi)行急診PCI治療；病例資料齊全，按時(shí)完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有心肌梗死或冠狀動脈血運(yùn)重建病史患者;既往有心律失常如持續(xù)房顫等患者；并發(fā)血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、感染或炎癥性疾病的患者;嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全的患者。

1.2 資料收集 入院后抽取患者肘靜脈血，檢測血清NT-Pro BNP、Lp(a)、甘油三酯(TC)、總膽固醇(TCHO)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HLD-C)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、D-二聚體(D-D) 水平和白細(xì)胞 (WBC) 計(jì)數(shù)等。記錄患者基本資料，包括年齡、性別、高血壓病病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史以及心臟彩超結(jié)果[左室舒張末徑(LVEDD)和射血分?jǐn)?shù)(EF)]，建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 分 組 根據(jù)患者冠脈造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)的病變部位及程度計(jì)算狹窄血管數(shù)進(jìn)行分組。心臟的三支主要血管分別是左前降(LAD)、左回旋(LCX)和右冠狀動脈(RCA)，根據(jù)血管狹窄程度≥50%的支數(shù)分為單支、雙支和三支血管病變，大的分支血管對角支、鈍緣支和右室支分別記為LAD、LCX和RCA。左主干(LM)狹窄≥50%時(shí)，無論LAD與LCX 有無病變均視為雙支病變，并發(fā)RCA病變時(shí)為三支病變。根據(jù)冠脈病變狹窄支數(shù)分為單支病變組135例、雙支病變組99 例和三支病變組82例。根據(jù)Gensini評分分為<38.36分組79例、 38.63～56.25分組79例、 56.26～83.00分組79例和>83.00分組79例。根據(jù)預(yù)后情況將所有患者分為MACE組(n=75)與無MACE組(n=228)。

1.4 冠脈Gensini評分 使用Gensini 評分[8]評價(jià)冠狀動脈血管管腔狹窄程度和病變位置，血管的狹窄程度≤25%計(jì)1分，25%<血管狹窄程度≤50%計(jì)2分，50%<血管狹窄程度≤75%計(jì)4分，75%<血管狹窄程度≤90%計(jì)8分，90%<血管狹窄程度≤99%計(jì)16分，血管狹窄程度>99%計(jì)32分；不同節(jié)段冠狀動脈乘以相應(yīng)系數(shù)：左主干病變×5，左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1，第一對角支×1，第二對角支×0.5，左回旋支近段×2.5，遠(yuǎn)段和后降支均×1，后側(cè)支×0.5，右冠近、中、遠(yuǎn)段和后降支均×1。最終Gensini評分為各分支積分之和。

1.5 隨 訪 316例AMI接受急診PCI治療患者出院后采用門診、住院和電話聯(lián)系等方式進(jìn)行隨訪，隨訪截止日期為2019年5月1日，最長隨訪時(shí)間24個(gè)月，最短隨訪時(shí)間1個(gè)月，平均隨訪時(shí)間 12個(gè)月，失訪患者13例，失訪率為4.1 %。觀察終點(diǎn)為AMI患者在院及隨訪期間MACE發(fā)生的情況。將在院及隨訪期間發(fā)生再發(fā)心肌梗死、心絞痛、靶病變血管血運(yùn)重建、卒中、心衰和死亡等判定為MACE。

2 結(jié) 果

2.1 不同病變支數(shù)組患者一般資料、生化指標(biāo)和心臟彩超結(jié)果 不同病變支數(shù)組AMI患者的年齡、性別構(gòu)成比、高血壓發(fā)生率、WBC計(jì)數(shù)及血清NT-pro BNP和 Lp(a)水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。雙支病變組和三支病變組患者年齡均高于單支病變組(P<0.05)；單支病變組患者男性構(gòu)成比高于雙支病變組和三支病變組(P<0.05)，雙支病變組和三支病變組患者女性構(gòu)成比明顯高于單支病變組(P<0.05)；三支病變組患者WBC計(jì)數(shù)和D-D水平均低于單支病變組和雙支病變組(P<0.05)。隨著病變支數(shù)的增加，患者血清NT-pro BNP水平也明顯增加，三支病變組和雙支病變組患者血清NT-pro BNP水平明顯高于單支病變組(P<0.01)。三支病變組患者血清Lp(a)水平高于單支病變組(P<0.05)，而三支病變組與雙支病變組比較及單支病變組與雙支病變組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 不同Gensini評分組患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平 不同Genisini評分組患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 AMI患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平及WBC計(jì)數(shù)與冠脈病變支數(shù)相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：AMI患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平與患者冠脈病變支數(shù)之間均存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.285，P<0.01;r=0.144,P=0.01)?；颊吣挲g、性別構(gòu)成比、既往高血壓病史和D-D水平與冠脈病變支數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.268,P<0.01;r=0.204，P<0.01;r=0.180，P=0.001;r=0.227，P<0.01)。WBC計(jì)數(shù)與冠脈病變支數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.153,P=0.006)。

2.4 AMI患者血清NT-pro BNP、Lp(a)、HDL-C、D-D水平和EF與Gensini評分相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示：患者血清NT-pro BNP水平與冠脈病變Gensini評分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.156，P=0.006)，血清Lp(a)水平與冠脈病變Gensini評分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.164,P=0.003)，HDL-C和D-D水平與冠脈病變Gensini評分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.140,P=0.013；r=0.110,P=0.050)，EF與冠脈病變Gensini評分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.127,P=0.024)。

表1 不同病變支數(shù)組患者一般資料、生化指標(biāo)和心臟彩超結(jié)果Tab.1 General data, biochemical indexes and echocardiography results of patients in different number of stenosed coronary vessel groups

*P<0.05 compared with single-vessel disease group;△P<0.05 compared with double-vessel disease group.

表2 不同Gensini評分組患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平Tab.2 Levels of serum NT-pro BNP and Lp(a) of patients in different Gensini score groups

*P<0.05 compared with Gensini score< 38.63 group.

2.5 近期不同預(yù)后情況AMI患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平 平均隨訪12個(gè)月結(jié)果顯示：316例AMI患者中發(fā)生MACE者75例(23.73%)，其中心衰45例(14.24%)，心肌梗死后心絞痛4例(1.27%)，再發(fā)心肌梗死2例(0.06%)，惡性心律失常14例(4.43%)，腦卒中患者2例(0.06%)，死亡患者8例(2.53%);未發(fā)生MACE為228例(72.15%);失訪患者13例，失訪率4.1 %。隨訪期間發(fā)生MACE組患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平明顯高于無MACE組患者(P<0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后組AMI患者血清NT-pro BNP 和Lp(a)水平Tab.3 Levels of serum NT-pro BNP and Lp(a) of AMI patients in different prognosis groups

2.6 血清NT-pro BNP和Lp(a)水平對AMI患者近期發(fā)生MACE的預(yù)測價(jià)值 繪制血清NT-pro BNP和Lp(a)水平預(yù)測AMI患者近期發(fā)生MACE的ROC曲線，其中血清NT-pro BNP水平曲線下面積(AUC)為0.725(95%CI：0.653～0.796),以血清NT-pro BNP水平975.05 ng·L-1為臨界值，其預(yù)測靈敏度為68.7%，特異度為68.2%;血清Lp(a)水平的AUC為0.592(95%CI：0.515～0.668)，以血清Lp(a)水平76.89 mg·L-1為臨界值，其預(yù)測靈敏度為61.3%，特異度為55.7%。血清NT-pro BNP水平聯(lián)合Lp(a)水平檢測的AUC為0.747(95%CI：0.679 ～0.814)，其預(yù)測靈敏度為83.4%，特異度為78.1%。

3 討 論

NT-pro BNP是BNP前體(pro BNP)裂解成BNP時(shí)余下的另一半產(chǎn)物, 主要是一種由心室細(xì)胞分泌的具有舒張血管、平衡水鈉代謝、抑制腎素-血管緊張素及交感神經(jīng)系統(tǒng)等多種生物學(xué)作用的激素[3]。實(shí)驗(yàn)研究[2,9-10]證明：由于心肌細(xì)胞急劇缺血缺氧，引起一過性左心室功能不全或者短暫充盈壓升高，導(dǎo)致心肌張力升高，以及心肌缺血促使交感-腎上腺系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，激活興奮型神經(jīng)體液因子等，均可以刺激心肌細(xì)胞生成、釋放pro BNP, 使血清NT-pro BNP水平升高。近年來，有研究[11]顯示：心肌缺血是NT-proBNP產(chǎn)生的重要刺激因素。PUELACHE等[12]及MAYR等[9]發(fā)現(xiàn):在急性冠脈綜合征患者中血清NT-pro BNP水平越高心肌缺血的面積越大，兩者呈正相關(guān)關(guān)系。也有研究[11,13-14]表明：血清NT-pro BNP水平可以反映冠脈缺血的嚴(yán)重程度以及范圍，急性冠脈綜合征的患者NT-pro BNP水平隨著病變嚴(yán)重程度升高而增加，本研究結(jié)果與以上研究結(jié)果相似。隨著AMI患者病變支數(shù)以及冠狀動脈Gensini評分增加，血清NT-pro BNP水平也明顯升高；相關(guān)分析顯示：血清NT-pro BNP水平與冠脈病變支數(shù)以及冠脈病變Gensini評分呈明顯正相關(guān)關(guān)系，因此本文作者認(rèn)為血清NT-pro BNP水平可以反映AMI患者冠脈病變嚴(yán)重程度，這一結(jié)果與江冠穎等[15]的研究結(jié)果一致。

有研究[16-19]顯示：血清Lp(a)可以通過直接或間接促使動脈斑塊形成，誘導(dǎo)血小板的活化、增強(qiáng)凝血功能導(dǎo)致血栓事件發(fā)生，抑制纖溶酶，延遲血栓溶解等，參與或加速冠脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。國內(nèi)外的相關(guān)研究[20-21]表明:血清Lp(a)水平為冠心病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。研究[22]表明:血清Lp(a)水平與AMI患者的冠脈病變Gensini評分呈正相關(guān)關(guān)系。在本研究中，AMI患者血清Lp(a)水平隨著冠脈病變支數(shù)的增加而升高，不同冠脈病變支數(shù)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三支病變組患者血清Lp(a)水平明顯高于單支病變組，并且與冠脈病變支數(shù)呈正相關(guān)關(guān)系;血清Lp(a)水平在不同冠脈病變Gensini評分組中，>83.00分 組AMI患者血清Lp(a)水平明顯高于<38.63分組，與冠脈病變Gensini評分呈正相關(guān)關(guān)系，因此本文作者認(rèn)為血清Lp(a)水平與冠脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系，血清Lp(a)水平越高，則冠脈病變程度越嚴(yán)重。

臨床研究[23-24]表明:急性冠脈綜合征患者在超過3.5年的隨訪中，血清NT-pro BNP水平仍然是一個(gè)強(qiáng)的、獨(dú)立的心臟死亡預(yù)測因子。本研究結(jié)果顯示：隨訪期間MACE組AMI患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平明顯高于無MACE組，說明血清NT-pro BNP和Lp(a)水平是AMI患者預(yù)后的預(yù)測因子。同時(shí)，本研究中ROC曲線顯示：血清NT-pro BNP和Lp(a)水平及NT-pro BNP聯(lián)合 Lp(a)水平檢測預(yù)測AMI患者近期發(fā)生MACE的AUC分別為0.725、0.592和0.747，說明血清NT-pro BNP和Lp(a)水平和NT-pro BNP聯(lián)合Lp(a)檢測在預(yù)測AMI患者近期發(fā)生MACE方面具有一定的參考意義。同時(shí)檢測血清NT-pro BNP和Lp(a)水平的AUC與單獨(dú)檢測血清NT-pro BNP水平的AUC相似，但其靈敏度和特異度較單獨(dú)檢測血清NT-pro BNP水平時(shí)高，因此認(rèn)為同時(shí)檢測血清NT-pro BNP和Lp(a)水平用于預(yù)測AMI患者近期發(fā)生MACE具有較高可信度。

綜上所述，AMI患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平可以反映AMI患者冠脈病變嚴(yán)重程度，兩者與冠脈病變嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)關(guān)系， 血清NT-pro BNP和Lp(a)水平越高，冠脈病變程度越嚴(yán)重。血清NT-pro BNP和Lp(a)水平均被認(rèn)為是AMI的危險(xiǎn)因素，同時(shí)檢測上述2指標(biāo)在預(yù)測近期MACE中具有重要的臨床意義和價(jià)值。