合并血友病患者神經(jīng)外科圍術(shù)期處理

雷 成，梅弘勛，韓如泉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 麻醉科， 北京 100070)

血友病(hemophilia)是一種X染色體相關(guān)的隱性遺傳性、出血性疾病。分為血友病A(凝血因子Ⅷ缺乏)和血友病B(凝血因子IX缺乏)兩種[1]。血友病A和血友病B的臨床表現(xiàn)以出血為主，其中以關(guān)節(jié)、肌肉和深部組織出血為主要表現(xiàn)。基于本病的特點(diǎn)，無(wú)論血友病的嚴(yán)重程度，圍術(shù)期都存在術(shù)中止血困難、大量出血、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)以及出血相關(guān)的并發(fā)癥[2]。由于其圍術(shù)期易出血的特殊性，若合并血友病，則神經(jīng)外科圍術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本研究通過(guò)回顧血友病患者神經(jīng)外科圍術(shù)期的麻醉處理，總結(jié)并討論相關(guān)麻醉經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 病例

病例1∶63歲男性，因腦出血術(shù)后顱骨缺失6月余， 擇期行顱骨修補(bǔ)術(shù)。病例2∶5歲男性， 因左頂枕腫瘤切除術(shù)后26個(gè)月復(fù)發(fā)，擇期行復(fù)發(fā)腫瘤切除術(shù)。2例病例均為天壇醫(yī)院2019年神經(jīng)外科合并血友病A型行手術(shù)治療的患者。選入病例醫(yī)療文書完善，均已簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢查：病例1術(shù)前訪視示：患者失語(yǔ)狀態(tài)，神志清，可交流。右上肢活動(dòng)障礙，余四肢活動(dòng)可，無(wú)畸形。既往高血壓、糖尿病20余年；血友病A型30余年。病例2術(shù)前訪視示：患者神志清，可交流。四肢活動(dòng)可，無(wú)畸形。既往血友病A型2年。2例患者查體均無(wú)特殊，心電圖，胸片等無(wú)明顯異常。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：病例1患者術(shù)前活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time, APTT)47.3 s，凝血因子Ⅷ活性(FⅧ:C)9.4%。補(bǔ)充凝血因子后，APTT 37.1 s，F(xiàn)Ⅷ: C 50.4%。術(shù)中血栓彈力圖(thromboela-stogram, TEG)中反應(yīng)時(shí)間(R)11.7 min。第一次術(shù)后因傷口滲血，行急診血腫清除術(shù)。術(shù)后復(fù)查APTT 33.2 s，F(xiàn)Ⅷ: C 55.1%。整個(gè)圍術(shù)期，患者血糖(Glu)維持在10.02～15.50 mol/L之間，肌酐(creatinine，Cre)維持在149～167 μmol/L之間。

病例2患者術(shù)前APTT53.9s，F(xiàn)Ⅷ:C 9.2%。補(bǔ)充凝血因子后，APTT 37.6 s，F(xiàn)Ⅷ: C 55.2%。術(shù)中TEG正常。術(shù)后復(fù)查APTT 30.7s，F(xiàn)Ⅷ: C 75.6%。

1.2.3 治療：2例病例術(shù)前均在多學(xué)科會(huì)診指導(dǎo)下補(bǔ)充凝血因子，術(shù)前1 d開(kāi)始輸注FVIII 50 U/kg、每12 h 1次。待凝血功能正常后行外科手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)失血和凝血功能。病例1第一次手術(shù)時(shí)，術(shù)中輸入新鮮冰凍血漿600 mL。第二次手術(shù)時(shí)，術(shù)中失血1 000 mL，回收自體紅細(xì)胞250 mL、輸注異體紅細(xì)胞260 mL、新鮮冰凍血漿800 mL；并間斷輸注纖維蛋白原。術(shù)后5 d連續(xù)FVIII替代治療。病例2術(shù)中失血450 mL，輸注異體紅細(xì)胞400 mL、新鮮冰凍血漿200 mL。術(shù)后3 d連續(xù)FⅧ替代治療。

2 結(jié)果

盡管病例1術(shù)前積極補(bǔ)充凝血因子，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)失血情況，但是出現(xiàn)了術(shù)后傷口滲血并需清除血腫，再行二次手術(shù)的情況。病例2術(shù)前多學(xué)科會(huì)診補(bǔ)充凝血因子，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)失血情況，術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)充凝血因子患者轉(zhuǎn)歸良好，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

血友病主要臨床表現(xiàn)為出血，其中威脅生命的有顱內(nèi)出血、頸咽喉部出血、胃腸出血以及手術(shù)出血等。

神經(jīng)外科相關(guān)血友病以顱內(nèi)出血多見(jiàn)，其發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素包括：重型血友病、既往顱內(nèi)出血史、頭部外傷、小兒、高齡以及抑制物陽(yáng)性。本文報(bào)道2例病例均包含于危險(xiǎn)因素當(dāng)中。顱內(nèi)出血直接影響血友病患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸，是血友病患者死亡的重要原因之一，其發(fā)生率為2.2%～7.5%[3]。美國(guó)的一項(xiàng)血友病患兒大樣本研究顯示，規(guī)律的預(yù)防性替代治療可以減少血友病患兒的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。已知血友病患者的圍術(shù)期替代治療應(yīng)貫穿始終，而對(duì)于需要緊急血腫清除合并血友病的患者應(yīng)盡可能的使用各種替代方法達(dá)到止血的目的，并且防止術(shù)后再出血[5]。如果因條件限制缺少FⅧ和FⅨ，也可以臨時(shí)選擇新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物等，但需要注意的是新鮮冰凍血漿可致容量負(fù)荷過(guò)重和輸血相關(guān)的肺損傷。去氨加壓素(desmopressin)可通過(guò)促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放而增加血漿Ⅷ因子的水平2～4倍，有效改善血友病A患者出血傾向和出血癥狀。

抑制物陽(yáng)性作為顱內(nèi)出血危險(xiǎn)因素之一，特別是高滴度抑制物的形成被視為手術(shù)的禁忌，是血友病患者顱內(nèi)反復(fù)出血的重要原因。既往反復(fù)顱內(nèi)出血的血友病患者擇期手術(shù)前應(yīng)檢查抑制物滴度，術(shù)中止血困難應(yīng)考慮抑制物陽(yáng)性[6-7]。病例1患者的傷口滲血不排除抑制物陽(yáng)性的可能，遺憾的是沒(méi)有抑制物相關(guān)的檢查。

血栓彈力圖全面反映了血液凝固的過(guò)程，其廣泛應(yīng)用于臨床和凝血功能障礙的研究。由于顱腦損傷和血友病均可以導(dǎo)致圍術(shù)期凝血功能障礙，所以圍術(shù)期的監(jiān)測(cè)尤為重要。研究顯示，對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷所致的凝血功能障礙應(yīng)用血栓彈力圖，能夠早期判斷風(fēng)險(xiǎn)、及時(shí)補(bǔ)充凝血因子，有利于提高患者的生存率。值得注意的是在圍術(shù)期液體維持的過(guò)程中，有關(guān)血液保護(hù)技術(shù)中的急性高容量血液稀釋(AHH)在血友病患者中是禁忌的；圍術(shù)期的大量補(bǔ)液可引起凝血因子和血小板的稀釋性減少，加重血友病患者的凝血功能異常。

綜上所述，本文報(bào)道2例合并血友病患者的神經(jīng)外科手術(shù)病例，圍術(shù)期多學(xué)科合作、監(jiān)測(cè)凝血功能狀態(tài)、適時(shí)補(bǔ)充凝血因子、精細(xì)化麻醉管理，保證了患者圍術(shù)期安全。