張念志辨治慢性阻塞性肺疾病經(jīng)驗探析*

★ 陳晶晶 張念志（1.安徽中醫(yī)藥大學 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 合肥 230031）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，簡稱COPD）作為一種常見呼吸系統(tǒng)疾病，呈漸進性和不可逆性，臨床表現(xiàn)為氣流受限，嚴重影響患者肺臟呼吸功能［1］，其病情隨著病程進展而加重，最終可導致呼吸衰竭和肺心病［2］。COPD 具有致殘率高和致死率高等特征，目前尚無有效的根治手段［3］，嚴重危害人類的健康［4］?，F(xiàn)代醫(yī)學治療COPD的藥物主要包括糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、抗感染藥物等，能夠有效控制急性發(fā)作，但如何治療COPD穩(wěn)定期是目前呼吸科領域的研究重點［5］。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療COPD 具有提高機體免疫力、改善呼吸肌疲勞及緩解局部病灶炎癥等優(yōu)勢［6］。張念志教授是安徽省中醫(yī)藥領軍人才，博士研究生導師，從事臨床、科研、教學工作30 余載，理論功底深厚，治法靈動多變，選方思路清晰，用藥精準獨到，理法方藥俱悉，筆者有幸侍診左右，觀其運用中醫(yī)藥治療本病療效顯著，現(xiàn)對其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

國醫(yī)大師洪廣祥［7］認為宗氣參與了COPD 的全程，導致COPD 發(fā)病的關鍵病機為宗氣不足?！胺磸透行?、痰瘀互結(jié)”是導致COPD 肺功能下降的重要病因，隨著病情不斷惡化，肺病及心，心陽渙散，而出現(xiàn)呼衰、心衰及昏迷等危重癥候，臨床治療以補益宗氣為切入點，適當結(jié)合滌痰行瘀，則虛實并治。國醫(yī)大師周仲瑛［8］認為本病分外感和內(nèi)傷，咳喘急性發(fā)作屬于外感；咳喘日久屬于內(nèi)傷，痰阻于肺，肺失清肅，為COPD 重要因素，臨床應治辨外感內(nèi)傷，注重寒熱虛實，辨痰祛邪為要，重視肺之宣降，扶正補虛治本，兼顧利水化瘀。

吾師認為本病屬于祖國醫(yī)學“肺脹”“虛喘”等范疇，患者多為慢支、肺氣腫或哮喘等疾患進一步發(fā)展而來，臨床以咳、喘、痰為主癥，患者大多年事較高，每遇風邪侵襲而復發(fā)，遷延不愈，“久病必虛”，正虛推動無力，而易形成痰飲和瘀血，痰瘀互結(jié)，又成為新的致病因素，進而導致五臟六腑營養(yǎng)匱乏，機體抵抗力低下，肺功能漸進性受損。張教授指出，本病急性期發(fā)作的首要誘因在于“風邪擾動”，引動體內(nèi)伏痰和瘀血，進而阻塞氣道而發(fā)病。本病緩解期與“肺虛”“脾虛”“腎虛”密切相關。肺主氣司呼吸，若肺氣虧虛，則衛(wèi)表不固，抗御能力低下，易出現(xiàn)咳嗽、氣逆、咽癢等癥。脾主運化精微，若脾氣虧虛，則氣血乏源，營養(yǎng)吸收受阻，易出現(xiàn)痰多、消瘦、自汗等癥。腎主納氣行水，若腎氣虧虛，則腎納失司，津液運行障礙，易出現(xiàn)喘促、腰困、浮腫等癥。

概言之，風邪擾動、痰瘀互結(jié)、肺脾腎虛為COPD 的關鍵病機，肺脾腎虛為本，風痰瘀雜至為標。因此，張教授治療本病，從整體觀念出發(fā)，詳加辨證施治，或驅(qū)邪（祛風、化痰、行瘀），或扶正（補肺、健脾、益腎），三因制宜，標本兼顧，可獲良效。

2 診療特色

張教授臨床診療COPD 的思路環(huán)環(huán)相扣、層層遞進，在臨證時著重從風、痰、瘀、虛這四個方面論治本病。

2.1 以祛風宣肺為首，提高肺臟功能 《臨證指南醫(yī)案·卷五》云：“蓋六氣之中，惟風能全兼五氣，如兼寒則曰風寒，兼暑則曰暑風，兼濕則曰風濕，兼燥則曰風燥，兼火則曰風火……由是觀之，病之因乎風起者自多也。”張教授指出，風為陽邪，統(tǒng)領它邪，易襲陽位，致病范圍廣泛，易上擾清竅，侵犯頭面和肌表，所謂“傷于風者，上先受之”［9］。肺為華蓋，在五臟之中位置最高，主氣司呼吸，肺主皮毛且開竅于鼻與外界相通［10］。肺為嬌臟，感受風邪，肺先受之。

《素問·風論》曰：“風者，百病之長也?！睆埥淌谡J為風邪是COPD 的首要外因，急性期要特別重視祛風宣肺，調(diào)護機體營衛(wèi)，改善患者肺功能。臨床有偏寒、偏熱、偏燥之不同。偏風寒者臨床常用中藥有：細辛、麻黃、桂枝、荊芥等；偏風熱者臨床常用中藥有：柴胡、木賊、蘆根、菊花等；偏風燥者常用中藥有：梨皮、桑葉、苦杏仁、百合等。

2.2 以化痰消瘀為軸，祛除病理因素 陳四清等［11］認為COPD 的病理核心為炎癥，而痰飲與呼吸道持續(xù)炎癥及釋放的多種細胞因子關系密切，臨床觀察發(fā)現(xiàn)二陳湯加味可以對抗炎癥，保護肺組織的功能。王瑋等［12］認為COPD 屬久病頑疾，臨床應從瘀論治，根據(jù)COPD 病情緩急，結(jié)合患者體質(zhì)，進行整體辨證，靈活運用活血化瘀法，有助于防治COPD 進展，提高患者臨床療效。

《諸病源候論·痰飲病諸候》云：“諸痰者，此由血脈奎塞，飲水積聚而不消散，故成痰也。”由此可見，瘀血和痰飲二者息息相關，皆為機體津液代謝運行失常所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。張教授認為，痰瘀互結(jié)貫穿于本病的始末。臨床應以化痰祛瘀為軸，中病即止。臨床常用中藥有：半夏、桃仁、茯苓、當歸、澤瀉、山楂、膽南星、川芎等。久病絡瘀者，應酌情加入“血肉有情”之品，以加強藥力，使痰去瘀散。常用地龍、全蝎、土鱉蟲之品，以其活躍靈動之性，能蕩滌凝痰與敗血。

2.3 以培土生金為法，杜絕生痰之源 培土生金法即通過健脾補肺的方法以達到杜絕生痰之源、扶正固本的功效［13］。湯翠英等［14］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)健脾益肺顆粒治療肺脾氣虛型COPD 患者，可升高HDACs 活性與表達，降低IL-6 和IL-8 水平，從而改善患者的肺部炎癥。李航等［15］根據(jù)五行學說，認為“土為金母”，肺氣的宣發(fā)肅降有賴于脾的運化布散功能，臨床觀察發(fā)現(xiàn)培土生金法不僅能改善患者肺脾氣虛的病理體質(zhì)，還能改善患者的生活質(zhì)量以及預后，故臨床上治療COPD 應重視培土生金。

《醫(yī)碥·雜證·咳嗽》云：“脾胃先虛，不能制水，水泛為痰，乘肺而嗽?！睆埥淌谥赋鯟OPD 患者均需依賴脾胃之氣來輸布藥力，若脾胃氣虛，則百藥難效；若土不生金，則痰源難消，治療本病特別重視培土生金法的運用，通過調(diào)補脾肺，使脾氣健旺，肺表固強，咳喘自平。在臨床診病過程中，常詢問病人的飲食情況，重視調(diào)補病人的脾胃，強調(diào)使用健脾益氣之品。張教授臨床辨治常選用太子參、山藥、蒼術、黃芪、薏苡仁、茯苓、白術、大棗、芡實、炒扁豆、陳皮之品，以杜絕生痰之源。

2.4 以補腎培元為根，改善咳喘癥狀 孫子凱等［16］認為“腎虛”和人體免疫力關系密切，也是COPD 患者反復感染的重要原因。藥理研究證實，通過補腎中藥的治療，可以促進腎上腺皮質(zhì)的功能，提高機體的抗病能力。臨床觀察發(fā)現(xiàn)固本咳喘方能有效改善COPD 緩解期患者的咳嗽、咯痰、喘息、胸悶、氣短、乏力等癥狀。宋秀明等［17］認為COPD 患者后期以腎虛為主要矛盾。選用已故名老中醫(yī)李可補腎培元的驗方（培元固本散）結(jié)合西醫(yī)常規(guī)處理治療COPD 穩(wěn)定期Ⅱ-Ⅲ級患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補腎中藥不僅能夠改善COPD 患者的臨床癥狀，而且有利于患者肺功能的恢復。

《醫(yī)碥·氣》曰：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深?！睆埥淌谡J為，患者咳喘日久，動則加重，“久病必虛”，此“虛”乃腎元虧損。治當補腎培元為根。若腎氣不足者，治宜溫腎納氣，張教授常選用淫羊藿、西洋參、沉香、磁石、補骨脂、仙鶴草等；若腎陽不足者，治宜溫腎助陽，張教授常選用制附片、桂枝、肉桂、仙茅、丁香、川椒等；若腎陰不足者，治宜滋陰補腎，張教授常選用女貞子、旱蓮草、熟地黃、知母、五味子、麥冬等；若腎精不足者，治宜補腎填精，張教授常靈活選用“血肉有情之品”，諸如蛤蚧、鹿角膠、鹿角霜、冬蟲夏草、阿膠、海馬等；若肺腎不足，氣陰兩虛者，張教授常選用北沙參、太子參、天冬、石斛、生地黃、黃芪等；若脾腎陽虛，水濕上泛者，張教授常選用澤瀉、白術、車前子、豬苓、茯苓、蒼術等；若肺病及心腦，氣血衰敗者，出現(xiàn)喘脫之危候，張教授常急用參附湯送服蛤蚧粉以回陽救逆，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學進行救治。

3 典型病例

患者田某，男，78 歲，2018 年9 月2 日初診。主訴：反復咳嗽、咳痰30 余年，活動后氣喘10 余年，再發(fā)加重7 天。癥見：咳嗽、咯白粘痰、胸悶氣喘，口唇發(fā)紺，夜尿頻數(shù)，腰困乏力，惡寒怕冷，大便秘結(jié)，伴咽癢鼻塞，舌質(zhì)暗，苔白厚膩，舌下靜脈迂曲，脈沉滑澀。西醫(yī)診斷：AECOPD。中醫(yī)診斷：肺脹，證屬氣陽虧虛、風痰瘀阻。治法：溫陽散風、化痰行瘀、降逆平喘。處方：五味子6 g、桂枝12 g、炒白芍30 g、厚樸9 g、杏仁9 g、桃仁10 g、地龍6 g、生白術30 g、附子12 g先煎、蛤蚧一對、人參12 g先煎、干姜12 g、細辛3 g、炙麻黃9 g、荊芥9 g、辛夷9 g包煎、木蝴蝶6 g、炙款冬花12 g、炙甘草6 g。7 劑，每日1 劑，早晚飯后半小時溫服。

2018 年9 月9 日二診：胸悶氣喘、惡寒怕冷、鼻塞鼻癢好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰減輕，大便已成形，仍腰困乏力，不思飲食，舌質(zhì)暗，舌苔薄膩，脈沉澀。效不更方，稍作加減。原方去辛夷、木蝴蝶，加狗脊30 g、雞內(nèi)金20 g。續(xù)服7 劑。

2018 年9 月16 日三診：腰困改善顯著，稍有胸悶，喘息不顯，夜尿1～2 次，舌質(zhì)淡苔薄白脈沉。仍守原法，去細辛、款冬花，加淫羊藿15 g、沉香6 g后下、巴戟天10 g。續(xù)服7 劑。

2018 年9 月23 日四診：諸癥平穩(wěn)，未見反復，繼續(xù)上方鞏固治療。

按：本例乃氣陽虧虛，痰瘀互結(jié)，風寒外襲，氣道受阻，發(fā)為肺脹。治宜溫陽散風，化痰行瘀，降逆平喘。以四逆湯、人參蛤蚧散、小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯加減，方中制附片辛甘大熱，可以補命門真火、溫水化氣［18］，人參、蛤蚧納氣平喘，麻黃、桂枝、干姜、細辛祛風散寒、溫肺化飲，厚樸、杏仁降氣平喘，五味子、白芍斂陰合營，大劑量生白術可健脾運腸［19］，腸腑開則肺氣降，氣機通透、喘息自平，款冬花潤肺止咳，辛夷、木蝴蝶宣通鼻竅、養(yǎng)陰潤喉，地龍平喘活血、以助藥力，現(xiàn)代藥理研究表明［20］地龍具有松弛氣管平滑肌、抗過敏、調(diào)節(jié)免疫等功效，諸藥合用，風痰瘀虛兼顧，溫而不燥，散中有收。培土可以生金，故二診時加雞內(nèi)金開胃醒脾，腰困明顯加狗脊，補腎強腰。腎之元陽為人體生命活動之根本，故三診時加淫羊藿、沉香、巴戟天補腎納氣，防治患者復發(fā)，提高遠期療效。

4 結(jié)語

COPD 是呼吸科常見病、多發(fā)病，其特點是病程漫長，遷延不愈，呈漸進性及不可逆性進展，至今尚無根治辦法，隨著學術研究的進展，近年來，基于諸多國內(nèi)外醫(yī)家的共同努力，逐漸形成了中西醫(yī)結(jié)合治療COPD 的診療體系，傳統(tǒng)醫(yī)學的優(yōu)勢和特色盡顯，無論是急性發(fā)作期還是穩(wěn)定期，均可以讓中醫(yī)中藥更多地輔助，中醫(yī)中藥對于提高患者生存質(zhì)量、保護肺功能以及緩解西藥的副作用等均有積極的作用。張教授指出，由于COPD 病機的特殊性和復雜性，臨床上應注意拿捏患者風、痰、瘀、虛各自的表現(xiàn)程度，結(jié)合患者體質(zhì)采取個體化治療，靈活選方用藥，從根本上為患者解除病痛。張教授辨治COPD 治療效果顯著，為控制COPD 的進展、延長患者的生存時間開拓了新思路，其用藥的作用機制有待于進一步研究。