《中醫(yī)兒科學》臨床帶教方法改革的實踐與研究*

★ 劉英 何美香 喻閩鳳 占科 朱衛(wèi)娜 劉英連（.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學07 級碩士研究生 南昌 0006；.深圳市中醫(yī)院兒科 廣東 深圳 58000）

在國務院辦公廳關于推進醫(yī)學教育改革［1］及教育部關于培養(yǎng)醫(yī)學人才工作［2］的相關文件中指出，要加快培養(yǎng)實用型人才和兒科等緊缺型人才，強化醫(yī)學生臨床技能的培養(yǎng)，要求培養(yǎng)掌握堅實的醫(yī)學基礎理論及具備較強臨床實踐技能的高素質臨床醫(yī)學人才［3］。實踐教學對醫(yī)學素質教育的提高及醫(yī)學高等教育的創(chuàng)新具有重要意義，實踐教學的改革與研究關乎著醫(yī)學教育的質量。作為教學醫(yī)院，我科承擔著指導兒科醫(yī)學生從專業(yè)課程學習階段走向臨床實踐階段的重要任務，提高臨床帶教質量對兒科醫(yī)學生以及整個醫(yī)學教學體系有著重要意義，因此，我們在積極不斷地探求適用于自身的可行教改舉措。

兒科在目前社會環(huán)境中具有特殊性，不僅僅因為兒童是一個特殊且重要的群體，也與兒科學涉及面較廣和整體性較強有關［4］。在涉及兒科臨床帶教時仍然表現(xiàn)出許多不能忽視的弊病，如兒童自身疾病譜的變化、患兒家屬緊張迫切的心情等，故而相較于其他臨床學科，兒科臨床實踐教學示教工作難尤其突出。

1 兒科臨床帶教中的問題

1.1 臨床帶教方法模式陳舊 從本質上來講，臨床實踐教學最根本的宗旨在于提升人才的臨床素質，進而為當前的臨床實踐供應優(yōu)質的實踐型醫(yī)學人才［5］。然而，高等醫(yī)學院校辦學規(guī)模的不斷擴大，傳統(tǒng)的臨床見習與實習的帶教方法讓兒科醫(yī)學生有機會在現(xiàn)今的臨床中進行實踐中操作的難度增加，使得基礎理論與臨床實踐脫節(jié)，畢業(yè)后的兒科醫(yī)學生臨床動手能力和分析問題的能力均不能適應臨床工作的需要，成為典型理論能力強實踐能力低的人。

1.2 醫(yī)療環(huán)境有所限制 由于醫(yī)療體制的改革、患者維權意識的不斷高漲以及各項醫(yī)療法規(guī)尚未達到最優(yōu)化，在醫(yī)患雙方缺乏信任的大背景下，醫(yī)學生在涉及到日常性的臨床操作時會因為懼怕不良的臨床效果而不敢輕易去嘗試臨床實踐。

1.3 患兒依從性較差 在兒科見習與實習臨床帶教中，患兒由于年齡原因，容易產(chǎn)生情緒不安，易哭鬧等諸多不可控的情況，大多不能夠準確表述病情，對臨床實踐的配合性較差，這就要求臨床兒科醫(yī)生具有扎實的基本功和敏銳的洞察力；加之如今大多數(shù)患兒為獨生子女，自我意識較強，其家長對患兒的保護意識不斷增強，不愿讓學生輕易觸碰，也使得臨床兒科學生在與患兒及其家長建立良好的醫(yī)患關系時感到茫然，使得兒科醫(yī)學生在學習和掌握臨床技能的機會大大減少，有些學生甚至到臨床實習結束都沒有動手的機會。

1.4 兒科疾病的流行性 兒科疾病大都具有明顯的季節(jié)性、流行性，在短期的臨床實習和見習中不易全面的見識及了解，也加大了提高兒科醫(yī)學生臨床臨床實踐技能的難度。

由于上述各種原因的制約，兒科臨床教學質量受到了影響，學生臨床動手能力及操作技能不斷弱化。高等醫(yī)學教育要求在培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才的過程中，不僅要注重培養(yǎng)他們全面掌握基礎的醫(yī)學知識，更要注重培養(yǎng)他們的臨床綜合能力和創(chuàng)新思維，使其緊密結合，這不僅直接制約著醫(yī)學實踐教學的水平，也直接影響著高質量高素質醫(yī)學人才的培。同時，國家“二孩”政策的全面開放，兒科醫(yī)生卻由于工作強度大、待遇差等原因在不斷流失，也給兒科工作帶來了更大的難度［4］。因此，為了適應現(xiàn)階段的醫(yī)學教育模式，提高兒科醫(yī)學生的臨床實踐水平，拉近兒科理論及實踐教學的距離，培養(yǎng)高素質的兒科臨床醫(yī)生，兒科臨床帶教改革迫在眉睫。

2 兒科臨床帶教改革實踐

2.1 兒科臨床帶教改革實踐的目的 臨床實踐階段是培養(yǎng)醫(yī)學人才崗位勝任力的關鍵時期，科學有效的教學方法是確保醫(yī)學人才質量的主要手段［6］。臨床帶教是引導醫(yī)學生由理論走向實踐，從課堂走向病房的一個重要階段，醫(yī)學人才的培養(yǎng)質量與臨床帶教的質量息息相關，故而建立一套高效的臨床帶教模式對于提高教學質量意義重大。

我院是集教學、臨床、科研為一體的教學醫(yī)院，我科歷來承擔了全部本科《中醫(yī)兒科學》的理論教學及見習、部分實習的臨床帶教工作，在新的社會環(huán)境下，為使兒科醫(yī)學生能盡可能的在臨床實踐中更快的成長，更大程度的提高臨床水平，臨床帶教改革任重道遠。

2.2 兒科臨床帶教改革實踐的方法 臨床技能是實習醫(yī)生需要掌握的最基本、最核心的技能［7］。為了克服我校兒科醫(yī)學生在臨床見習和實習中遇到的種種困難，在學生進行臨床操作時我們采用了醫(yī)學模擬教學的模式，對制定的實驗項目先模擬操作培訓，后臨床實踐操作，以期提高兒科醫(yī)學生的臨床技能，從而有效緩解臨床教學與患兒及其家屬之間的矛盾，提高臨床帶教的整體效果。醫(yī)學模擬教學的應用因其更符合人文關懷而越來越受到臨床醫(yī)學教育的青睞，成為臨床實踐教學的主導模式［8］，這種方式不僅是培養(yǎng)學生主觀能動性的重要手段，也能夠與臨床實際操作互相補充、互相促進。

2.2.1 受試對象 受試對象為2016 年1 月—2018年12 月輪轉到兒科見習及實習的學生，共102 人。

2.2.2 試驗方法 根據(jù)教學大綱及臨床實際需要，我科設定了具體的試驗項目，包括小兒體格檢查、敷貼療法、小兒捏脊療法、兒童氣管插管、小兒心肺復蘇五個項目。學生入科后予以編號并進行隨機分組，對照組學生50 名，采用傳統(tǒng)臨床帶教模式，分為三步：第一步：入科后，帶教老師首先采用多媒體教學方式向學生講解以上五個技能操作項目，重點講解操作手法、功能主治及禁忌癥，講解過程重點演示，并囑學生課后自主練習，為期一周；第二步：跟隨帶教老師門診及住院查房，全程由帶教老師指導完成患兒查體、病史采集、病歷書寫、診療方案的制定以及臨床技能操作，盡可能地為學生尋找臨床操作的機會，為期二周；第三步：分項目考核，為期一周。試驗組學生52 名，針對上述項目的臨床帶教，我們將其分為四個步驟。第一步，夯實理論，為期一周。帶教老師采用邊講解邊操作的方式耐心仔細的為學生講解以上設定項目，幫助學生有技巧的學會并掌握相關內容，例如通過有效轉移患兒注意力的方法（兒童玩具等）來完成小兒體格檢查，熟悉并掌握敷貼療法及小兒捏脊的作用機理，并著重講解操作要點、難點，同時告知注意事項。講解結束后，學生可根據(jù)講解內容進行提問，帶教老師一一進行解答。在這一周的時間內，要求學生基本掌握上述臨床技能的理論知識，為下一步的實踐夯實基礎。第二步，模擬操作，為期兩周。為了確保每位醫(yī)學生得到有效培訓，保障臨床教學的質量和水平，我們建立了臨床醫(yī)學院兒科模擬實驗室，在實驗室里開展所有試驗項目的模擬操作培訓，4人為一小組。操作時快速回顧既往知識，在模擬人上進行兒童氣管插管、心肺復蘇、體格檢查、敷貼療法四個項目的訓練，兩兩之間進行小兒捏脊操作手法的訓練。模擬培訓成功的最主要的因素是反饋環(huán)節(jié)，反饋的質量直接決定了模擬的成?。?］，學生在進行分組訓練時，帶教老師對其進行指導，規(guī)范動作，做到“放手不放眼”，通過巡查的方式得到有效反饋，可以指出學生的典型錯誤，加強記憶，避免以后再犯，同時對學生表現(xiàn)優(yōu)秀的方面也要不吝鼓勵，有利于增強學生的積極性和自信心。由于小兒捏脊療法對操作手法要求較高，學生可采取兩兩互練的模式，感受操作手法的力度及流暢度，在反復試練中提高操作技能。第三步，情景模擬。針對各個項目，各小組帶教老師模擬情景，提供病例，在確保操作的同時注重學生審慎思考的能力，訓練學生在面對兒童氣管插管及心肺復蘇等急救措施下迅速反應的能力，強調對敷貼療法及小兒捏脊療法辨證施治，同時注重加強學生與患兒及其家長的溝通技巧訓練，以盡量避免在提供醫(yī)療服務過程中產(chǎn)生的糾紛。第四步，分項目考核，為期一周。

2.2.3 考核方式 針對以上模擬操作項目進行每月一期的考核，每期學生必須根據(jù)情景模擬分項考核，即是對自我能力的檢測，也是對教學結果的反饋。采用百分制，臨床操作技能占75%（以上五個項目各占15%），醫(yī)患溝通占25%，各組二級導師交叉考核，以確保結果的客觀性。考核成績優(yōu)秀的學生可予以表彰，成績不合格者需再進行短期的強化訓練后再次進行考核，合格后才可在帶教導師的指導下進入臨床實踐。

2.2.4 考核結果

兩組學生考核成績

由上表可知，對照組學生考核平均成績?yōu)?2.36±1.01 分，試驗組學生考核平均成績?yōu)?1.46±0.74 分，試驗組考核分數(shù)明顯高于對照組，且P<0.05，兩組學生考核成績差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

《中醫(yī)兒科學》是一門實踐性較強的學科，為滿足臨床教學的需求，教學模式的改革已成必然［10］。本研究結果發(fā)現(xiàn)，通過在《中醫(yī)兒科學》教學中開展先模擬操作培訓后臨床實踐操作的訓練方法不僅能進一步鞏固學生醫(yī)學基礎知識和提高實踐操作能力，而且有助于提高學生實際分析病例的能力以及臨床溝通能力，從而保證兒科醫(yī)學生的臨床實踐效果，以便適應醫(yī)療信息化和人性化這一大背景的轉變。這種臨床模擬教學模式使得學生在不斷熟練技巧的同時也消除了緊張情緒和恐懼心理，同時激發(fā)和提高了學生對專業(yè)學習興趣和主觀能動性，體現(xiàn)以人為本、育人為上的醫(yī)學理念，增強了醫(yī)學生尊重、敬畏生命的意識，為今后兒科醫(yī)學生在更為嚴格的醫(yī)療條件下生存和發(fā)展奠定了良好的基礎。

本研究采用的臨床模擬操作結合臨床實際操作相結合的臨床帶教模式中模擬操作訓練具有可重復性，學生可進行反復、多次的操作訓練，要求達到了熟練掌握的程度之后再進入臨床實踐，讓學生獲得了更好的訓練效果，且由于模型操作容錯率高，學生可放心大膽的進行臨床實踐操作，不僅不會發(fā)生因失誤對患兒造成傷害的狀況，也能讓學生從錯誤中吸取經(jīng)驗［11］，為學生提供了一個安全的教學環(huán)境，大大地彌補了兒科臨床見習和實習臨床操作難以執(zhí)行的不足，減少了臨床實踐中醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生，緩解了臨床教學與患兒及其家屬之間的矛盾，從而大大提高了兒科臨床實踐帶教的整體質量。該種教學模式的應用改變了傳統(tǒng)的教學查房模式，不僅注重傳統(tǒng)中醫(yī)診療方法的訓練，同時注重培養(yǎng)和提高學生現(xiàn)代醫(yī)學的診療技術，實現(xiàn)了教學互動，使得學生在反復練習中熟練了操作技巧，提高了臨床綜合診斷思維能力，增強了醫(yī)患溝通技巧，有利于培養(yǎng)學生良好的職業(yè)行為，使其更能適應現(xiàn)代社會的需求。

總之，本課題的研究的臨床模擬教學模式能夠在全面培養(yǎng)兒科醫(yī)學生在掌握兒科醫(yī)學基本知識的基礎上，加強對兒科醫(yī)學生創(chuàng)新思維和臨床綜合能力的培養(yǎng)，對培養(yǎng)新時代要求的高素質兒科醫(yī)學人才具有重要意義。

然而，在臨床教學的過程中，學生雖是主體，但教師才是主導，是臨床實踐教學的關鍵［12］。要積極發(fā)揮帶教老師的引導性作用，在加強學生臨床綜合素質培養(yǎng)的同時也要注重帶教老師素質的培養(yǎng)，提升兒科教學能力，這也是提高兒科臨床教學的整體質量的重要因素［13］?，F(xiàn)今醫(yī)療體制的不斷改革，醫(yī)院大都實行績效制度，科室工作與經(jīng)濟效益掛鉤，導致醫(yī)生的工作重心有所偏移，逐漸淡化了臨床教學工作，且在臨床工作上兒科醫(yī)生相較于其他科室醫(yī)生付出更多精力，這樣用在指導教學的時間也會減少［14］。這些都會影響到學生的學習成果，這樣看來，中醫(yī)兒科學臨床帶教改革任重而道遠。