三焦焦膜理論在巧克力囊腫介入術后的臨床運用*

★ 趙俐 郭紅梅 徐秋紅（1.東莞市婦幼保健院中醫(yī)婦科 廣東 東莞 53000；.東莞市婦幼保健院超聲科 廣東 東莞 53000）

子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮黏膜以外的部位引起的疾病，其中以侵犯卵巢最為常見，約占80 %，是育齡期婦女常見病、疑難?。?］。本病發(fā)病率高，在我國達10 %～15 %［2］。好發(fā)于育齡期女性，近年來呈不斷增高趨勢，嚴重影響婦女的生活質量甚至家庭關系，使患者身心倍負壓力，引起醫(yī)學界越來越多的重視和探索。近年來，由于本病發(fā)病率的不斷提高，手術、西醫(yī)學治療的局限性，預防卵巢子宮內膜異位癥復發(fā)成為婦科領域研究的一大難點，諸多專家及學者把目光轉移到中醫(yī)藥對本病的治療上來［3］。目前諸多研究表明中醫(yī)中藥通過辨證論治和多種途徑用藥能有效地改善臨床癥狀和體征，對于卵巢子宮內膜異位癥術后復發(fā)的防治，特別是提高患者的生活質量具有重要意義。

1 中醫(yī)對子宮內膜異位癥的論述

在中醫(yī)古籍中并無子宮內膜異位癥的病名記載，張仲景《傷寒雜病論》中“經水不利，少腹?jié)M痛，經一月再見”是對本病最早的記載。根據(jù)患者主訴、癥狀、體征及相關輔助檢查，傳統(tǒng)醫(yī)學中子宮內膜異位癥屬于“痛經”“無子”“癥瘕”“月經不調”等范疇。

現(xiàn)代中醫(yī)認為本病的主要病因病機是離經之血無法排出體外，瘀血積于下焦，影響氣機，日久形成癥瘕。治療以活血化瘀、散結消癥為主要治療大法，佐以補腎、疏肝等治法。后世中醫(yī)學家對本病進行了不斷的研究，一致認為“瘀血阻滯沖任胞宮”為其基本病機［4］。

2 姚氏對子宮內膜異位癥的論述

姚梅齡教授依據(jù)其父親姚荷生老先生對焦膜的論述，繼承衣缽，通過自己多年的臨床實踐及觀察，根據(jù)卵巢囊腫的病位及發(fā)病特點，認為子宮內膜異位癥大部分病例主要病所、病位在焦膜，各種臨床表現(xiàn)多為厥陰的風動及寒熱錯雜、氣血陰陽的相爭所致，不能僅僅活血化瘀、行氣止痛、溫經補腎。除了注重胞宮及腎臟，更應該重視三焦的功能和病變，有一些當以宣通疏利三焦為主。姚梅齡教授從事中醫(yī)臨床與教學、科研工作五十余年，經常運用焦膜理論辨證施治臨床中的一些疑難雜癥，每獲良效，筆者有幸侍診，對焦膜理論有一些粗淺的認知，參與卵巢巧克力囊腫的科研—“經陰道超聲引導穿刺介入聯(lián)合中醫(yī)焦膜理論治療巧克力囊腫的臨床研究”。通過研究發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫患者介入術后運用姚梅齡教授的中醫(yī)焦膜理論進行中藥治療，可以標本兼治、中西合璧，發(fā)揮西醫(yī)和中醫(yī)各自優(yōu)勢，整體調節(jié)，預防復發(fā)，并可達到調經助孕的目的。

3 從焦膜理論認知子宮內膜異位癥的病因病機

子宮內膜異位癥可能是一種全身性免疫疾病，有研究提出子宮內膜異位癥的發(fā)生發(fā)展與機體免疫反應、局部免疫、酶、細胞因子及生長因子的改變有關［5］?，F(xiàn)代研究都表明三焦具有人體重要的免疫調節(jié)功能。趙春華等［6］把原來抽象的三焦概念通過現(xiàn)代細胞生物學研究與醫(yī)療活體檢測技術的結合使三焦器官實體化了，揭示了三焦器官是具有特殊組織結構的最大臟腑器官，三焦器官是人體免疫應答參與重要免疫調控的場所。

西醫(yī)子宮內膜異位癥的流行病學研究發(fā)現(xiàn)子宮內膜異位癥的病灶分布較廣，其發(fā)生最多的部位為宮骶韌帶76%，子宮直腸陷凹70%，卵巢55.2%以及盆腔腹膜的各個部位及盆腔器官的表面［7］。盆腔屬于下焦焦膜，是膀胱腑、 小腸腑與大腸腑 外圍最大的腑， 其中還有腸外的大網膜、 內部生殖器官、髂總動靜脈、 髂內動靜脈［8］。子宮內膜異位癥發(fā)病的這些部位均屬于中醫(yī)的焦膜范圍，往往源于上中焦的氣化功能失調，水飲停聚，阻滯氣機，水火交結，痰濕膠著，氣滯血瘀，繼而引起下焦病變，陰凝成癥瘕。

劉完素言婦人“天癸既行，皆從厥陰論之”。厥陰者，肝也，內異癥多發(fā)生于生育期婦女，而女性生育期疾病和肝有著密切聯(lián)系［9］。姚梅齡教授認為中醫(yī)傳統(tǒng)“厥陰陰陽錯雜證”的知識是當今正確認識和治療“巧克力囊腫”的核心知識。本病多從少陽陷入厥陰，厥陰風動、寒熱相爭會出現(xiàn)下腹部及二陰周圍游走性疼痛、墜脹痛、性交痛、小便短而頻數(shù)，腹瀉，常伴有口干苦、心煩易怒、怯寒、手足厥冷等寒熱錯雜之癥，陷入血分還可導致崩漏。少陽厥陰互為表里，少陽包括手少陽三焦和足少陽膽。足少陽膽與足厥陰肝為表里，手少陽三焦與手厥陰心包為表里，可以通過少陽的轉樞來疏利通達宣通三焦調節(jié)厥陰的陰陽寒熱氣血的錯雜，祛除體內的寒、飲、濕熱、痰濁、血瘀等病因及病理產物，恢復三焦通調水道之功，改善患者盆腔及子宮的內在環(huán)境，減緩癥狀，防止復發(fā)，促進卵泡的發(fā)育達到受孕目的［10-11］。

4 治法治則

卵巢囊腫介入術治療后運用中醫(yī)焦膜理論辨證施治，并結合月經周期的陰陽消長及轉化規(guī)律，根據(jù)經期、經后期、經間期及經前期的不同特點，抓住厥陰寒熱錯雜引起氣血陰陽的相爭的核心病因病機，治以宣通疏利三焦，清化水火交結，溫化里飲水濕，順氣活血化瘀，調節(jié)陰陽平衡，緩解癥狀，促進盆腔血液循環(huán)，改善術后盆腔及胞宮的內環(huán)境，提高整體機能，改善女性免疫功能，從而抑制巧克力囊腫的復發(fā)。通過調暢肝的疏泄功能，氣血和順，沖任調達，調節(jié)性激素的平衡，月經正常來潮，并可促進卵泡生長發(fā)育，提高妊娠率。在治療方面，根據(jù)焦膜病的特點，姚梅齡教授臨床用藥主張輕清宣透，宣通腠理焦膜表里之氣，注重三焦的氣化功能，調節(jié)氣機的升降出入，恢復三焦調節(jié)水液代謝功能，可宣泄少陽三焦而開厥陰，內外通達。下焦焦膜病多來自肝腎，如果肝經瘀熱挾濕 ，致使血不循常道而瘀積于中下焦焦膜，形成血熱濕濁交結之勢。其治則應化瘀破結，兼逐瘀利濕，但切忌戕伐太過，耗損氣陰，導致病情遷延難愈［12］。

5 驗案舉隅

案例一：徐某，女，已婚，30歲，于2018年8月10日就診。主述：婚后同居未孕2年，近一年半月經不規(guī)則，經行腹痛一年余?；楹笸游丛?年，于2018年8月1日行左側卵巢巧克力囊腫介入術。既往月經周期規(guī)則，28天一行。2017年4月開始月經不調，提前1周左右，經量很多、血塊多，淋漓不盡，20～30 d干凈，經常需服用中藥或西藥止血。LMP7月21日，PMP不詳；近1年余出現(xiàn)痛經，左側少腹墜脹痛，血塊排出后舒服，經色暗，怯寒，腰酸，經期覺頭暈犯困。近4個月每次月經前感冒，月經前乳房脹。性欲淡漠，同房陰道干澀痛，同房時左側少腹痛。平素覺左側少腹脹、壓痛。帶下較多，淡黃色，呈豆腐渣樣，有異味，外陰騷癢。近幾日外陰長癤。精神不佳，有時太陽穴處昏痛。平日工作壓力大。油耳。覺目畏強光，稍干澀，目屎多。惡寒，手足冷，汗不下達。足踝關節(jié)陰雨天時酸痛。近幾年陰雨天易手指起水泡，天冷時手易干裂、瘙癢，局部皮膚粗糙，曾服用西藥、輸液及搽藥膏治療但經常反復發(fā)作。胃脘時有飽脹感，納食一般?？诳嗫陴ぃ邔?，二便尚調，脈濡偏細澀略數(shù)，右寸偏浮、右關前偏浮關后偏沉，左寸關中取略弦，尺偏沉、右尺沉取偏軟，舌質暗紅、舌邊瘀暗、苔灰黃細密偏厚膩。2018年9月10日超聲所見：左側卵巢內見一不規(guī)則無回聲區(qū)，大小35 mm×30 mm，邊界尚清，囊壁皺縮，內部回聲欠均勻見高回聲團及液性暗區(qū)，后方回聲輕度增強。超聲提示：左側卵巢無回聲區(qū)，考慮巧克力卵巢穿刺硬化治療術后改變。西醫(yī)診斷：不孕癥；子宮內膜異位癥；月經不調；巧克力囊腫介入術后。中醫(yī)診斷為：斷續(xù)；癥瘕；痛經；崩漏。處方：柴胡20 g，黃芩8 g，姜半夏10 g，黨參9 g，生姜10 g，土茯苓20 g，陳皮8 g，炒殼8 g，三七6 g，橘核15 g，雞血藤20 g，秦艽15 g，竹茹10 g，雞內金10 g，炙甘草6 g。日1劑，分2次，飯后溫服。

二診：服藥后覺身體輕松，帶下改善，手指水泡消退，心情較前舒暢，月經來潮，怯寒惡風，左少腹部墜脹痛，血塊多，色暗，手足冷，脈偏弦細略澀，尺偏沉，舌質暗紅、舌邊偏瘀暗、苔灰黃細密。處方：當歸10 g，歸尾10 g，通草4 g，細辛4 g，吳茱萸6 g，桂枝8 g，赤芍15 g，生姜10 g，甘草6 g，大棗8 g，益母草20 g，澤蘭10 g，延胡索15 g，皂角刺15 g。日1劑，分2次，飯后溫服。

三診：服藥后覺痛經明顯減輕，血塊減少，月經周期規(guī)則，7天干凈。月經前乳房脹緩解。性欲淡漠較前改善，同房陰道干澀痛、左側少腹痛均緩解。近3～4日感冒，稍鼻塞、偶見少量鼻腔出血，咽部痰堵感，痰偏粘稠，色淡黃，惡寒，偶感胸悶，足踝關節(jié)痛緩解，近期天冷左手干燥開裂、瘙癢疼痛，稍口苦，有口氣，納可，睡眠尚安，小便利，大便每天1～2次，不成形，掛廁，便前有時腹痛；脈濡略細數(shù)澀，左脈微微偏細，右寸偏浮、右關略浮，左關略沉弦、尺偏沉，舌質暗紅、苔灰黃略膩，咽部較充血，后壁見數(shù)個濾泡。處方：藿香10 g后下，連翹10 g，杏仁10 g，甘草6 g，郁金12 g，射干12 g，炙枇杷葉15 g，通草5 g，薏苡仁15 g，赤芍15 g，防風10 g。日1劑，分2次，飯后溫服。

2019年6月4日發(fā)現(xiàn)懷孕，搬重物后6月21日至今見少量點滴狀出血，下腹不適，腰酸。時有惡寒時覺悶熱，汗黏、汗出不暢；近期反復手上長水泡，見局部增厚干燥、有瘙癢明顯，口不干、略口苦；睡眠可，夜尿1次，大便偏爛，有時腸鳴，脈略細數(shù)，右寸略浮、兩關中取略弦，尺偏沉沉取略軟；舌質暗紅、苔灰黃略厚膩。處方：黨參10 g，茯苓10 g，白術10 g，續(xù)斷10 g，桑寄生15 g，苧麻根15 g，菟絲子20 g，柴胡10 g，黃芩6 g，扁豆花10 g，三七4 g，蘇梗10 g，炙甘草6 g。日1劑，分2次，飯后溫服。19年8月21日超聲提示：宮內妊娠，單胎，胎兒存活。根據(jù)胎兒生物學測量，胎兒大小相當于約13周+2天。胎兒頸項部透明層厚度在正常值范圍內。胎盤成熟度0度。羊水量正常。

按語：該患者辨證為辨證為風寒濕瘀兼血痹經脈，厥陰兼少陽，太陰風濕表證兼里，表里同病?；颊吒螝庥艚Y，少陽受邪，樞機不利，失于疏泄，三焦水液代謝障礙，水谷精微失運，津液停滯而為痰飲，導致氣血運行不利，血脈凝澀，瘀血內生，由上中焦二焦波及下焦，三焦同病，水火郁結，濕瘀膠著，形成癥瘕，初診從少陽太陰論治，表里同治，著重調節(jié)氣機，清化上中二焦的痰濕郁熱兼通絡化瘀消癥。后逢經期厥陰表癥突顯用當歸四逆湯加吳茱萸生姜湯，清化厥陰風濕瘀結，溫通厥陰里寒。之后患者受寒感冒，同氣相求，風濕郁閉上焦膜，用上焦宣痹湯加味。諸癥狀改善后，患者因為回老家照顧父親至其父癌癥過世，中途斷斷續(xù)續(xù)停藥近2個月，情緒波動很大，但是囊腫逐步縮小，方藥如法隨診治之，從焦膜論治宣通三焦，疏利水濕行氣化瘀，并進行心理疏導，最后囊腫消退，邪去正安，調經種子，用壽胎丸加柴胡黃芩補腎安胎兼清少陽郁熱，母安胎穩(wěn)，獲得佳效。

案例二：胡某，女，已婚。于2019年4月2日初診。主述：經行腹痛、有時陰道不規(guī)則出血半年余。

患者于2019年4月1日行右側卵巢巧克力囊腫介入術。平素月經周期規(guī)則，30天一行。LMP3月10日，PMP2月8日；月經量中，色深，有血塊，一般7天干凈；既往無痛經，近半年余痛經，行經時覺右側少腹疼痛明顯，墜脹痛難忍，有時需要服用止痛藥，上月下腹部疼痛時放射至胃脘部伴惡心；月經前1周乳房乳頭脹痛。平素右側少腹脹痛有時刺痛。2018年8月有1次右側少腹疼痛明顯，發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫。發(fā)現(xiàn)囊腫后有時陰道不規(guī)則出血。經常太陽穴處脹痛，起則頭暈目黑。胃脘有時疼痛，噯氣反酸，納食一般。自幼口味偏辣，經常冷飲。有時耳鳴，鳴聲低微。惡寒，手足冷，夏天怯空調。下巴痤瘡、心煩難入睡。尿尚利，有時尿頻尿急尿短偶尿痛，大便日一次有時偏爛，有時腸鳴。脈細偏澀略數(shù)，右脈偏濡；左寸偏浮弦不細；左關略浮浮取偏弦；尺偏沉；舌質暗紅、舌邊瘀紫暗、苔灰黃細密略厚膩。2019年4月2日超聲所見：右側卵巢內見一個囊性結構，大小42 mm×35 mm，邊界清楚，壁薄光滑，后壁回聲輕度增強。右卵巢另見一不均質稍高回聲區(qū)，大小32 mm×10 mm盆腹腔未見游離液暗區(qū)。超聲提示：右卵巢巧克力囊腫穿刺硬化治療術后改變。右側卵巢囊性結構?？紤]黃體囊腫可能性大。西醫(yī)診斷：子宮內膜異位癥；痛經；巧克力囊腫介入術后；異常陰道出血。中醫(yī)診斷：癥瘕；痛經；月經不調。處方：吳茱萸3 g，木瓜15 g，黃連9 g，黨參10 g，生姜10 g，茯苓15 g，皂角刺15 g，半夏10 g，厚樸8 g，赤芍15 g。日1劑，分2次，飯后溫服。

二診：19年5月9日，LMP4月9日，PMP3月10日，有血塊，行經時覺右側少腹疼痛明顯、腹脹，肛門墜脹痛，努責，大便偏稀爛，不順暢，腹痛一陣出血一陣，煩躁不安，怯寒，手足冷；月經前1周乳房脹痛。月經前下巴痤瘡。4月21～26日見少量褐色分泌物；易情緒急躁，急性子；休息不好時精神差，覺疲憊、整個頭頭痛、頭暈、心慌胸悶，起則頭暈目黑；睡眠時好時壞，有時覺難入睡、覺心浮氣躁、思慮多，有時噩夢，晨起有困重；尿尙利。脈略細數(shù)澀，左脈微微偏細；右關偏濡中取略弦；左寸關偏浮弦；尺略沉實；舌質暗紅、舌邊瘀暗、苔灰黃細密。處方：烏梅20 g，細辛3 g，干姜6 g，黑順片10 g先煎，桂枝8 g，黨參10 g，黃連6 g，黃柏5 g，花椒8 g，歸尾10 g，澤蘭10 g，益母草15 g，三七8 g，貓爪草20 g。日1劑，分2次飯后溫服。

服藥后患者痛經明顯減輕。后續(xù)患者間斷來治療，觀其脈癥，多從厥陰少陽論治，痛經緩解，諸癥改善。19年10月10日復查超聲所見：子宮體長徑55 mm，前后徑43 mm，橫徑54 mm，子宮內膜厚6 mm，左側卵巢30 mm×20 mm，右側卵巢31 mm×22 mm，子宮前位，形態(tài)基本正常，肌層回聲均勻，內膜清晰。雙側附件區(qū)未見明顯腫塊回聲。

按語：《素問·藏氣法時論》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹。”肝經環(huán)繞前陰抵少腹，少腹為肝經所主，沖脈所過，而沖脈又隸屬于肝，肝之疏泄正常與否直接影響少腹氣血的運行，卵巢巧克力囊腫病變位于少腹，肝經所循行之處，可見卵巢巧克力囊腫的形成與肝疏泄失常有密切關系［13］，該患者平日性情急躁易怒，少陽郁火，肝氣郁結，疏機不利，肝氣犯胃，痰飲水濕內蘊中焦，水火郁結，所以患者出現(xiàn)口苦易怒，熱擾厥陰心包可出現(xiàn)心煩意亂，熱迫小腸小便短頻數(shù)，由氣分至厥陰血分，首診以新加吳茱萸湯加味調節(jié)中焦的水飲郁火；患者飲食偏辣，又喜冷飲，素有飲食積熱及情志郁熱，身體又有伏寒，病邪從少陽陷厥陰，厥陰寒熱錯雜，氣血運行不利，陰陽相爭形成病理的風，肝風下迫，患者出現(xiàn)肛門墜脹痛，腹痛一陣出血一陣，煩躁不安，怯寒，手足冷等癥狀，用烏梅丸調和厥陰的陰陽寒熱錯雜，后期通過少陽轉樞通利三焦，由表出里，調和陰陽氣血收功。

6 討論

卵巢巧克力囊腫是臨床常見的婦科疾病，是子宮內膜異位癥的一種類型，超過半數(shù)累及雙側卵巢，好發(fā)于25～45歲育齡期女性，患者可出現(xiàn)痛經、盆腔包塊、性交痛、不孕等癥狀，是一種具有惡性行為的良性病變［14］。該病對患者生理、心理健康都造成嚴重影響，降低其生活質量。該病主要治療原則是減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發(fā)。中醫(yī)藥治療子宮內膜異位癥不僅可以縮小病灶范圍，減輕盆腔瘀血，緩解疼痛，尚可調節(jié)患者卵巢功能［15］。中醫(yī)治療本病以整體辨證觀念為核心，祛除導致內異癥的內外病因，有效地改善臨床癥狀和體征，標本兼治，預防復發(fā)，同時因為中醫(yī)藥的安全、有效、簡便廉，也便于對患者進行術后的長期管理和提供個性化的治療。

運用中醫(yī)的三焦焦膜理的理論論辨證治療卵巢巧克力囊腫有其獨特理論的見解和優(yōu)勢，并有臨床實踐的依據(jù)。通過本課題通過科研論證得出結論：經陰道超聲介入硬化術后聯(lián)合中醫(yī)焦膜理論治療卵巢巧克力囊腫能顯著提高患者的治愈率和受孕率，降低血清CA125的水平和復發(fā)率，其治療不會影響內分泌而導致低雌，表明患者激素水平沒有受到影響，補充了術后西醫(yī)治療的不足，改善患者生活質量，可以更好的保護患者卵巢功能，調節(jié)性腺軸，不影響患者正常月經周期，能夠滿足有迫切生育意愿婦女的需求，增加其生育能力及受孕率，患者的耐受程度高、醫(yī)從性好，便于進行臨床推廣。

但是因為目前臨床樣本量不多，中醫(yī)試驗組僅有40例，還需進一步積累經驗。臨床中發(fā)現(xiàn)有一些痛經不明顯的巧克力囊腫患者焦膜癥狀不突出，多可從腎虛血瘀或者沖任濕瘀來論治。姚梅齡教授對子宮內膜異位癥有獨特的見解和較豐富的實踐，從焦膜理論來治療該病給我們提供來一個新的思路和方法。我們今后可以進一步從機制方面來深入研究焦膜理論治療子宮內膜異位癥的機理。