張杰治療痛經(jīng)臨證經(jīng)驗

★ 黃妍妍 南淑玲（安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038）

張杰，男，1946年生，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，安徽省創(chuàng)新中醫(yī)研究院院長，從事臨床、醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研工作近50年。在內(nèi)科雜病治療方面頗有心得體會，亦長于運用經(jīng)方與時方治療婦科疾病，臨床經(jīng)驗豐厚。筆者有幸跟診張師抄方學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)謹將張老治療痛經(jīng)的體會總結(jié)一二，介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

本病屬于中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”“經(jīng)水未來腹先痛”“行經(jīng)后少腹疼痛”等范疇， 最早見于《金匱要略》記載，以土瓜根散治療痛經(jīng)。其病因主要有內(nèi)損、七情、六淫，病機不外乎虛實兩大類?！毒霸廊珪吩啤敖?jīng)行腹痛，證有虛實，實者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者，有因血虛，有因氣虛”［1］。

張老師認為本病在由寒凝、血瘀、氣滯、熱壅之外，痰瘀亦能致沖任氣血運行不暢而發(fā)痛，肝脾腎虧虛尤能致胞宮失于濡養(yǎng)而發(fā)痛，如《傅青主女科》云“然脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”［2］。治療用藥主張顧護脾陽，補后天以養(yǎng)先天為調(diào)經(jīng)之基礎(chǔ)，再隨證配伍。

2 治療特色

2.1 善用藥對 補脾益氣常用黨參、黃芪，健脾燥濕喜用蒼術(shù)、白術(shù)。黃芪壯脾胃兼扶陽，黨參健脾運而兼滋陰。二藥合用，補氣與調(diào)陰陽并舉；白術(shù)善補脾健胃，蒼術(shù)善行氣祛濕，兩藥并用，補而不滯，行而不傷，共達健脾燥濕之功。

補腎陽善用仙靈脾、巴戟天，滋肝腎之陰多用熟地黃、生地黃或熟地、當(dāng)歸等藥對。仙靈脾味辛，性溫，補腎壯陽，巴戟天味辛甘，性微溫，益元陽而不燔爍腎水，兩藥相伍，壯腎陽強筋骨兼能祛邪，同時又可規(guī)避久服火熱藥傷真陰之嫌。《本草綱目》云“熟地治女子傷中胞漏，經(jīng)候不調(diào)，胎產(chǎn)百病”［3］；二黃一善清，一專補，共奏滋陰生血之效；當(dāng)歸補陰血且能活血，伍熟地黃養(yǎng)血育陰，補中有動，而無滯補之弊。

活血時選用益母草、茺蔚子，或澤蘭、澤瀉，或蒲黃、五靈脂，或桃仁、紅花，或乳香、沒藥等。益母草專于行血，茺蔚子行中兼補和清肝明目，兩藥共同發(fā)揮行而有補之效。澤蘭入血分、澤瀉入氣分，兩藥合用為利水行血之妙藥。蒲黃、五靈脂為活血祛瘀止痛的經(jīng)典基礎(chǔ)方失效散的藥物組成，藥簡而力專。桃仁、紅花相互促進活血祛瘀之效，現(xiàn)代藥理研究總結(jié)出二藥組合可延緩腎間質(zhì)纖維化進展，防治慢性腎功能衰竭［4］。乳香善理氣，沒藥善理血，藥理研究證實二藥配伍具有協(xié)同增強活血祛瘀、消腫定痛功效［5］。

行氣時加用柴胡、枳殼或香附、郁金等，柴胡為疏肝解郁之要藥，枳殼理氣行滯，共增行氣之功?，F(xiàn)代藥理顯示柴胡具有保護神經(jīng)元解郁作用外，亦能通過調(diào)控信號通路發(fā)揮抗肝損傷作用［6］。枳殼具有免疫調(diào)節(jié)、抗血栓形成、抗腫瘤等多種作用［7］。香附行氣中之血，郁金利血中之氣，二藥共奏行氣解郁，活血止痛之效。

散寒用炮姜、艾葉或小茴香、肉桂，炮姜與艾葉協(xié)同發(fā)揮溫經(jīng)散寒止痛功用，為虛寒型痛經(jīng)的一常用基礎(chǔ)藥對?，F(xiàn)代藥理證明艾葉與炮姜均具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等多種藥理作用［8-9］。小茴香與肉桂均為常用調(diào)料，二藥藥性穩(wěn)定，能溫補脾腎、散寒止痛，亦具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛等藥理活性［10-11］。

另如熱壅時選用牡丹皮、梔子或蒲公英、白花蛇舌草等，牡丹皮與梔子相輔相成，瀉火而能存陰，涼血而能不凝，活血而能不妄。牡丹皮在抗炎鎮(zhèn)痛、保肝、增強免疫等方面具有一定的活性，梔子更是在抗血栓作用之余具備肝功能、胃功能保護，抗炎，抗疲勞等豐富的藥理作用［12-13］。蒲公英與白花蛇舌草共奏清熱解毒之效且寓有保肝，抗菌消炎防癌之意［14-15］。這些常見藥對也均是張老好用的藥對，形成了張老標(biāo)本兼顧治療痛經(jīng)的處方風(fēng)格。

2.2 順時服藥 痛經(jīng)的服藥時間亦是張老師再三強調(diào)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一般據(jù)疼痛程度分別于月經(jīng)來臨之前10天或一周始服，僅每晚服藥一次，經(jīng)期時再據(jù)疼痛程度早中晚分三服或早晚分服，連調(diào)3個周期。這種服藥方法，既可以起到立竿見影的近期止痛效果，又能調(diào)節(jié)肝脾腎臟腑功能達到遠期治療效果。

2.3 整體調(diào)理 張老師問診很詳細，關(guān)于情緒、運動、飲食、作息等喜惡情況均要了解，辨證用藥的同時，特別提醒患者調(diào)暢情志、適當(dāng)運動、飲食有節(jié)、不要熬夜等對藥物的促進作用，幫助患者建立積極樂觀的心態(tài)、科學(xué)健康的生活習(xí)慣，這種注重整體調(diào)理的舉措，也是用藥取得療效的有力法寶。

3 臨證分型

3.1 寒凝血瘀型 病案：朱某，女，13歲。2018年10月28日初診，月經(jīng)13歲來潮，每次月經(jīng)來時小腹冷痛，經(jīng)色暗紅有血塊，白帶多，舌見瘀點，苔薄白，脈沉緩。此沖任虛寒挾瘀，以溫經(jīng)暖宮，活血止痛為法。處方：當(dāng)歸15 g，赤白芍各20 g，炮姜15 g，炒元胡20 g，肉桂10 g，炒小茴香30 g，川芎15 g，香附15 g，烏藥15 g，炒蒲黃10 g包煎，五靈脂10 g，炙甘草10 g，炒蒼白術(shù)各20 g，白芷15 g，益母草15 g，蒲公英30 g。14劑，水煎服，月經(jīng)來潮前一周兩日一劑，每晚服一次，經(jīng)期日一劑，早中晚分服。2018年12月30號二診，藥后痛經(jīng)已愈，因蕁麻疹前來就診，前方加荊芥10 g，防風(fēng)10 g，刺蒺藜15 g，烏梅15 g，14劑以鞏固。

按語：《景岳全書》云：“若寒滯于經(jīng)，或因外寒所逆，或素日不慎寒涼，以致凝結(jié)不行，則留聚為痛……”［1］寒凝血滯，經(jīng)色暗紅有血塊，腹中冷痛；脈沉緩，白帶多，為沖任虛寒，帶脈失約之故；舌有瘀斑為瘀血的典型外在表現(xiàn)。方用王清任少腹逐瘀湯加減，活血祛瘀，溫經(jīng)止痛，兼化濕止帶。重用炒小茴香配伍肉桂、炮姜，溫經(jīng)散寒止痛；白芍、赤芍藥對協(xié)同發(fā)揮散瘀止痛之效，疼痛甚者白芍可增至30g，藥理研究表明白芍的主要有效成分白芍總苷在顯著的抗炎鎮(zhèn)痛作用之外且可改善造血功能和血液流變學(xué)異常，具備補血活血等多重功效［16］。當(dāng)歸、川芎、炒元胡、益母草、炒蒲黃、五靈脂，養(yǎng)血活血，通經(jīng)止痛；香附、烏藥，溫經(jīng)行氣，蒲公英消腫散結(jié)，共同增強通經(jīng)止痛之力；白芷、蒼術(shù)、白術(shù)，健脾祛濕，與溫助陽氣之肉桂、炮姜、炙甘草相伍，增強化濕止帶之效。《神農(nóng)本草經(jīng)》云白芷“可用于女人漏下赤白”，同時現(xiàn)代藥理研究表明其揮發(fā)油成分可通過調(diào)整體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用［17］。全方恰對病機，收效甚捷。張老師認為，臨床痛經(jīng)因寒者居多，或寒凝血滯，或虛寒瘀兼見。若以沖任虛寒致瘀為因，虛寒為本，則宜在少腹逐瘀湯基礎(chǔ)之上合《金匱要略》溫經(jīng)湯化裁增強溫補之力，以虛寒瘀標(biāo)本兼治，調(diào)經(jīng)止痛。

3.2 肝經(jīng)郁熱型 病案：馬某，女，26歲。2018年6月17日初診，胚胎自然流產(chǎn)后乏力神疲，胸悶氣短，眠差，經(jīng)前和經(jīng)期小腹脹痛不適，有血塊，伴心煩易怒，月經(jīng)先期量或多或少，苔薄白，脈弦，此肝經(jīng)郁熱，沖任失調(diào)，血分瘀滯。以疏肝解郁，行氣活血，健脾和營，兼清郁熱為法。擬方：當(dāng)歸15 g，赤白芍各15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒蒼白術(shù)各15 g，薄荷10 g，牡丹皮15 g，炒梔子15 g，香附15 g，益母草15 g，桃紅各10 g，郁金10 g，炒元胡20 g。14劑，水煎服，月經(jīng)來潮前一周兩日一劑，每晚服一次，經(jīng)期日一劑，早中晚分服。2018年7月15號二診，前方效著，痛經(jīng)諸癥皆輕，原方加黨參15 g，炮姜15 g，炒酸棗仁20 g，五味子10 g。14劑予以鞏固。

按語：《傅青主女科》云“夫肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚。經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生”［2］。該患者或因流產(chǎn)、生活、工作等壓力致情志不遂，氣滯血瘀，故小腹作脹疼痛，有血塊且心煩易怒；肝氣郁久則化熱，迫沖任血下行，月經(jīng)提前而至；瘀阻沖任胞脈，血行滯澀則經(jīng)量少，瘀血不出，新血不得歸經(jīng)，離經(jīng)之血無法循經(jīng)而行則經(jīng)量多，故經(jīng)量時多時少；肝經(jīng)熱盛， 火旺擾神則不寐；乏力神疲為肝郁犯脾，脾失運化，氣血生化不足的表現(xiàn)；胸悶，苔薄白，脈弦為肝氣郁結(jié)的舌脈征。方用丹梔逍遙散加行氣活血化瘀止痛之味?！杜浦敢酚涊d逍遙散“治肝脾血虛臨經(jīng)腹痛……氣滯加木香、香附，血熱加山梔、丹皮”［18］。柴胡、郁金、香附、當(dāng)歸、白芍，養(yǎng)血柔肝，疏肝解郁，補肝體而助肝用；白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)，健脾益氣；薄荷、牡丹皮、梔子合郁金透肝經(jīng)郁熱、清內(nèi)熱；炒元胡、益母草合香附、郁金、丹皮、赤芍、桃仁、紅花，行氣活血、通經(jīng)止痛，被稱為“經(jīng)產(chǎn)良藥”的益母草現(xiàn)代藥理研究顯示其能對抗子宮平滑肌痙攣有效緩解痛經(jīng)［19］，現(xiàn)代藥理研究從元胡中分離并經(jīng)過結(jié)構(gòu)鑒定的起鎮(zhèn)痛作用的生物堿已達40多種［20］。張老師教導(dǎo)我們：女子以肝為先天。肝為剛臟，宜亢宜逆。病在肝膽當(dāng)思脾胃，調(diào)和肝脾，平衡中焦，百病可治。調(diào)肝每以四逆散、逍遙散為基礎(chǔ)方，健脾首推四君子湯。執(zhí)簡馭繁，圓機活法。

3.3 痰瘀阻滯型 病案：余某，女，16歲。2018年9月23日初診，輕度痛經(jīng)，月經(jīng)2～3月一行，量一般，有血塊，體豐，痤瘡，舌有瘀點，苔厚膩，脈滑澀，此痰瘀阻滯，經(jīng)水失調(diào)。以行氣化痰，活血調(diào)經(jīng)為法。擬方：炒蒼術(shù)15 g，香附15 g，姜半夏15 g，澤瀉蘭各15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，益母草20 g，茺蔚子10 g，生地20 g，赤芍15 g，劉寄奴10 g，山慈菇10 g，土茯苓30 g，桃紅各10 g。14劑，水煎服，月經(jīng)來潮前一周兩日一劑，每晚服一次，經(jīng)期日一劑，早中晚分服。2018年10月21號二診，藥中病機，痛經(jīng)已止，痤瘡已輕，（婦科B超及激素檢查正常），前方加制黃精10 g，防己10 g。予14劑以鞏固。

按語：《金匱要略》提出“血不利則為水”，邪水、痰濕一旦產(chǎn)生，又會加重血行不利，血瘀更為嚴(yán)重。痰濕和瘀血可互為因果，痰瘀凝于肌腠，皮脂腺分泌不暢而發(fā)痤瘡；交結(jié)于胞宮，不通則痛，且月經(jīng)有血塊，經(jīng)血不能滿溢故月經(jīng)2～3月一行，經(jīng)量一般；舌有瘀點，苔厚膩，脈滑澀為痰瘀阻滯的舌脈征。投以益母勝金丹加減治之。當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍，養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；劉寄奴、桃仁、紅花，通暢血脈、消散瘀滯；澤瀉、土茯苓、防己、姜半夏，利濕化痰，其中土茯苓量達30 g，促痰瘀的順暢排出；土茯苓醋酸乙酯提取物對血栓的形成有抑制作用，同時具有鎮(zhèn)痛、利尿作用［21］。炒蒼術(shù)、黃精，健脾助運；澤蘭、益母草、茺蔚子、山慈菇，活血利水，以增散瘀化痰之功；香附理氣調(diào)經(jīng)止痛，正如《血證論》云“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”［22］。張老師每以此藥，起到四兩撥千斤之效。

3.4 肝脾兩虛、瘀毒內(nèi)聚型 病案：王某，女，45歲。2018年12月12日初診，經(jīng)期腹中拘急、綿綿作痛，伴頭痛，2018.10.3日B超：宮頸納囊，左側(cè)卵巢囊性包塊（22 mm×15 mm），盆腔積液。伴白帶量多，色黃，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弦，此肝脾兩虛，瘀毒內(nèi)聚，濕熱下注。宜養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕，活血消癥為法。擬方：當(dāng)歸15 g，炒白芍30 g，川芎15 g，茯苓20 g，炒蒼白術(shù)各15 g，澤瀉15 g，香附15 g，益母草15 g，炮姜15 g，桂枝15 g，柴胡10 g，紅藤30 g，敗醬草30 g，莪術(shù)10 g，丹皮15 g。14劑，水煎服，日一劑，分早晚服。2018年12月16日復(fù)診前癥皆輕，白帶亦少，前方加白芷15 g，車前子30 g包煎，28劑以鞏固，2019年2月17日復(fù)診痛經(jīng)已愈，B超復(fù)查：卵巢囊腫已消失。

按語：譽有“方書之祖”的《金匱要略》稱當(dāng)歸芍藥散為婦人腹中諸疾痛當(dāng)用之方。該患者屬肝虛氣郁、脾虛血少、肝脾不和、濕郁微化熱、瘀毒內(nèi)聚之證，頭痛為陰血虧虛不能上榮所致。故應(yīng)以當(dāng)歸芍藥散為主方，調(diào)和肝脾，補虛滲濕，使血脈通痛自消。重用白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰止痛，予當(dāng)歸、川芎補血活血止痛，佐茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾利濕又兼泄熱，加蒼術(shù)增健脾燥濕之效，《素問·靈蘭秘典論》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”［23］，桂枝助陽化氣利水，香附、柴胡、益母草、炮姜共增行氣活血溫中止痛之功，因該病人有納囊與包塊，故重用紅藤、敗醬草佐莪術(shù)、丹皮以活血消癥，且丹皮亦可清血分之熱。

3.5 脾腎兩虛型 病案：吳某，女，36歲。2018年3月18日初診，月經(jīng)量少，時月經(jīng)將凈時經(jīng)后1～2 d小腹始隱痛，經(jīng)色黯淡，質(zhì)稀薄，伴體豐，失眠，白帶量多，色黃，腰酸，脈沉弱，此脾腎兩虛，濕熱下注。以健脾益腎，清熱利濕為法。擬方：黨參15 g，炒蒼白術(shù)各30 g，澤瀉20 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，生地15 g，赤芍15 g，仙靈脾20 g，巴戟天15 g，益母草15 g，桑葉10 g，車前子包30 g，土茯苓30 g，防己10 g，生黃芪30 g。15袋顆粒劑，沖飲，日一劑，早晚分服。2018年4月1號二診，痛經(jīng)以愈，因嗜睡，大便時泄，腹中冷來就診。

按語：《丹溪心法》云“經(jīng)候過而作痛，血氣俱虛也，宜本方（四物湯）對四君子湯服之”［24］。《傅青主女科》云“婦人有少腹痛于行經(jīng)之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之干涸乎……”［2］該患者本就脾腎兩虛，經(jīng)水下行之后，精虧血更少，故在經(jīng)后期小腹始作疼；脾腎兩虛，痰濕水飲潴留體內(nèi)而體豐；固攝失職，聚濕下注，濕郁化熱則黃帶多。陽虛重時生內(nèi)寒，格陽， 致陽不入陰發(fā)為失眠。方用氣血雙補之八珍湯加補腎活血，利濕清熱之品，如：仙靈脾、巴戟天，補腎陽益精血、強筋骨止痛，養(yǎng)先天之精氣；生地、川芎、當(dāng)歸、赤芍、益母草，清熱涼血、活血利水調(diào)經(jīng)；澤瀉、車前子、土茯苓、防己、桑葉共奏利濕泄熱之功。全方重用黃芪、炒蒼白術(shù)補氣利水，車前子、土茯苓佐澤瀉利濕泄熱。張老師認為痛經(jīng)的根本內(nèi)因多為陽氣不足，脾腎陽虛易生內(nèi)寒和感外寒而引發(fā)痛經(jīng)，對痛經(jīng)有數(shù)年的患者應(yīng)注意補陽氣扶正氣。

4 結(jié)語

痛經(jīng)指婦女在行經(jīng)期間或經(jīng)期前后出現(xiàn)以周期性小腹疼痛， 或痛引腰骶，多伴有全身不適，如惡心嘔吐、腹瀉、疲倦乏力、頭痛等，以致影響工作、生活和患者的身心健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為， 原發(fā)性痛經(jīng)多為子宮發(fā)育不良、子宮頸口或子宮頸狹窄、子宮過度屈曲等子宮因素致經(jīng)血的流出受阻或子宮內(nèi)膜前列腺素和垂體后葉分泌血管加壓素含量增高等內(nèi)分泌因素刺激子宮異常收縮所致的經(jīng)期疼痛。繼發(fā)性痛經(jīng)主要發(fā)病原因包括盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、宮內(nèi)異物、宮腔粘連等生殖器官的器質(zhì)性病變。目前對于痛經(jīng)的治療藥物主要是口服避孕藥、非甾體抗炎藥和選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，雖然可以暫時緩解疼痛，但無法治愈，且有肝腎、心臟、消化道損害等嚴(yán)重的不良反應(yīng)［25-26］。而中醫(yī)治療痛經(jīng)經(jīng)驗豐富，療效安全可靠。

張杰老師認為痛經(jīng)的病機總屬沖任氣血運行不暢，經(jīng)血流通受阻，以致“不通則痛”，或胞宮失于濡養(yǎng)而“不榮則痛”［27］。經(jīng)前痛多實多瘀，經(jīng)后痛多虛多寒。臨床以寒、瘀、虛者居多，治療方面提出顧護脾土、肝脾建中、以通為順、順時服藥、整體調(diào)護等特色治法，用藥以經(jīng)典方劑為基礎(chǔ)辨證取效。這些均為臨床論治痛經(jīng)提供了有力指導(dǎo)。